Главная страница

Экзамен акушерство. АКУШ ЭКЗ. 1. Вторичная слабость родовой деятельности. Причины развития, тактика врача. Слабость родовой деятельности


Скачать 7.71 Mb.
Название1. Вторичная слабость родовой деятельности. Причины развития, тактика врача. Слабость родовой деятельности
АнкорЭкзамен акушерство
Дата28.02.2023
Размер7.71 Mb.
Формат файлаdocx
Имя файлаАКУШ ЭКЗ.docx
ТипДокументы
#959638
страница8 из 22
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   22

Четвертый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.



Плечики плода вставляются в поперечном размере входа в таз. По мере продвижения плода плечики переходят из поперечного в косой в узкой части полости малого таза и затем в прямой размер в плоскости выхода. Этот поворот передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико поворачивается к лонному сочленению, заднее — к крестцу. Ребенок рождается в следующей последовательности: верхняя треть плеча, обращенного кпереди → боковое сгибание позвоночника → плечико, обращенное кзади → туловище плода.

20. Дискоординированная родовая деятельность. Причины, клиника, диагностика, лечение.
Дискоординированная родовая деятельность– аномалия родовой деятельности, которая характеризуется нескоординированными сокращениями различных отделов матки, нарушением принципа тройного нисходящего градиента, и рассогласованностью в работе продольных и поперечных гладкомышечных волокон.

Прелиминарный период - наличие нерегулярных, относительно болезненных схваток внизу живота, сопровождающихся напряжением мышц

Шейка матки зрелая:

- расположена по проводной оси таза

- укорочена до 1,5 – 2,0 см и менее - полностью размягчена - цервикальный канал пропускает 1-2 пальца (оценивается по шкале Бишопа)





токолитики—блокаторы Ca-каналов(нифидипин – не зарегистрирован в России, )Блокаторы рецепторов окситоцина( атосибан), β-адреномиметикам (гексопренолин), ингибиторы циклооксигеназы (индометацин –не зарегистрирован в России, согласие)

Разновидности

  • Собственно дискоординация.

  • Гипертонус нижнего сегмента.

  • Тетания матки.

  • Дистоция шейки матки (это функциональная патология, возникающая из-за нескоординированного одномоментного сокращения продольных и круговых мышечных волокон)

При тетании матки:

  • Наркоз, чтобы снять судороги матки (иначе может привести к разрыву).

  • Подготовка к операции кесарева сечения

  • Профилактика и лечение гипоксии плода


Профилактика:

  • Выявление групп риска.

  • Психоэмоциональная подготовка к родам.

  • Группам риска – омега-6 (арахиден, линетол, арахис, растительное масло начиная с 36 недель).

  • Витамины, фолиевая кислота.

  • Направление на дородовую госпитализацию.


21. Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода.

Целью этого пособия является способствовать, облегчать рождение плечевого пояса и головки плода. Пособие оказывается при :

Ножном предлежании.

Смешанном ягодично–ножном предлежании.

При неудавшемся пособии по Цовьянову № 1 (выпадение ножек, запрокидывание ручек, затруднение выведение головки).

В вульварном кольце должен быть нижний угол лопаток.

1 этап – Подготовительный ( от пупка до нижнего угла лопаток). Туловище плода захватывают так: Большие пальцы располагаются на крестцовой кости, а остальные на задней поверхности бедер ( удерживается членорасположение). Когда в половой щели покажется нижнйи угол лопаток, ручки доступны извлечению.

2 этап – Освобождение ручек.

Правила: каждая рука освобождается соответствующей рукой акушера, первой всегда освобождается задняя, для освобождения второй – туловище поворачивают на 180 градусов.

Захват за голеностоп ножки плода, отклоняют в сторону противоположной паховой складки, а правой рукой по плечу, захватывая локтевой сгиб, фиксируют. Выводят заднюю ручку и фиксируют к грудной клетке.

Перевод передней ручки в заднюю. Захват грудной клетки плода, большие пальцы на лопатках. 4 пальца на грудине. Поворачивают таким образом, чтобы спинка плода прошла под лоном.

