Экзамен акушерство. АКУШ ЭКЗ. 1. Вторичная слабость родовой деятельности. Причины развития, тактика врача. Слабость родовой деятельности
 Скачать 7.71 Mb.
|
|
Течение беременности при тазовых предлежаниях плода В первой половине беременности часто наблюдаются угроза прерывания (45,9%), токсикоз (27,5%), истмико-цервикальная недостаточность (9%). Во второй половине беременности чаще, чем при головном предлежании отмечаются угроза преждевременных родов (39,3%), задержка роста плода (5,3%), маловодие (5,3%). Беременные с тазовым предлежанием до 28-30 нед нуждаются только в выжидательном наблюдении, поскольку у большинства (у 70% повторнородящих и у 30% первородящих) происходит спонтанный поворот плода на головку. С 28 нед беременности рекомендуют упражнения, направленные на изменение тазового предлежания в головное – гимнастика по Диканю. Беременная, лежащая на кушетке, попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин. Поворот осуществляется через коленно-локтевую позу (в которой необходимо задержаться). Процедуру повторяют 3-4 раза 3 раза в день. Поворот плода на головку может произойти в течение 1-й недели. Противопоказаний к такой гимнастике нет. При использовании гимнастических упражнений повышается тонус мышц передней брюшной стенки и матки в результате раздражения барорецепторов матки. Одновременно происходит раздражение вестибулярного аппарата плода. Метод родоразрешения при тазовом предлежании должен быть определен до родов. С учетом этого целесообразна госпитализация беременных с тазовым предлежанием в стационар при сроке 39 нед. Стационар должен быть обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным оборудованием, иметь круглосуточную анестезиологическую и реанимационную службы. При тазовом предлежании родоразрешение возможно как с применением кесарева сечения, так и через естественные родовые пути. Выбор метода родоразрешения при тазовом предлежании плода определяется возрастом, паритетом, соматическим и акушерским анамнезом, сроком беременности, готовностью женского организма к родам, размерами таза, целостью плодного пузыря, разновидностью тазового предлежания плода, положением его головки, состоянием и массой плода. Из-за осложнений при родоразрешении через естественные родовые пути у беременных с тазовым предлежанием большинство акушеров расширяют показания к кесареву сечению. Частота кесарева сечения в различных клиниках варьирует от 50 до 90-100%. Но! Тазовые предлежания являются резервом для операции кесарево сечение: возможно снизить частоту КС! Показаниями к кесареву сечению во время беременности с тазовым предлежанием у первородящих являются: возраст старше 30 лет; экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг; выраженное нарушение жирового обмена; пороки развития внутренних половых органов; беременность после ЭКО, особенно неоднократного; сужение размеров таза; рубец на матке после кесарева сечения и консервативной миомэктомии; предполагаемая масса плода менее 2000 г или более 3600-3800 г; задержка роста плода III степени; перенашивание беременности; признаки гипоксии плода по данным кардиотокографии; нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод при допплерометрии; гемолитическая болезнь плода; разгибание головки III степени по данным УЗИ; тазовое предлежание первого плода при многоплодной беременности; дополнительные показания к срочному прерыванию беременности; настойчивое требование пациентки. Показаниями к кесареву сечению во время беременности с тазовым предлежанием у повторнородящих являются: неблагоприятный перинатальный исход предыдущих родов; предполагаемая масса плода 3600 г и более; гипоксия, задержка роста плода III степени, их сочетание; беременность после ЭКО и дополнительные осложнения; неподготовленность родовых путей при переношенной беременности; рубец на матке; сужение таза; разгибание головки III степени; тяжелая форма гемолитической болезни плода; экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ Первый момент–уменьшение размера ягодиц и опускание тазового конца. При этом lineaintratrochanterica плода (9-9,54 см, окружность 27-28 см) устанавоивается в левом косом размере. Плод находится в одном из косых размеров. 2 момент – внутренний поворот ягодиц. Начинается при переходе из широкой части малого таза в узкую. При выходе поперечный размер ягодиц в прямом размере. Точка фиксации – передняя подвздошная кость плода и нижний край лонного сочленения. Проводная точка передняя ягодица. 3 момент – боковое сгибание поясничной части. 4 момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловща. Происходит в узкой части малого таза и завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. 