Экзамен акушерство. АКУШ ЭКЗ. 1. Вторичная слабость родовой деятельности. Причины развития, тактика врача. Слабость родовой деятельности
 Скачать 7.71 Mb.
|
|
62. Гипоксия плода. Причины, диагностика, тактика врача. Гипоксия плода – комплекс патологических изменений в организме плода, формирующийся под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей и органов плода или неадекватной утилизации кислорода. Классификация: По длительности течения: острая гипоксия плода (чаще в родах, реже во время беременности. Если во время беременности, то следующие причины – ПОНРП, разрыв матки во время беременности (механизм – наличие несостоятельного рубца на матке)) хроническая гипоксия (осложняет течение беременности) подострая гипоксия плода (за 1-2 дня до родов) 4 патогенетических типа: Гипоксическая гипоксия (при понижении насыщения кислородом спиральных артерий) Причины острой гипоксии: ПОНРП, разрыв матки, гипертонус матки, острая гипоксия у матери Причины хронической гипоксии – хроническая плацентарная недостаточность Застойная (циркуляторная гипоксия при нарушении доставки кислорода к тканям на фоне нормального насыщения артериальной крови кислородом) Причины острой застойной гипоксии: чрезмерное сжатие головки плода в родах; прижатие/натяжение пуповины Причины хронической застойной гипоксии: пороки развития плода (ССС, печени, почек); обвитие пуповины вокруг частей туловища плода Гемическая, анемическая гипоксия – нарушение связывания кислорода гемоглобином/ снижение количества гемоглобина в артериальной крови Причины острой: острая кровопотеря у плода Причины хронической: гемолитическая болезнь плода Тканевая – конечный этап предыдущих вариантов, вследствие нарушения клеточного и тканевого гомеостаза Начальное проявление острой гипоксии: (проявление острой гипоксии (изменение ЧСС, скорость кровотока)) Тахикардия, начальное проявление хронической гипоксии плода: Увеличение двигательной активности плода Поздние проявления Острой: брадикардия Хронической: уменьшение двигательной активности плода В первую очередь страдает плацента, так как у плода есть механизмы адаптации! Механизмы адаптации плода Физиологические Анатомические особенности 3 артериовенозных шунта - венозный проток – круглая связка печени - артериальный проток (боталлов) - овальное окно Следовательно, все органы плода получают смешанную кровь, наиболее оксигенированную (80%) печень, менее оксигенированная (60-70%) поступает в сердце, головной мозг, остальные органы – обедненная кислородом кровь (менее 50 %) Наличие большого минутного обьема сердца: 198 мл/1кг массы тела Повышенная скорость кровотока 120-160 ударов в минуту Наличие фетального гемоглобина, котоорый имеет большое сродство к кислороду Достаточное количество пластических продуктов обмена (гликоген в печени) Высокая активность анаэробныъх процессов Незрелость органов и систем (менее зрелый плод более устойчив к гипоксии) Наличие альтернативного пути поступления кислорода Диагностика состояния плода и фето-плацентарного комплекса Тщательно собранный анамнез (все факторы риска) Наружное акушерское исследование (в динамике-оцениваем прирост) Измерение высоты стояния дна матки Окружность живота Прибавка веса за беременность Двигательная активность плода в динамике – спросить у беременной Аускультация сердечных тонов Определение: ЧСС (норма при обычной аускультации – 120-160 уд/мин, более 160 – тахикардия, до 180 – умеренная тахикардия, более 180 – выраженная тахикардия, до 100 – умеренная брадикардия, менее 100 – выраженная брадикардия) Ясность тонов (в динамике! На проведение звука влияет локализация плаценты (лучше, если плацента по задней стенке), толщина ПЖК, околоплодные воды) Ритмичность тонов В родах – признак – появление мекония в околоплодных водах при головном предлежании Инструментальные методы УЗИ (УЗ фетометрия (измерение размеров плода), УЗ плацентография, УЗ оценка ОПВ (количество, качество) 1 – Расширенная фетометрия БПР – бипариетальный размер головки ОГ – окружность головки, ЛЗР – лобно-затылочный размер, ОЖ – окружность живота Длины всех трубчатых костей Определение предполагаемого веса При симметричной форме – все отстает на одинаковый срок При асимметричной – все в норме кроме размеров живота 2 – Плацентография Локализация плаценты – не признак, а неблагоприятный фактор (по передней стенке, низкая плацентация, предлежание плаценты, в области рубца, миоматозного узла) Неблагоприятный признак – несоответствие срокам степени зрелости плаценты (преждевременное созревание плаценты, но это не дает права поставить диагноз ХПН) Измененное положение плаценты (в обе стороны) Выявление патологических включений, появление кист, расширение межворсинчатого пространства Уменьшение околоплодных вод (маловодие) Ультразвуковая