Далее тот же захват.
Головка совершает поворот. Кладем плод туловищем на предплечье. Средний палец нижней руки в ротике. Верхней – на затылке. (чтобы сохранить сгибательное положение головки). 2 и 4 пальцы – в области акромиальных отростков лопатки. Головка опускается, подзатылочная ямка входит под нижний край симфиза, фиксируется, вокруг точки совершаем разгибание. Головку выводят приемом Морисо–Левре–Ляшапель.
Плод рождается.

22. Наружное акушерское обследование. Приемы Леопольда.

Живот пальпируют в положении беременной на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Врач находится справа от беременной лицом к ней.

При пальпации живота определяют состояние брюшной стенки, прямых мышц живота (нет ли их расхождения, грыжевых выпячиваний и пр.), тонус мышц брюшной стенки.

Затем переходят к определению величины матки, ее функционального состояния (тонус, напряжение при исследовании и пр.) и положения плода в полости матки.

При пальпации живота пользуются так называемыми наружными приемами акушерского исследования (приемы Леопольда).



Рис. Приемы наружного акушерского исследования. А - первый прием; Б - второй прием; В - третий прием; Г - четвертый прием

Первый прием наружного акушерского обследования.

Цель - определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне, тонус матки.

Ладони обеих рук располагают на дне матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно, а пальцы сближают. Осторожным надавливанием вниз.

Судят о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из его крупных частей определяется в дне матки, значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки определяются ягодицы, то предлежащей частью является головка).

Второй прием наружного акушерского обследования.

Цель - определить положение, позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек), тонус матки.

Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на её боковых поверхностях. Пальпацию проводят постепенно правой и левой рукой.
Определяют в какую сторону обращена спинка плода (позиция) и его мелкие части ( ручки, ножки).

Третий прием наружного акушерского обследования.

Цель - определить предлежащую часть и ее отношение к малому тазу.

Правая рука немного выше лонного сочленения, так чтобы большой палец находился на одной стороне, а остальные на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленным и осторожным движением пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть.

Четвертый прием наружного акушерского обследования.

Цель - определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом).

Врач становится справа лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагаются на нижнем сегменте матки справа и слева. Концы пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно скользят вглубь по направлению полости таза, уточняя характер предлежащей части плода и высоту её стояния. Если можем свести руки, то головка ещё не вошла в полость таза, если руки свести не можем, то вошла.

23=11

24. Пиелонефрит и беременность. Этиология, клиническая картина, диагностика, терапия.

Пиелонефрит

- это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вторичным вовлечением в патологический процесс клубочков и сосудов почек.

2 формы:

1) Хронический пиелонефрит

  • Обострение

  • Ремиссия

2) Гестационный пиелонефрит (= острый пиелонефрит, связанный с беременностью)

Факторы риска развития пиелонефрита:

    1. Инфекции мочевыводящих путей в анамнезе

    2. Пороки развития мочевыделительной системы

    3. Камни в почках, мочеточниках

    4. Воспалительные заболевания органов малого таза, гениталий

    5. СД

    6. Бессимптомная бактериурия

    7. Низкий социально-экономический уровень жизни

    8. Сама беременность!

Этиология:

1) В основном — гр+ и гр- бактериальная флора

  • Гр- флора определяет тяжесть заболевания (оно протекает с интоксикацией и может возникнуть сепсис)

  • Гр+ протекает более легко, но возбудитель более устойчив к а/б терапии

Кишечная палочка (чаще высевается у беременных), энтерококк (чаще высевается у родильниц), клебсиелла, протей.

2) Вирусная инфекция (Самостоятельно не развивается, только вместе с бактериальной флорой)

3) В 30% случаев – микст-инфекция (несколько возбудителей) / суперинфекция (сначала один возбудитель, затем присоединяется другой)

Пути проникновения:

  1. Гематогенный

  2. Уриногенный (восходящий – по мочевыводящим путям)

Клиническая картина:

1) Острый пиелонефрит (=гестационный пиелонефрит)

  • Общая интоксикация (ознобы, мышечные боли, артралгия)

  • Локальные проявления (боли острый, ноющие, тянущие, в поясничной области, с иррадиацией в паховую область или бедро на стороне поражения; дизуретические расстройства; дискомфорт при мочеиспускании). Локальные проявления менее выражены у рожениц, более у беременных

Объективный осмотр: болезненность при надавливании в косто-вертлужном углу на стороне поражения, положительный симптом Пастернацкого на стороне поражения; при одновременной бимануальной пальпации поясницы и подреберной областей — локальная болезненность в поясничной области и одновременно напряжение мышц передней брюшной стенки.

