Экзамен акушерство. АКУШ ЭКЗ. 1. Вторичная слабость родовой деятельности. Причины развития, тактика врача. Слабость родовой деятельности
 Скачать 7.71 Mb.
|
|
Акушерское пособие во втором периоде родов Цель: защита промежности. Приступают с момента прорезывания головки. 1 этап – предупреждение преждевременного разгибания головки. Чтобы она прорезывалась малым косым размером 9,5 см. Левую руку кладут на лон и спускают пальцы на головку. Вторая рука на промежности и сдвигает ткани половых губ к центру промежности. Во вне потуги можно разводить ткани с головки. До тех пор пока не образуется точка фиксации – подзатылочная ямка и нижний край лонного сочленения. После этого разгибание головки. 2 этап – регуляция потуг. Роженица кладет руки на грудь и глубоко редко дышит для сдерживания потуги. Берем головку за теменные бугры и по мере её разгибания сдвигаем ткани промежности с лица ребенка. 3 этап. Женщине нужно взяться за поручни и хорошо тужиться. Акушерка захватив головку следует за внутренним поворотом плечиков (большие пальцы на затылочные бугры, остальные на лицо). После того как плечики завершили поворот, направляет головку вниз для выведения переднего плечика до тех пор, пока не появится т.ф. – середина плечика. Одной рукой поднимает головку вверх, чтобы высвободить заднее плечико. А другую руку сдвигает вниз и сдвигает ткани промежности с заднего плечика. Указательные пальцы подводит под подмышечные впадины и извлекает ребенка. Если возникает угроза разрыва промежности, производят ее рассечение по средней линии промежности - перинеотомию или чаще срединную эпизиотомию, Если после рождения головки вокруг шеи плода видна петля пуповины, то ее следует снять через головку, при невозможности сделать это, особенно если пуповина натягивается и сдерживает движение плода, ее необходимо рассечь между двумя зажимами и быстро извлечь туловище. После рождения состояние ребенка оценивают по шкале Апгар через 1 и 5 мин. Об удовлетворительном состоянии плода свидетельствует оценка 8—10 баллов 36. Тяжелая преэклампсия. Диагностика, клиническая картина, тактика врача. Определение степени тяжести ПЭ представляет собой комплексную клинико-лабораторную оценку и для диагноза "Умеренная преэклампсия" необходимо исключить признаки тяжелой преэклампсии. Тяжелая преэклампсия - преэклампсия с тяжелой артериальной гипертензией и/или клиническими и/или биохимическими и/или гематологическими проявлениями Критерии тяжелой ПЭ (клиника) ПЭумеренная: ■ АГ - САД ≥140 мм рт.ст. или ДАД >90 мм рт.ст., возникшие при сроке беременности >20 нед у женщины с нормальным АД в анамнезе, и ■ протеинурия ≥0,3 г/л белка в 24-часовой пробе мочи; • ПЭтяжелая (наличие симптомов умеренной ПЭ и ≥1 из следующих критериев): ■ АГ - САД ≥160 мм рт.ст. или ДАД >110 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом в 6 ч в состоянии покоя; ■ протеинурия ≥5,0 г/л в 24-часовой пробе мочи или >3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 ч, или значение «3+» по тест-полоске; ■ олигурия <500 мл за 24 ч; ■ церебральные или зрительные симптомы (головная боль, мелькание мушек и т.д.); отек легких; цианоз; ■ боли в эпигастральной области или правом верхнем квадранте; нарушение функции печени (повышение АЛТ, АСТ); тромбоцитопения (<100х106/л); ■ ЗАДЕРЖКА РАЗВИТИЯ ПЛОДА. •ПЭнафонехроническойАГ(наличие ≥1 из следующих критериев): возникновение гипертензии и протеинурии ≥0,3 г/л до 20-й недели беременности; ■ внезапное нарастание протеинурии в случае, если имеются гипертензия и протеинурия до 20-й недели беременности; ■ внезапное нарастание гипертензии у женщины, АГ у которой первоначально хорошо контролировалась; ■ тромбоцитопения (количество тромбоцитов <100х106/л); ■ подъем концентрации АЛТ или АСТ выше нормы. Женщины с хронической АГ,у которых развились головная боль, скотома (дефект поля зрения) или боль в эпигастральной области, также могут быть отнесены в группу ПЭ на фоне хронической АГ NB! Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии преэклампсии и одного или более критериев тяжелой преэклампсии. Диагностика: I. Клинические исследование: Тщательный сбор анамнеза с целью диагностики длительности форм (течение предыдущей беременности, патологическая прибавка в весе, нестабильность АД) Измерение АД на обеих руках, подсчет пульсового давления Систолическое АД 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД 90 мм рт. ст., определенное как среднее в результате, как минимум, 2-х измерений, проведенных на одной руке через 15 минут. В сомнительной ситуации желательно проведение суточного мониторирования АД (СМАД). Исследование глазного дна(повреждение эндотелия капилляров). II. Лабораторные исследования: Определение степени гиповолемии, ОЦК, гематокрита. У большинства беременных – физиологическая анемия беременных из-за повышения ОЦК и уменьшения клеток крови. При ПЭ наблюдается гиповолемия и увеличение числа клеток крови. Изменение в коагулограмме Бх крови: общий белок с фракциями, мочевина, креатини, электролиты, глюкоза, триглецериды, ХС, билирубин, АСАТ АЛАТ, лактатДГ, ЛДГ, щелочная фосфатаза Функции печени и почек (повышение АлАТ, АсАТ, мочевины, креатинина) Анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко, проба Реберга, бак посев мочи, анализ суточной мочи на белок (суточная протеинурия >0,3 г/л, можно использовать 2 разовые пробы с интервалом в 6 часов) умеренная протеинурия 0,3-3 г/л/с, тяжелая протеинурия 5,0 г/л в 24 час пробе мочи или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов. Исследование состояния гемопоэза III. УЗИ, ЭКГ, ЭхоКГ – для определения состояния жизненно важных органов. IV. Оценить состояние фетоплацентарного комплекса: кардиотокография, УЗИ, УЗДГ (УЗ доплерография маточных спиральных артерий). V. Консультация окулиста, терапевта, невролога Неотложная терапия Госпитализация в отделение патологии беременных при умеренной ПЭ, в ОРИТ при тяжелой ПЭ и эклампсии. Интенсивная терапия: Противосудорожные ЛП (магния сульфат) Гипотензивная терапия Инфузионная терапия Трансфузионная терапия – в особых случаях 1) При тяжелой ПЭ вводят 25% MgSO4 в/в через инфузомат. Сначала вводят нагрузочную дозу – 4 г сухого вещества в течение 5-10 мин ( 16 мл). Затем поддерживающую дозу – 1 г сухого веществ в час. MgSO4 обладает противосудорожной активностью, уменьшает риск развития ДЦП. Гипотензивные ЛП Антагонисты Са: Нифедипин пролонгированный 20, 30, 60 мг. Β-АБ: Метопролол 50-100 мг. Нейротропные средства центрального действия: Допегит 250 мг, Клофелин 0,075-0,15 мг. После родов – а-АБ (Урапидил 25 мг) – для профилактики инсультов ХЗ НАДО ТАБЛИЦУ ИЛИ НЕТ!!!!!   Профилактические мероприятия развития преэклампсии в группе риска: 1. Поддержание адекватного внутрисосудистого объема (расширение питьевого режима, достаточное потребление поваренной соли). Следует помнить, что ограничение соли в период беременности может способствовать уменьшению объема циркулирующей крови, нарушению перфузии плаценты. 2. Восполнение дефицита кальция у беременных с низким его потреблением (<600 мг в день): ЛС, содержащие кальций, в дозе не менее 1г в день. 3. Прием низких доз аспирина (75 мг в день) с 12 до 32 недель беременности при условии низкого риска желудочно-кишечных кровотечений: женщинам с высоким риском ПЭ: АГ во время предыдущей беременности; хронические болезни печени; аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром и др.); сахарный диабет 1 или 2 типа; хроническая АГ; женщинам с более чем одним фактором умеренного риска ПЭ: первая беременность; возраст старше 40 лет; интервал между беременностями более 10 лет; ИМТ >35 кг/м2 при постановке на учет; семейный анамнез ПЭ; многочисленные беременности. 4. Витамины С, Е, фолиевую кислоту 5. Диета и физическая культура. 37. Выходные акушерские щипцы. Показания, условия, техника. Это специальный мед. Инструмент, предназначенный для извлечения живого доношенного плода за головку через естественные родовые пути, при необходимости срочно закончить 2 период родов. Показания: Со стороны плода: острая гипоксия, внезапно возникшая во 2 периоде (тахикардия или брадикардия) Со стороны матери: -тяжелая экстрагенитальная патология, требующая исключения потуг -слабость родовой деятельности, не поддающаяся мед. Коррекции -тяжелая преэклампсия, эклампсия во 2 периоде Условия: -живой доношенный плод -полное открытие маточного зева -вскрытый плодный пузырь -клинич. Соответствие головки и таза -головка плода располагается на тазовом дне В зависимости от того, когда применяется наложение щипцов (головка в выходе малого таза, в полости или во входе в таз), различают: выходные щипцы, полостные высокие (атипичные) щипцы. Выходные щипцы при переднем виде затылочного предлежания. Наиболее часто применяются выходные щипцы, т. е. щипцы на головку, находящуюся в выходе из малого таза, при переднем виде затылочного предлежания. При влагалищном исследовании отмечается, что сагиттальный шов головки находится в прямом размере выхода из малого таза, малый родничок — впереди, под лобком; крестцовая