Экзамен акушерство. АКУШ ЭКЗ. 1. Вторичная слабость родовой деятельности. Причины развития, тактика врача. Слабость родовой деятельности
 Скачать 7.71 Mb.
|
|
3 этап диспансеризации (вся беременность) 3 плановые госпитализации 8-10 недель беременности в кардио-стационар(на 2 этапе диспансеризации) 28-29 недель в кардио-стационар 38 недель в акушерский стационар (4 этап диспансеризации) дородовая госпитализация Экстренная госпитализация осуществляется, если имеются: недостаточность кровообращения обострение ревматизма признаки эндокардита и миокардита другой этиологии нарушения сердечного ритма, проводимости (госпитализация в кардио-стационар) ПЭ, анемия и др. акушерские осложнения (госпитализация в акушерский стационар) Критические сроки обострения ревматизма: 1. до 14 недели 2. 18-20 недель 3. 2 недели послеродового периода Профилактика обострений ревматизма 16-20недель – амбулаторно 38 нед – послеродовый период – в ходе дородовой госпитализации Назначаем НПВС аспирин 1 г 2 раза в сутки в течение 3-4 недель, витамины гр.В, аскорбиновую ислоту, рутин, антигистаминные, понангин, аспарган Обострение до 14 недели → прерывание беременности 4 этап диспансеризации - Дородовая госпитализация в 38 недель в акушерский стационар 3степени риска Решение вопроса о методе и сроках родоразрешения (53 вопрос) Досрочное родоразрешение - при ухудшении состояния женщины (признаки СН, некупируемые приступы стенокардии, рецидивирующие нарушения ритма и проводимости, в случае активности ревматизма) При 1 и 2 степенях риска по Ваниной беременность пролонгируется до доношенного срока. Роды через естественные родовые пути. Принципы ведения родов: Командный подход (акушер-гинеколог, кардиолог, реаниматолог, неонатолог) Женщине придается особое положение (1.Фовлеровское положение – возвышенное положение верхней части туловища, приподнятый головной конец кровати на 60-70 см, ноги все время находятся ниже уровня сердца. Т.о. снижается до минимума венозный возврат. 2.Bed rest) Оксигенотерапия (увлажненная кислородно-воздушная смесь до 60% кислорода, энтеральная подача кислорода(кислородный коктейль)) Компрессионное белье Обезболивание (-эпидуральная анастезия; сердечные гликозиды; метаболическая терапия (К+, витамины группыD, аскорбиновая кислота); спазмолитики; во 2 периоде сокращение потуг путем рассечения промежности; вакум-экстракции плода. Для исключения потуг - акушерские щипцы или извлечение плода за тазовый конец) Профилактика кровотечений (в 3 периоде родов и послеродовом периоде – окситоцин, карбитоцин, метил-метрин) Показания к кесареву сечению: СН 2в и 3 степени Ревмакардит 2 и 3 степени активности Резко выраженный митральный стеноз Септический эндокардит Коарктация аорты в сочетании с сильной АГ или с признаками начинающегося расслоения аорты Тяжелая стойкая мерцательная аритмия Рестеноз и др. неудавшиеся результаты кардиохирургических вмешательств Сочетание заболеваний сердца с тяжелой акушерской патологией. 44. Неправильные положения плода: поперечное и косое. Причины, диагностика, тактика врача. В тех случаях, когда продольная оси плода и матки, пересекаясь, образуют прямой угол, положение считают поперечным (situs transversus); если этот угол острый, то положение считается косым (situs obliquus). Этиология. Основное значение имеют снижение пластического тонуса мускулатуры матки, изменение формы матки, чрезмерная или резко ограниченная подвижность плода. Такие условия создаются при аномалиях развития и опухолях матки, предлежании плаценты, многоводии, маловодий, многоплодии, дряблости брюшной стенки, узком тазе. Диагностика. 1. Осмотр живота. Форма матки вытянутая в поперечном размере. Окружность живота всегда превышает норму для срока беременности, при котором проводится обследование, а высота стояния дна матки всегда меньше нормы. 