2 точка фиксации – верхняя треть плечевой кости и нижний край лона. 5 момент – сгибание шейно-грудной части позвоночника в точки фикс. 6 – внутренний поворот головки при переходе из широкой в узкую. Стреловидный шов в прямом размере. Точка фиксации – подзатылочная ямка и край лонного сочленения. 7 момент – сгибание головки. Рождение плода. Отклонения от нормального механизма родов. При продвижении по родовым путям плод может повернуться спинкой кзади с образованием заднего вида. При согнутой головке в момент ее рождения область переносицы упирается в симфиз, и над промежностью выкатывается затылок. Продвижение головки при заднем виде замедляется. При заднем виде может произойти тяжелое осложнение - чрезмерное разгибание (запрокидывание) головки. При этом подбородок задерживается над симфизом. Без оказания пособия рождение головки невозможно. Запрокидывание ручек. При продвижении плода ручки могут терять типичное расположение, отходить от грудки и задерживаться в матке. Ручки могут располагаться впереди личика, по бокам головки, запрокинуться за затылок (I, II и III степени запрокидывания). Запрокидывание ручек чаще всего возникает при неправильном оказании пособия и преждевременных попытках извлечения плода. При нарушении механизма родов без акушерской помощи рождение плода невозможно. Плод нередко при этом может погибать от асфиксии. Осложнения родов Наиболее частым осложнением при родах в чисто ягодичном, ягодично-ножном и особенно в ножном предлежании является несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод. Это осложнение обусловлено отсутствием плотного пояса соприкосновения между предлежащей частью и родовым каналом, вследствие чего нет деления вод на передние и задние. При каждой схватке околоплодные воды перемещаются в нижний отдел матки, оказывая большое давление на околоплодные оболочки, способствуя их разрыву. При длительном безводном промежутке возможно инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода. Выпадение петель пуповины и мелких частей плода может происходить в момент излития околоплодных вод. При не плотном поясе соприкосновения между тканями плода и матери выпадение петель пуповины - не столь грозная патология, как при головном предлежании. При наличии более плотного пояса соприкосновения, когда тазовый конец вставляется в таз, не исключено сдавливание выпавшей пуповины, приводящее к гипоксии и гибели плода. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности развивается при тазовом предлежании в 2-3 раза чаще, чем при головном, и обусловлена как функциональной неполноценностью матки, так и отсутствием давления на нижний сегмент матки плотной части. Слабость родовой деятельности, как правило, сочетается с несвоевременным излитием околоплодных вод. Раскрытие шейки матки происходит медленно. Тазовый конец долго остается над входом в таз. В период изгнания имеются особенности, в результате которых роды в тазовом предлежании относятся к патологическим. Одна из них заключается в том, что наиболее крупная и плотная часть плода - головка - рождается последней. Первым по родовому каналу продвигается менее объемный тазовый конец, который не может расширить родовые пути до такой степени, которая необходима для благополучного прохождения плечевого пояса и головки. При вступлении в таз плечевого пояса могут возникнуть затруднения для продвижения головки. Одним из осложнений является вколачивание ягодиц в таз при ягодичном предлежании. Это зачастую становится следствием клинического несоответствия плода и таза матери. Ведение родов через естественные родовые пути. При ведении родов через естественные родовые пути в первом периоде родов необходимы: уточнение характера предлежания, профилактика раннего излития околоплодных вод и выпадения петель пуповины, мониторный контроль за состоянием плода и развитием родовой деятельности, обезболивание схваток. Для профилактики раннего вскрытия плодного пузыря, выпадения петель пуповины роженице рекомендуют соблюдать постельный режим. Лучше лежать на том боку, куда обращена спинка плода. Это способствует усилению родовой деятельности, правильному вставлению предлежащей части. После излития околоплодных вод обязательно влагалищное исследование для уточнения диагноза и исключения выпадения пуповины. При выпадении петли пуповины и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути производят кесарево сечение. С началом родовой деятельности при целом плодном пузыре роды следует вести выжидательно. При отсутствии возможности проведения УЗИ необходимо наружными ручными приемами и при влагалищном исследовании уточнить характер предлежащей части. Во время влагалищного исследования