2) Обострение хронического пиелонефрита

Может протекать клинически бессимптомно — бессимптомная бактериурия

Диагностика:

Лабораторные исследования:

  1. ОАК (умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ, гипохромная анемия)

  2. Б/х анализ крови (гипопротеинемия, диспротеинемия, положительный С-реактивный белок, повышение сиаловых кислот; мочевина и креатинин обычно в норме)

  3. ОАМ (лейкоцитурия, пиурия, может быть протеинурия, микрогематурия, при микроскопии – единичные гиалиновые и лейкоцитарные цилиндры)

  4. Анализ мочи по Нечипоренко (лейкоциты и эритроциты: лейкоцитурия, если больше 4000 лейкоцитов/л)

  5. Проба Реберга в норме

  6. Бактериологический посев мочи с определением чувств к а/б - Диагностический критерий — обнаружение 105 колоний-образующих единиц (КОЕ) в 1 мл

  7. УЗИ — вспомогательный метод (аномалии, конкременты, нефроптоз)

  8. При нарушении пассажа мочи — хромоцистоскопия; в послеродовом периоде — экскреторная урография

Осложнения беременности

  1. Невынашивание в разные сроки: самопроизвольный выкидыш / преждевременные роды

  2. Преэклампсия

  3. Хроническая плацентарная недостаточность, задержка роста плода, хроническая гипоксия плода

  4. Анемия

Риск для беременности и родов

3 степени:

1) Женщины с гестационным пиелонефритом

2) Женщины с хроническим пиелонефритом

В данных случаях пролонгирование беременности возможно

3) Пиелонефрит в сочетании либо с артериальной гипертензией, либо с азотемией, либо пиелонефрит единственной почки — беременность противопоказана

Роды у женщин с пиелонефритом - через естественные родовые пути

Лечение:

1 направление — восстановление функции мочевыделительной системы при нарушении пассажа мочи

2 направление — комплексная противовоспалительная терапия

3 направление — противорецидивная терапия

1 направление

Методы:

  1. Катетеризация мочеточников

  2. Введение в почечную лоханку катетера-стента при цистоскопии под контролем УЗИ

  3. Чрескожная пункционная нефростомия

  4. Оперативная нефростомия с одновременной санацией гнойного очага

2 направление

1) Антибиотикотерапия терапия с учетом чувствительности возбудителя к а/б. Длительность не менее 7-14 дней. Критерии излеченности: полное исчезновение клинической симптоматики и отсутствие изменений в моче при троекратном обследовании

  • в 1 триместре беременности - полусинтетические пенициллины (амоксиклав и все клавы запрещены во время беременности!)

  • во 2-3 триместре + цефалоспорины, макролиды и аминогликозиды

  • в послеродовом периоде — любые а/б: фторхинолоны, нитрофураны, в тяжелых случаях — карбопенемы

2) Инфузионная терапия (дезинтоксикация)

3) Десенсибилизирующая терапия

4) Седативная терапия

5) Метаболическая

6) Позиционная терапия (колено-локтевое положение; лежать на боку, противоположном пораженной почки)

7) Фитотерапия (фитолизин, конифрон, клюквенный морс, сухой укроп, корень одуванчика, листья березы, брусника)

8) Обильное питье (осторожно при нарушении пассажа мочи)

9) Эфферентные методы лечения

3 направление

1) Позиционное лечение (3-4 раза в день – коленно-локтевое положение)

2) Фитопрепараты (двухнедельные курсы каждый месяц)

25. Предлежание плаценты. Причины, формы, клиническая картина, диагностика. Ведение беременности и родов.
Предлежание плаценты (ПП) - расположение плаценты в нижнем сегменте матки, при этом она частично или полностью перекрывает внутренний зев. Частота 0,5-0,6%.

Низкая плацентация - расположение плаценты в нижнем сегменте матки на расстоянии 5 см и менее от внутреннего зева.
Классификация

(клиническая, на основании влагалищного исследования)

I. Подробная

  • Центральное предлежание (при влагалищном исследовании определяется только плацентарная ткань)

  • Боковое (определяется плацентарная ткань и плодные оболочки)

  • Краевое (определяется край плаценты и плодные оболочки)


II. Сокращенная

  • Полное (по сути центральное)

  • Частичное (боковое + краевое. Объединили, так как тактика одна и клинического значения это разделение не имеет)

Есть еще классификация по результатам УЗИ. Критерием для постановки диагноза ПП является – расположение плаценты 3 см и менее от внутреннего зева. (именно 3 см, так как при раскрытии ш/м перейдет в частичное предлежание).