впадина выполнена, седалищные ости не достигаются. Если плодный пузырь еще цел, его надо разорвать. При пальпации через переднюю брюшную стенку головка не определяется над входом в таз. 1 момент – размещение ложек. Левой рукой берется левая ложка и вводится в левую половину таза матери. Сначала 4 пальца правой руки вводятся в родовые пути для контроля за продвижением ложки для предотвражения ущемления мягких тканей. Левая ложка берется по типу смычка, таким образом, чтобы она стояла параллельно противоположной паховой складки матери, а кончик смотрел в борозду между 2-3 пальцами. Медленно вводим ложку, подталкивая её большим пальцем правой руки до того момента, пока крючок Буша не окажется в горизонтальном положении. После этого правую руку вынимаем и отдаем ложку ассисенту из-под левого бедра. Правая аналогично. 2 момент – замыкание щипцов. 3 момент – Пробная тракция. Одна рука укладывается на щипцы, чтобы 2 и 4 пальцы располагались на крючках Буша, а 3 между ветвями ложек. Другая рука укладывается тыльной поверхностью на 1 руку, чтобы 2 или 3 палец упирался в выдающуюся точку головки плода. Производистя пробная тракция. Щипцы наложены правильно если при проведение расстояние между пальцем и головкой плода не увеличивается. 4 момент – Собственно тракция. Одной рукой плотно захватыаем рукоятки щипцов, другой рукой обеспечиваем защиту промежности. Производим тракции сначала до образования точки фиксации мужду подзатылочной ямкой и нижним краем лонного сочленения, затем до рождения больших теменных бугров. 5 момент – Снятие щипцов. Каждую рукоятку берем одноименной рукой. Выводим сначала правую ложку в сторону противоположной паховой складки матери, затем левую аналогично. 38. Третий период родов. Характеристика. Ведение третьего периода родов. Течение последового периода Последовый период начинается после рождения ребенка и заканчивается рождением последа. В этот период происходит отслойка плаценты и оболочек от подлежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповиной). Продолжительность нормального последового периода составляет до 20 минут (по словам Пак С.В.). Он состоит из двух фаз: 1 фаза – фаза отделения последа от стенки матки (от 6 до 10 минут) 2 фаза – фаза рождения последа. Отделению плаценты способствуют: значительное уменьшение полости матки после изгнания плода; схваткообразные сокращения матки, называемые последовыми; расположение плаценты в функциональном слое слизистой оболочки матки, который легко отделяется от базального слоя; отсутствие у плаценты способности к сокращению. Полость матки уменьшается из-за сокращения мышечной стенки, плацента приподнимается над плацентарной площадкой в виде валика, обращенного в маточную полость, что ведет к разрыву маточно-плацентарных сосудов и нарушению связи между плацентой и стенкой матки. Изливающаяся при этом кровь между плацентой и стенкой матки скапливается и образует ретроплацентарную гематому. Гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, которая все больше выпячивается в сторону полости матки. Сокращение матки и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей ее вниз, приводит к окончательной отслойке плаценты от стенки матки. Плацента вместе с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью, покрытая водной оболочкой. Этот вариант отслойки встречается наиболее часто и называется вариантом выделения последа по Шультце. Таким образом, выделение последа по Шультце – это центральное отделение плаценты (отделение начинается с ее центра); при этом кровянистых выделений нет. При отделении плаценты по Дунка΄ну ее отслойка от матки начинается не с центра, а с краю. Кровь из разорвавшихся сосудов свободно стекает вниз, отслаивая на своем пути оболочки (т.к. ретроплацентарная гематома отсутствует). Появление кровянистых выделений при отделении плаценты называется признаком Пюзо, но появление этого признака не свидетельствует о полном отделении плаценты, только о его начале. Также выделяют механизм отделения плаценты по Францу (смешанный механизм) – отделение плаценты сразу от всей поверхности. При этом также имеются кровянистые выделения. Остановка кровотечения в последовом периоде обусловлена сокращением мышц матки, особенностями структуры маточных сосудов (спиральное строение); повышенным локальным гемостазом. После рождения последа мышцы матки, интенсивно сокращаясь, приводят к деформации, скручиванию, перегибам и смещению сосудов матки, это является фактором остановки кровотечения. Способствует гемостазу