при чисто ягодичном предлежании пальпируется часть плода мягковатой консистенции, определяется крестец, копчик, седалищные бугры, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода, паховый сгиб. По расположению крестца распознают позицию и вид плода: при переднем виде первой позиции он обращен влево и кпереди, при заднем виде второй позиции - вправо и кзади. При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывается стопа. При ножном предлежании определяются стопы плода и ягодицы выше них. Пальпацию половых органов и заднепроходного отверстия следует проводить очень осторожно, чтобы не нанести травму. При отсутствии УЗИ возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики ягодичного и лицевого предлежания, ручки и ножки плода. При лицевом предлежании рот и молярные возвышения имеют прямоугольную форму, а седалищные бугры и анус располагаются на одной линии. При ножных предлежаниях пяточный бугор, короткие и ровные пальцы, отсутствие отведения большого пальца позволяют отличить ножку от ручки плода. Колено отличается от локтя подвижным надколенником. Возможность определения предлежащей части повышается после излития околоплодных вод. В процессе наблюдения за сердечной деятельностью плода необходимо учитывать ее особенности, связанные со сдавлением животика ножками и раздражением n. splanchnicus, что приводит к тахикардии, особенно в конце первого и второго периодов родов. При кардиомониторном наблюдении, помимо высокой базальной частоты сердечных сокращений (БЧСС), нередко появляются акцелерации в ответ на схватку и ранние децелерации во время потуг. К начальным признакам гипоксии плода в первом периоде родов относят тахикардию (БЧСС 175-190 в минуту) или брадикардию (БЧСС до 100 в минуту), периодическую кратковременную аритмию или монотонность ритма; во втором периоде родов - снижение БЧСС до 80 в минуту, периодическую монотонность ритма в сочетании с аритмией. К выраженным признакам гипоксии в первом периоде родов относятся тахикардия до 200 в минуту или брадикардия до 80 в минуту, стойкая монотонность ритма или аритмия, длительные поздние урежения ЧСС. Во втором периоде родов - тахикардия более 200 в минуту или брадикардия ниже 80 в минуту, стойкая аритмия в сочетании с монотонностью или длительным поздним урежением ЧСС. Оценка родовой деятельности проводится с помощью токографии и ведения партограммы. При нормальном течении родов скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов при тазовом предлежании плода должна быть не менее 1,2 см/ч у первородящих и не менее 1,5 см/ч у повторнородящих. Использование токографии и партограмм позволяет своевременно диагностировать аномалии родовой деятельности и своевременно изменить тактику ведения родов. При болезненных схватках и установившейся родовой деятельности целесообразно обезболивание. С этой целью применяют анальгетики (промедол), спазмолитики (но-шпа, папаверин, бускопан), эпидуральную анестезию. При применении эпидуральной анестезии возможно профилактическое введение окситоцина в небольших дозах, чтобы избежать развития слабости родовой деятельности. Во втором периоде родов необходимы тщательное наблюдение за состоянием плода (кардиомониторинг), его продвижением по родовым путям. В зависимости от вида тазового предлежания оказывается то или иное пособие. При хорошей родовой деятельности, продвижении плода по родовому каналу до прорезывания ягодиц вмешиваться в родовой процесс не следует. В периоде изгнания плода при тазовом предлежании, в отличие от головного, появление мекония не является признаком гипоксии, так как он механически выдавливается из кишечника в момент прохождения по родовым путям. С профилактической целью в конце первого - начале второго периода начинают внутривенное введение окситоцина. В конце второго периода при прорезывании ягодиц для предупреждения спазма шейки матки и ущемления в ней головки внутривенно вводят 1,0 мл 0,1% раствора сульфата атропина или другие спазмолитики, проводят эпизио или перинеотомию. После прорезывания ягодиц для оказания пособия целесообразно различать четыре этапа рождения плода: до пупка; от пупка до нижнего угла лопаток; плечевого пояса и ручек; головки. Ответственный момент наступает после рождения плода до пупка. С этого времени, во-первых, происходят натяжение и прижатие пуповины головкой, вступившей в таз, поэтому изгнание плечевого пояса и головки должно произойти в ближайшие 3-5 мин. Задержка рождения плода более 5-6 мин чревата развитием острой гипоксии и антенатальной гибелью плода. Во-вторых, при вступлении головки в полость таза и уменьшении объема матки возможны преждевременная отслойка плаценты и острая гипоксия плода. Если в процессе рождения плода имеется значительное натяжение пуповины, препятствующее продвижению туловища и головки, то пуповину можно пересечь между двумя зажимами и ускорить рождение ребенка. Для того чтобы роды в тазовом предлежании закончились благоприятно для матери и плода, во втором периоде необходимо оказать ручное пособие в зависимости от вида тазового предлежания. При чисто ягодичном предлежании в нашей стране наибольшее распространение получило пособие по методу Н.