2. Пальпация. В дне матки отсутствует какая-либо крупная часть, в боковых отделах матки обнаруживают крупные части (с одной стороны - круглую плотную, с другой - мягкую), предлежащая часть не определяется. Сердцебиение плода лучше всего прослушивается в области пупка. Позицию плода определяют по головке: при первой позиции головка пальпируется слева, при второй - справа. Вид плода, как обычно, распознают по спинке: спинка обращена кпереди - передний вид, спинка кзади - задний. 3. Влагалищное обследование. В начале родов при целом плодном пузыре малоинформативно, только подтверждает отсутствие предлежащей части. После излития околоплодных вод при достаточном раскрытии зева (4-5 см) можно определить плечико, лопатку, остистые отростки позвонков, подмышечную впадину. По расположению остистых отростков и лопатки определяют вид плода, по подмышечной впадине - позицию: если впадина обращена вправо, то позиция - первая, при второй позиции подмышечная впадина открыта влево. Используя приемы Леопольда—Левицкого, получают следующие данные: в дне матки отсутствует какая-либо крупная часть, в боковых отделах матки обнаруживают крупные части, предлежащая часть не определяется. Течение и ведение беременности и родов. Беременной назначают корригирующую гимнастику с 32-недельного срока При поперечном положении плода нет разделения околоплодных вод на передние и задние, поэтому часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением петель пуповины. Лишенная околоплодных вод матка плотно облегает плод, формируется запущенное поперечное положение. При хорошей родовой деятельности плечико все глубже опускается в полость таза. Нижний сегмент перерастягивается, контракционное кольцо (граница между телом матки и нижним сегментом) поднимается вверх и занимает косое положение. Появляются признаки угрожающего разрыва При слабой родовой деятельности на фоне излитая околоплодных вод роды останавливаются, происходит восходящее инфицирование. Затяжное течение родов приводит к гибели плода, при этом, если матка станет очагом генерализованной инфекции, то необходимо ее удаление. В настоящее время единственным способом родоразрешения при поперечном положении плода, обеспечивающим жизнь и здоровье матери и ребенка, является операция кесарева сечения. В случае запущенного поперечного положения мертвого плода роды заканчиваются плодоразрушающей операцией. 45. Кровотечения в раннем послеродовом периоде. Причины, клиника, диагностика. Факторы риска кровотечений в раннем послеродовом периоде. Лечение и профилактика. Последовый период – третий период родов, начинается после рождения ребенка и заканчивается рождением последа. Имеет 2 фазы: 1 фаза – фаза отделения последа от стенки матки 2 фаза – фаза рождения отделившегося последа Причины кровотечения в третьем периоде родов: В 1 фазу: Нарушение процесса отделения последа от стенки матки: Частичное плотное прикрепление плаценты Частичное истинное приращение плаценты = нарушение прикрепления плаценты (основная причина!) Гипотония матки Разрыв мягких тканей родовых путей (шейки матки, влагалища) Коагуляционные расстройства Во 2 фазу: Задержка отделившегося последа в полости матки Ущемление отделившегося последа в области внутреннего зева или в одном из углов матки Гипотония матки: вследствие необоснованного введения анальгетиков предшествующий крупный плод многоплодие многоводие Травмы мягких тканей Коагуляционные расстройства Пак С.