допплерография Для оценки состояния кровотока: В маточно–плацентарном бассейне (обе маточные артерии) В плодово–плацентарном бассейне (артерия пуповины, аорта плода) Кровоток в средней мозговой артерии плода (для оценки степени выраженности централизации мозгового кровообращения) Классификация нарушений кровотока по данным исследования: IA стадия – изолированное нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранении плодово-плацентарного IB стадия - изолированное нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохранении маточно-плацентарного II стадия – сочетание поражения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, но без критического нарушения плодово-плацентарного III стадия – наличие критических нарушений плодово-плацентарного кровотока, которое выражается в нулевом диастолическом кровотоке или реверсии диастолическим кровотоком (прогноз однозначно неблагоприятный – гибель в течении 48-72 часа) Неблагоприятный признак – дикротическая выемка на спектрограмме маточных артерий (извращенная реакция маточных артерий выражается в выявлении максимальной резистентности сосуда в начале фазы диастолы) Пупочная артерия – пилообразная выемка – важна низкая резистентность Кардиотокография – метод одновременной регистрации ЧСС плода, двигательной активности плода, сократительной активности матки Основан на 2х рефлексах 1 – миокардиальный – в ответ на спонтанное шевеление происходит увеличение сердечного ритма плода 2 – формирование у плода жизненного цикла «активность – покой – сон», где активность – 50-60 минут, сон – 20-30 минут Оба рефлекса полностью формируются к сроку 32-34 недели КТГ не раньше 32 недель! Проводить не менее часа! Определяем: Базальный ритм (средняя ЧСС, сохраненная на 10 мин и более) Норма КТГ 110-160 уд/мин (в отличии от аускультации где 120) Вариабельность базального ритма Частота и амплитуда мгновенных осцилляций Самый неблагоприятный – «немой» тип Акцелерации Приходящий эпизод учащения сердечного ритма на 15 ударов и более от базального ритма, продолжительностью 15 сек и более, но не более 10 минут Если более 10 минут – это базальный ритм Появление акцелераций – хороший проностический признак Децелерации На 15 ударов и более от базального ритма (урежение сердечного ритма), 15 сек т более, но не более 10 минут, иначе – брадикардия 3 типа децелераций: ранние децелерации (зеркало маточного сокращения) – они появляются с началом схватки или потуги, восстановление базального ритма происходит с окончанием схватки (потуги) (мб и нормальная ситуация) поздние децелерации Появляются на высоте схватки /потуги или с некоторым опозданием, продолжительность больше продолжительности схватки Их наличие → острая гипоксия плода (еще бради/тахикаридия) Вариабельные децелерации - не связаны со схватками/потугами. Имеют W-образную форму и связаны с патологией пуповины (чаще всего обвитием или натяжением) HCT - тест Нестрессовый тест В основе миокард рефлекс Преимущества компьютерного анализа КТГ: - ранние сроки проведения (с 26 нед) - обьективная оценка сердечной деятельности плода - продолжительность – не более 10-15 минут Биофизический профиль плода 6 основных параметров По данным НСТ – теста по КТГ Двигательная активность плода Тонус плода Объем ОПВ Степень зрелость плаценты В бальной системе – суммарная оценка 8-12 – нормальное состояние плода 6-7 – подозрительность 5 и менее – гипоксия плода ! Первые 4 маркера – острое страдание плода 2 последних – хроническое Гормональная диагностика Концентрация гормонов в сыворотке ХГ, ПЛ (плацентарный лактоген), прогестерон, эстриол, кортизол, трофобластический В1-гликопротеин (ТБГ), плаценто-специфический ɑ1-микроглобулин (ПАМГ), ɑ-фетопротеин (АФП) PH-метрия крови плода В родах – микродозы крови плода изпредлежащей части при раскрытии шейки матки более 3-4 см Во время беременности – pH – 7,35-7,45 В процессе родов – явление физиологического ацидоза, норма 7,25 Менее 7,25 – преацидоз Менее 7,2 – ацидоз – вследствие - гипоксия До 7,15 – умеренный ацидоз Менее 7,15 – выраженный ацидоз Предел жизнеспособности – 6,7 Определение степени тяжести ХПН (Стрижаков, 2009) Компенсированная степень ЗВРП – 1 ст НМППК – 1А/1В стадия КТГ – отсутствие признаков хронической гипоксии плода Субкомпенсированная ЗВРП 1-2 НМППК – 1 ст с дикротической выемкой или 2 ст КТГ – выраженные признаки хронической гипоксии плода и/или острой гипоксии плода Гипоксия плода. Лечение и профилактика. Акушерская тактика. Принципы лечения Расширение маточно-плацентарных сосудов Расслабление мускулатуры матки Нормализация реокоагуляционных свойств крови Активация метаболизма плаценты и миометрия Лечение 1. Ингаляции кислорода: вдыхание беременной 40-60 % кислородно-воздушной смеси в количестве 4-5 л/мин в течении 30-60 мин 1-2 раза в день 2. Кислородный коктейль: 150-200 мл в течение 5-10 мин и более за 1,5 часа до еды или через 2 часа после еды. 3. Эстрогены - влияют на обменные процессы в эндометрии, увеличивают проницаемость плаценты, увеличивают переход глюкозы и питательных веществ к плоду. 