Вариант предлежания плаценты во время беременности определяется с помощью УЗИ, а в родах - по раскрытию зева на 4-5 см.

Причины:

  1. Гинекологические(воспалительные заболевания органов малого таза, аботры, рубцы, большое количество беременностей, пороки развития матки, миома матки, генитальный инфантилизм)

  2. Экстрагенитальные заболевания

  • заболевания ССС, в первую очередь те, которые приводят к хроническому венозному застою в органах малого таза!!! (пороки сердца, варикозное расширение вен нижних конечностей и органов МТ, недостаточность клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей, проявления дисплазии соединительной ткани (пролапс митрального клапана и др)

  • заболевания печени (Тоже те заболевания, которые приводят к застою крови: хронические гепатиты. Не называть цирроз, так как при нем не будет беременности)


Клиническая картина

Основным симптомом является кровотечение из половых путей, которое появляется внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II-III триместров(в это время происходит формирование нижнего сегмента матки) или с появлением первых схваток. Чем большая степень предлежания плаценты, тем раньше появляется кровотечение. Вытекающая из половых путей кровь ярко-алого цвета. Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями. Оно нередко рецидивирует, приводя к анемии беременных. Могут быть жалобы на утомляемость, головокружение, ломкость волос и ногтей (все, что с анемией связано).

!!!Механизм кровотечения:В процессе формирования нижнего сегмента матки происходит дистракция(растяжение) циркулярнорасположенных мышечных волокон в области шейки, а плацента не может растягиваться. В результате происходит механический отрыв ворсин хориона.
Диагностика

Анамнез, наружное акушерское обследование (высокое стояние предлежащей части над входом в МТ, косое или поперечное положение плода, предлежащая часть пальпируется нечетко, часто тазовое предлежание), при влагалищном исследовании во влагалищных сводах предлежащая часть плода не определяется, задние своды «тестоватые» (влагалищное исследование ни в коем случае нельзя делать, если женщина обращается с жалобой на кровотечение (любого объема)!! Сразу экстренно по скорой в стационар, но о тактике в следующем вопросе); УЗИ.

Тактика ведения беременности и родов

1) Беременная с предлежанием плаценты и при отсутствии кровянистых выделений(!) может находиться под наблюдением женской консультации до 34 недель (до этого срока низкая плацентация может считаться нормой (при отсутствии кровянистых выделений, это важно!), так как до этого срока может произойти миграция плаценты вверх (туда, где лучше кровоснабжение)). После 34 недель  в стационар.

2) При появлении кровянистых выделений, женщина должна быть немедленно госпитализирована в акушерский стационар.
В женской консультации (или куда обратилась женщина с жалобой на кровянистые выделения):

  • Ни в коем случе нельзя влагалищное исследование и осмотр зеркалами!

  • Срочно вызывть скорую

  • Собрать анамнез, жалобы, наружное акушерское исследование, аускультация сердечных тонов плода (но диагноз ставить необязательно, в стационаре разберутся)

  • из лечебных мероприятий: восполнение ОЦК при продолжающемся кровотечении, НЕЛЬЗЯ спазмолитики, можно гемостатическую терапию (все это, пока ждем скорую)


Скорая помощь:

  • женщина должна транспортироваться в горизонтальном положении на носилках

  • в любом случае в стацинар везти, даже если кровянистые выделения небольшие и женщина отказывается

  • оценка АД, ЧСС, ЧД, цвета кожных покровов. Обычный осмотр и пальпация живота (не акушерский).

  • Сдать женщину лично дежурному врачу, а не акушерке (так как скорая свидетель кровопотери и состояния женщины)


В приемном покое:

  • сбор анамнеза, наружное акушерское исследование, аускультация сердечных тонов плода, АД, ЧСС, ЧД

  • по объему кровопотери решить вопрос об инфузионно-трансфузионной терапии (сразу заказать в операционную плазму, Er-массу, коллоиды)

  • параллельно срочно готовить операционную, вызвать анестезиолога и врача КДЛ (полное обследование только после развернутой операционной!)