А. Цовьянова (1929) и метод Морисо-Левре-Лашапелль для выведения последующей головки плода. По Цовьянову 1 – при чисто ягодичном предлежании. В период изгнания необходимо удерживать ножки вытянутыми и прижатыми к туловищу плода. Ножки прижимают скрещенные ручки к грудной клетке и препятствуют их запрокидыванию, а стопы, располагаясь на уровне личика, сохраняют сгибание головки. Ножки, вытянутые вдоль туловища, превращают тело плода в конус, постепенно расширяющийся кверху. На уровне плечевого пояса он достигает максимального объема (в среднем 42 см), который складывается из объема грудной клетки, обеих скрещенных на груди ручек и прижатых к ним ножек. Все это превышает объем последующей головки (32-34 см), поэтому ее рождение происходит без затруднения. Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании. Пособие начинают оказывать после прорезывания обеих ягодиц в прямом размере выхода таза, когда они переходят или уже перешли в один из косых его размеров. Большие пальцы охватывают бедра плода, располагаясь на задней их поверхности и осторожно прижимая их к туловищу, остальные четыре пальца помещают на поверхности крестца. По мере рождения тазового конца плода руки, перемещаясь по туловищу плода, постоянно находятся на промежности роженицы. После того как плечики и головка совершили поворот, опускают туловище вниз, подводят подзатылочную ямку под нижний край лонного сочленения и направляют туловище вверх. Ножки удерживаются до тех пор пока не родится головка. При оказании пособия по Цовьянову с целью профилактики образования заднего вида туловище удерживают спинкой кпереди. Во время оказания пособия для удержания головки в согнутом состоянии ассистент осторожно надавливает на нее через переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы рука постоянно находилась в соприкосновении с опускающейся головкой. По Цовьянову 2 - при ножных предлежаниях. Цель – подготовка родовых путей. Приступают с момента выпадения ножек во влагалище. Акушер садится на стул, стерильной салфеткой закрывает вульварное кольцо. По мере того, как женщина тужится, он удерживает ножки во влагалище, не давая им рождаться до тех пор, пока плод не сядет на корточки: женщина сильнее начинает тужится, больше зияет вульварное кольцо, на ладонь давит более крупная часть, натягивается промежность, зияет анус. Чтобы определить полное раскрытие, нужно посмотреть уровень стояния контракционного кольца ( распологается на 4 пальца выше лона). После полного раскрытия оказание пособия прекращают. Целью этого пособия является способствовать, облегчать рождение плечевого пояса и головки плода. Пособие оказывается при : Ножном предлежании. Смешанном ягодично–ножном предлежании. При неудавшемся пособии по Цовьянову № 1 (выпадение ножек, запрокидывание ручек, затруднение выведение головки). В вульварном кольце должен быть нижний угол лопаток. 1 этап – Подготовительный ( от пупка до нижнего угла лопаток). Туловище плода захватывают так: Большие пальцы располагаются на крестцовой кости, а остальные на задней поверхности бедер ( удерживается членорасположение). Когда в половой щели покажется нижнйи угол лопаток, ручки доступны извлечению. 2 этап – Освобождение ручек. Правила: каждая рука освобождается соответствующей рукой акушера, первой всегда освобождается задняя, для освобождения второй – туловище поворачивают на 180 градусов. Захват за голеностоп ножки плода, отклоняют в сторону противоположной паховой складки, а правой рукой по плечу, захватывая локтевой сгиб, фиксируют. Выводят заднюю ручку и фиксируют к грудной клетке. Перевод передней ручки в заднюю. Захват грудной клетки плода, большие пальцы на лопатках. 4 пальца на грудине. Поворачивают таким образом, чтобы спинка плода прошла под лоном. Далее тот же захват. Головка совершает поворот. Кладем плод туловищем на предплечье. Средний палец нижней руки в ротике. Верхней – на затылке. (чтобы сохранить сгибательное положение головки). 2 и 4 пальцы – в области акромиальных отростков лопатки. Головка опускается, подзатылочная ямка входит под нижний край симфиза, фиксируется, вокруг точки совершаем разгибание. Головку выводят приемом Морисо–Левре–Ляшапель. Плод рождается. |