4. Токолитики (b-адреномиметики) для нормализации маточно-плацентарного кровотока и активации метаболизма: гинипрал, бриканил в/в на растворе глюкозы по 0,5 мг длительно 5. Дезагреганты для улучшения реокоагуляционных свойств крови: трентал, низкомолекулярные декстраны и антикоагулянты: гепарин по 20000 ЕД/сут п/кожно или в/в 6. Препараты, влияющие на метаболизм: АТФ, кокарбоксилаза, фолиевая кислота, метионин, витамин С 7. Мембраностабилизаторы (обязательно при лечении хронической гипоксии): эссенциале-форте или липостабил по 2 капсулы 3 раза в день или в/в по 5 мл и антиоксиданты : витамин Е по 600 мг/сут, аскорбиновая кислота по 600 мг/сут, глутаминовая кислота по 0,3 г/сут 8. Для ускорения созревания сурфактанта дексаметазон 4 раза в день в течение 2-3 суток, разовая доза 2 мг, суточная- 8 мг, курсовая 16-24 мг. Акушерская тактика При острой гипоксии: Немедленное родоразрешение В 1 периоде родов – КС Во 2 периоде родов – акушерские щипцы/ ваккум экстракция/ извлечение плода за тазовый конец при тазовом предлежании/ рассечение промежности При хронической гипоксии – как при ХПН (см вопрос 120) При безуспешной терапии – в интересах плода – КС Профилактика Раннее выявление и взятие на особый диспансерный учет Режим Bed-Rest Рациональное сбалансированное питание Профилактика обострений соматической патологии Профилактика основных осложнений беременности, приводящих к ХПН, таких как - преэклампсия - анемия - Угроза прерывания беременности *При назначении микронутриентов важна доза (количественный состав, не качественный!) Поливитаминные комплексы – профилактика полипрагмазии (использование 5 и более препаратов) 63. Кесарево сечение в современном акушерстве. Показания, виды и методы операции. Кесарево сечение – абдоминальная родоразрешающая операция. Негативные последствия от КС на материнский организм: Риск интраоперационных осложнений (анестезия, кровотечение, ранение смежных органов) Послеоперационные осложнения (кровотечение, тромбоэмболические осложнения, септические послеоперационные (послеродовые) заболевания) Отдаленные осложнения (болевой синдром, нарушение менструальной функции, бесплодие, рубец на матке как фактор риска осложнения течения следующих беременностей: разрыв матки, врастание плаценты в кожу рубца с прорастанием в соседние органы) Негативные последствия КС на новорожденных: Респираторные осложнения При плановом КС – 1,8-30% При экстренном КС - 1,2-11,2% При самостоятельных родах – 0,5-3,7% Показания к КС: 1. Абсолютные - заболевания и состояния, представляющие смертельную опасность для женщины: ПОНРП полное предлежание плаценты кровотечение при неполном предлежании угрожающий разрыв матки эклампсия тяжелая ПЭ на фоне отсутствия готовности родовых путей к родам 2. Относительные - заболевания и состояния, при которых роды через естественные родовые пути возможны, но имеется высокий риск перинатальной смертности. Показания к КС в современном акушерстве: Предлежание плаценты ПОНРП 2 рубца и более после КС 1 рубец после КС с другими относительными показаниями Рубец после миомэктомии со вскрытием брюшной полости Поперечное/косое положение плода Тазовое предлежание в сочетании с массой тела плода 3600 г и другими относительными показаниями Тазовое предлежание первого плода при двойне Неправильное положение одного из плодов при двойне Тройня и большее количество плодов Сиамские близнецы Беременность 41 неделя и более + отсутствие эффекта подготовки к родам Клинически узкий таз Упорная слабость родовой деятельности, не поддающаяся медицинской коррекции Другие нарушения родовой деятельности, не поддающиеся медицинской коррекции Угрожающий начавшийся разрыв матки Тяжелая преэклампсия HELLP –синдром Эклампсия на фоне не подготовленных родовых путей Тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации Острая гипоксия плода Декомпенсированная хроническая плацентарная недостаточность и др. + В Европе - неуклонное желание женщины Противопоказания к операции КС (условные): Неблагоприятное состояние плода (гибель, пороки развития, глубокая недоношенность, незрелость) Инфекция у матери (хориоамнионит) Условия к производству операции КС: Живой и жизнеспособный плод Безводный промежуток более 12 часов Информированное согласие женщины Опорожненный мочевой пузырь (постоянный катетер!) Врач, владеющий техникой + анестезиолог Анестезия: Регионарная (спинно-мозговая) Эндотрахеальный наркоз (острая гипоксия плода) Местная инфильтрационная анестезия (как история КС, сейчас не применяется) |