В предоперационной:

  • влагалищное исследование, осмотр зеркалами


Если в ходе обследования ставят диагноз «Предлежание плаценты» :

  • Если кровопотеря превышает допустимую/ продолжается / усиливается  экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение

  • Если не превышает допустимых значений и кровотечение остановилось, но беременность доношенная  срочное родоразрешение (не экстренно, можно утра подождать если что)

  • Если не превышает допустимых значений и кровотечение остановилось, но беременность недоношенная  пролонгирование беременности в условиях стационара до родоразрешения


Стационар (отделение патологии беременности):

  • строгий постельный режим (7-10 дней), стол 15 + профилактика запоров (клизму нельзя, поэтому кисломолочные продукты, клетчатка)

  • седативная терапия

  • лечение препаратами железа при анемии (а анемия скорее всего будет)

  • можно продолжать этамзилат, викасол , если были назначены

  • профилактика хронической плацентарной недостаточности, КТГ, УЗИ с ДоплероГраф.

Родоразрешение:

  • Плановое кесарево сечение на 38-39 нед

  • Роды через естественные родовые пути возможны при соблюдении всех условий: отсутствие кровотечения, неполное ПП, головное предлежание, ранняя амниотомия (так как головка опускается и прижимает плаценту, тем самым останавливая кровотечение), отсутствие всех остальных противопоказаний к родам через естественные родовые пути.

Независимо от типа родоразрешения, нужно присутствие неонатолога, так как предполагается рождение ребенка в состоянии асфиксии, обусловленное, в том числе, кровопотерей.

26. Биомиханизм родов при переднеголовном предлежании плода.

Предлежание плода - отношение наиболее низко расположенной крупной части плода ко входу в малый таз.

Переднеголовное предлежание относится к разгибательным предлежаниям (вариант головного предлежания, при котором наиболее низко расположенная часть головы находится в той или иной степени разгибания).

3 степени разгибания головки:

  • Переднеголовное (Проводная точка: Большой родничок. Прямой размер 12/34)

  • Лобное (Проводная точка: середина лобного шва. Большой косой 13,5/40)

  • Лицевое (Проводная точка: подбородок. Вертикальный размер 9,5/32)

Причины возникновения этих предлежаний:

  1. снижение тонуса и некоординированные сокращения матки

  2. узкий таз (особенно плоский)

  3. снижение тонуса мускулатуры тазового дна

  4. малые или чрезмерно большие размеры плода

  5. много/маловодие

  6. предлежание плаценты

Диагностика:

Наружнее исследование: более высокое стояние дна матки; данные УЗИ

При влагалищном исследовании с начала вставления головки во вход в таз. В первом периоде родов при раскрытии шейки матки на 2 см и более можно выявить, что стреловидный (сагиттальный) шов располагается чаще в поперечном или косом размере, а роднички, большой и малый, находятся на одном уровне, либо большой ниже.

Результаты УЗИ

Конфигурация головки после родов: брахицефалическая (башенная)- если роды происходят через естественные родовые пути, то форма головки может подтвердить данный вариант предлежания

Биомеханизм родов:

Начинается в плосткости входа в малый таз. Сагитальный шов в поперечном размере.

Стреловидный шов находится в косом размере.

1 момент - Умеренное разгибание головки. Ведущая точка – большой родничок. Входит в таз своим прямым размером от переносья до затылочного бугра.

2 момент - Внутренний поворот головки с образованием заднего вида (при переходе из широкой части в узкую — заканчивается в плоскости выхода, стреловидный шов переходит в прямой размер таза)формируется первая точка фиксации:переносица, точка опоры: нижний край лонного сочленения

3 момент - Сгибание головки в шейном отделе позвоночника, за счет чего происходит рождение теменных бугров и затылка. Образуется 2 точка фиксации – затылочный бугор и крестцово-копчиковое сочленение.

4 момент - Разгибание головки.

5 момент - Внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки – 3 точка фиксации – середина плечика и нижний край лонного сочленения

6 моментвокруг точки фиксации происходит боковое сгибание позвоночника, происходит рождение плода.