В.: Причины кровотечений в 3 периоде родов и послеродовом периоде 1. Универсальные (являются причинами кровотечений и в 3 периоде и в послеродовом периоде) Гипотония, атония матки ДВС-синдром Травмы родовых путей 2. Специфические (являются причинами кровотечений либо только 1 фазы, либо только 2 фазы 3-го периода, либо кровотечений в посеродовом периоде) Причина кровотечений в 1 фазу последового периода - частичное (неполное) плотное прикрепление плаценты Во 2 фазу – задержка отделившегося последа (в результате: ущемления последа в трубном углу; переполненного мочевой пузырь; спазма внутреннего зева) I ФАЗА Нарушение отделения плаценты и выделения последа. Плотное прикрепление – прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки. Патологическое прикрепление плаценты разделяется на: placenta accrete– приращение плаценты к мышечному слою placenta increta – врастание плаценты в мышечный слой до ½ ее толщи placenta percreta – прорастание плаценты на всю толщу мышечной оболочки вплоть до серозной. Патологическое прикрепление плаценты может быть полным и частичным. Приращение плаценты – врастание плаценты в мышечный/серозный слой матки. Способствующие факторы: Рубцы на матке нарушение имплантации Воспалительные заболевания матки Увеличение протеолитических свойств хориона у первородящих женщин (редко) Клиника Кровотечение на фоне отсутствующих признаков отделения плаценты от стенки матки NB! Если признаков отделения плаценты при симптомах кровотечения нет – НЕЛЬЗЯ пытаться выделить послед наружными приемами (кровотечение усилится!) Диагностика Включает в себя УЗИ и ручное обследование полости матки. Если плацента отделяется плотное прикрепление Если не отделяется частичное истинное приращение без нарушения целостностисрочно прекратить ручное отделение удаление матки! Профилактика снижение частоты абортов, снижение воспалительных заболеваний, приводящих к дистрофическим изменениям с/о матки. Спазм внутреннего зева - признаки отделения плаценты и при отсутствии возможности рождения последа. Травмы мягких тканей родовых путей - кровотечение сразу же после рождения ребенка. Несмотря на кровотечение матка плотная, хорошо сократившаяся. Кровь алая. Наследственные и приобретенные дефекты гемостаза – кровь темная, с рыхлыми сгустками. Лечение при осложнениях третьего периода родов отделение плаценты и выделение последа ушивание разрывов мягких родовых путей нормализацию дефектов гемостаза (проведение инфузионно-трансфузионной терапии с включением факторов свертывания крови) II ФАЗА Причина кровотечений, как правило, агрессивное ведение 3 периода родов Правило:«руки прочь от матки» - только наблюдение за признаками отделения последа и кровопотерей! В противном случае – нарушение сократительной способности матки. Клиника: все признаки отделения есть, но послед не рождается. Тактика: Если кровопотеря физиологическая выделить послед наружными приемами, предварительно осуществив катетеризацию мочевого пузыря Если кровопотеря патологическая ручное выделение отделившегося последа после опорожнения мочевого пузыря (операция под наркозом) Ущемление отделившегося последа Клиника: 1. Кровотечение при наличии признаков отделения последа 2. Иногда – изменение формы матки при осмотре и пальпации: Форма песочных часов (в области внутреннего зева) Асимметрия матки с выбуханием одного из углов Тактика: ( та же самая!) Если кровопотеря физиологическая выделить послед наружными приемами, предварительно осуществив катетеризацию мочевого пузыря Если кровопотеря допустимая или патологическая ручное отделение ущемившегося ранее последа под наркозом NB! Ш.М. и влагалище должны быть осмотрены зеркалами и при наличии разрывов – ушиты! (во избежание кровотечений от разрывов мягких тканей родовых путей) И в последовом, и в послеродовом периоде следует оценить реакцию пациентки на кровопотерю: компенсирована или декомпенсирована? При декомпенсации наблюдается клиника геморрагического шока (см. вопрос 85) Реакция роженицы на кровопотерю зависит не только от объёма кровопотери, но и от ее скорости и преморбидного фона (см. факторы риска) Профилактика: Выявление факторов риска в условиях женской консультации Исследование гемостаза и направление при необходимости к гематологу Коррекция АГ Плановая дородовая госпитализация после 39 нед (с предлежанием плаценты в 34 недели) Программированные роды Если естьфакторы риска, то прибегают к программированным родам. Они возможны только при зрелых родовых путях, сроке ≥ 39 нед, отсутствии страдания плода). 