сужение терминальных отделов артерий, спиральное строение которых обеспечивает их сокращение и смещение в более глубокие мышечные слои, где они подвергаются дополнительному сдавливающему воздействию сокращающихся мышц матки. Активация локального гемостаза в сосудах матки в немалой степени определяется высокой тромбопластической активностью ткани хориона. Тромбообразование совместно с механическим пережатием сосудов приводит к остановке кровотечения. После рождения последа женщину называют родильницей. Ведение последового периода Утомленная роженица лежит спокойно и ровно дышит, пульс начинает замедляться. Как реакция на перенесенное большое физическое напряжение возможен непродолжительный озноб. Кожные покровы имеют обычную розовую окраску, температура тела нормальная. Дно матки сразу после изгнания плода располагается на уровне пупка. Последовые схватки слабые и почти не беспокоят роженицу. Они ощущаются преимущественно многорожавшими женщинами. Кровотечение из родовых путей обычно незначительно. При каждой последовой схватке матка становится плотной, постепенно уплощаясь и поднимаясь вверх и вправо, выпячивая при этом брюшную стенку. Дно ее располагается выше и вправо от пупка. Это указывает на то, что плацента отделилась от плацентарной площадки (признак Шредера – изменение формы матки и уровня стояния ее дна). При опускании плаценты вместе с ретроплацентарной гематомой в нижний отдел матки контуры ее меняются. В нижней ее части, несколько выше лобка, образуется неглубокая перетяжка, придающая матке форму песочных часов. Нижний отдел матки определяется в виде мягковатого образования. Тело матки в отличие от нижнего ее отдела определяется как округлое плотное образование. Когда послед опускается ниже и начинает давить на первичные крестцовые сплетения, у роженицы появляется позыв на дефекацию и при легкой потуге рождается послед. Одновременно из родовых путей выделяется до 300—500 мл крови (0,5 % массы тела) — результат отслойки плаценты от своего ложа. Кровопотеря больше в тех случаях, когда отделение плаценты начинается не с центра (по Шультце), а с ее края (по Дункану). После рождения последа матка находится в состоянии резкого сокращения в срединном положении, выступая через брюшную стенку как плотное округлое образование. Дно ее обычно находится посередине между лоном и пупком. Тактика ведения третьего периода родов зависит от фазы последового периода: В 1 фазу – выжидательная тактика («руки прочь от матки, но не прочь от женщины») Во 2 фазу – активная тактика. Таким образом, тактика всего последового периода – выжидательно-активная (не наоборот). Выжидательная тактика заключается в следующем: в процессе наблюдения врач контролирует общее состояние роженицы, параметры гемодинамики, следит за состоянием мочевого пузыря, а главное — за характером и количеством кровянистых выделений из матки, признаками отделения плаценты. Врач оценивает общее состояние роженицы (цвет кожных покровов, реакцию на окружающую обстановку), пульс, артериальное давление. Пульс должен быть хорошего наполнения, не более 100 ударов в минуту, а артериальное давление не должно снижаться более чем на 15—20 мм рт. ст. по сравнению с исходным. В последовом периоде необходимо следить за состоянием мочевого пузыря и опорожнить его, если это не было произведено сразу после родов, поскольку переполнение мочевого пузыря задерживает сокращение матки и нарушает физиологический процесс отслойки плаценты. Даже при физиологическом течении последового периода возможно выделение крови из половых органов. Появление небольшого кровотечения, указывает на начавшуюся отслойку плаценты. При физиологической кровопотере (05% от ОЦК 500 мл; это объем межворсинчатого пространства, из которого закономерно выделяется кровь во время отслойки плаценты) и в отсутствие признаков отделения плаценты, при хорошем состоянии роженицы последовый период ведут выжидательно в течение 10 мин, после чего приступают к определению признаков отделения последа. Активное вмешательство необходимо: объем кровопотери при кровотечении превышает 500 мл, или 0,5 Яг- массы тела; при меньшей кровопотере, но ухудшении общего состояния роженицы; при продолжении последового периода свыше 30 мин даже при хорошем состоянии роженицы и в отсутствие кровотечения. Активное вмешательство в третьем периоде родов начинается с определения признаков отделения плаценты. Признаки определяют для того чтобы установить, отделилась плацента или нет, то есть фазу последового периода (1 или 2).
|