2. Утеротоники: окситоцин в/в капельно через инфузомат 5 МЕ на 50 мл физ р-ра(в конце II периода родов, в I фазу 3 периода) или 10 МЕ в/м(в раннем послеродовом периоде) в течение 30 мин начиная с 6-8 капель/мин с постепенным увеличением скорости до 60 капель/мин или карбетоцин1 мл в/м (у очень высоких группах риска) метилэргометрин/метилэргобревин(у первородящих в момент прорезывания головки, у повторнородящих в момент врезывания головки) Маммарный рефлекс Аутоплазмодонорство (начиная с III триместра заготовка аутоплазмы методом плазмофереза двукратно с интервалом в 1 неделю, замещая ее кристаллоидами). В раннем послеродвом периоде пациентке вводится заранее заготовленная совбственная плазма. Условие: Hb ˃ 100 г/л, общий белок ˃65 г/л, эритроциты ˃2,5×1012/л, Ht 0,3. Плазмовозмещение производят физ.раствором 1:1 Реинфузия отмытых эритроцитов аппаратным способом: аппарат «Cell-Saver» - аппарат «отделяет» эритроциты из крови, которые отмываются, затем – реинфузия (абсолютное противопоказание – наличие в брюшной полости кишечного содержимого и гноя) 46. Современные методы обезболивания родов. Обезболивание родов позволяет не только облегчить страдания роженицы, но и прервать симпатоадреналовый ответ на боль, обеспечить стабильность сердечнососудистой системы, улучшить состояние плода. Эффективная борьба с болью способствует уменьшению работы дыхательной системы, снижает потребление кислорода, энергозатраты, предотвращает гипервентиляцию, гипокапнию и респираторный алкалоз, а также препятствует снижению маточно-плацентарного кровотока. В современном акушерстве желание роженицы является достаточным основанием для анальгезии родовой деятельности. Боль во время родов обусловлена: В I периоде: раскрытием шейки матки; ишемией миометрия во время сокращения матки; натяжением связок матки; растяжением тканей нижнего маточного сегмента. Во II периоде: давлением предлежащей части плода на мягкие ткани и костное кольцо малого таза; перерастяжение мышц промежности. Выраженная болевая реакция во время родов вызывает возбуждение, состояние тревоги у роженицы. Высвобождение эндогенных катехоломинов при этом, изменяет функцию жизненно важных систем, в первую очередь сердечно-сосудистой и дыхательной: появляется тахикардия, увеличивается сердечный выброс, повышается артериальное и венозное давление, общее периферической сопротивление. Одновременно сизменениями сердечнососудистой системы нарушается дыхание, в результате чего развивается тахипноэ, снижается дыхательный объем и повышается минутный объем дыхания, что ведет к гипервентиляции. Указанные изменения могут приводить к гипокапнии и нарушению маточно-плацентарного кровообращения с возможным развитием гипоксии плода. Неадекватное восприятие боли во время родов может явиться причиной как слабости родовой деятельности, так и дискоординации ее. Неадекватное поведение и мышечная активность пациентки сопровождается повышенным потреблением кислорода, развитием ацидоза у плода. С учетом отрицательного влияния боли на процесс родов показано обезболивание.
К обезболиванию родов предъявляются следующие требования: снятие отрицательных эмоций, страха обеспечение хорошего болеутоляющего эффекта отсутствие угнетающего действия на родовую деятельность полная безопасность метода обезболивания для матери и плода сохранение сознания роженицы, способность ее активно участвовать в родовом акте отсутствие вредного влияния на лактацию и течение послеродового периода простота и доступность для родовспомогательных учреждений любого типа. Методы обезболивания родов: |