Течение и ведение родов

Имеет свои особенности: второй период затягивается, что влечет за собой опасность гипоксии и травмы плода. С другой стороны, прорезывание головки окружностью, соответствующей прямому размеру головки, часто сопровождается чрезмерным растяжением промежности и травмой. Ведение родов при переднеголовном предлежании плода должно быть по возможности консервативным. В случае переношенной беременности, крупного размера плода, узкий таз проводят Кесарево сечение, а при наличии условий и показаний для естественного родоразрешения используют вспомогательные инструменты — наложение щипцов, вакуум-экстракцию плода.

Прогноз: роды возможны через естественный родовые пути (кроме перечисленных условий к КС).

27. Характеристика плоских тазов. Особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе. Течение родов и возможные осложнения.
Плоский таз - таз, у которого сужены только прямые размеры при нормальных поперечных.

Различают три разновидности плоского таза: плоскорахитический, прос­той плоский и таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.
1. Плоскорахитический таз. 

Особенности

  • 1) сужен только прямой размер входа в таз;

  • 2) крестец укорочен, уплощен, утончен и расширен - мыс вдается в полость таза, а копчик загнут крючкообразно.

  • 3) крылья подвздошных костей плоские, гребни их развернуты;

  • 4) размеры spinarum = cristarum

  • 5) кости с резкими выпуклостями и шероховатостями; на местах прикрепления мыщц принимают вид экзостозов.

  • Размеры (d.spinarum -26 см, d.cristarum — 26 см, d. intertrochanterica—31 см, с. eхternа — 18см, c.diagonalis —10 cм, с. vera —8 см.)




  • Простой плоский таз – таз, у которого уменьшены все прямые размеры (плоскости входа, полости и выхода таза) крестец приближен к передней стенке таза,. лонная дуга широкая, обычно увеличен поперечный размер входа. У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное. 

  • Причины: наследстенная предрасположенность, в подростковом возрасте-каблуки, тяжести на голове.

  • Размеры простого плоского таза такие:

  • • dist. spinarum — 26 с м;

  • • dist. cristarum — 29 см;

  • • dist. trochanterica — 30 см;

  • • conjugata extema — 18 см;


Особенности биомеханизма при плоскорахитическом

  • В первом моменте:

  • - легкое разгибание головки плода, которая стоит стреловидным швом в поперечном размере входа в таз ,он здесь самый большой по длине-13 см.

  • - разгибание головки. При этом головка проходит суженный прямой размер входа в таз своим наименьшим размером — малым поперечным, равным 8 см. В связи с разогнутым положением головки большой родничок опускается и приближается к проводной оси таза; малый родничок стоит выше большого, и его определяют с трудом.

  • - внеосевое вставление головки, стреловидный шов отклоняется к мысу (передний асинклитизм) или к лонному сочленению (задний асинклитизм),

  • длительное стояние головки над входом в малый таз,

  • приспопобление (конфигурация) головки к уменьшенным размерам малого таза

  • - правильная ротация (образование переднего вида) — лицо плода поворачивается к лону.

  • На втором моменте головка плода соскальзывает с мыса, стреловидный шов принимает срединное положе­ние, происходит или сгибание головки, затылок поворачивается к симфизу (внутренний поворот) и изгнание плода (третий и четвертый моменты биомеханизма родов) совершается по типу затылочного предлежания (с малым род­ничком как ведущей точкой), или же роды продолжаются в том или ином разгибательном варианте. Изгнание плода совершается очень быстро вследствие увеличенных размеров выхода таза.

  • При выраженном заднем асинклитизме самопроизвольные роды невозможны, так как передняя теменная кость как бы садится на лонное сочленение и не может преодолеть этого препятствия.

  • роды затяжные, в основном вследствие длительного течения первого момента. Головка долго остается подвижной над входом в таз, конфигурируется, приспосабливается к прохождению через суженную в переднезаднем направлении плоскость входа в таз. В связи с этим ро - женице с плоскорахитическим тазом рекомендуют положение на боку, противоположном позиции плода, что способствует быстрейшему вставлению головки в таз.

Осложнения родов: ранее излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода и пуповины, слабость родовой деятельности, при нали­чии хорошей родовой деятельности - разрыв мягких тканей родовых путей.

28. Операция извлечение плода за паховый сгиб. Показания, условия, техника операции.

Извлечение плода за тазовый конец, как правило, производится ручными приемами. Различают два способа этой операции:

  • извлечение за паховый сгиб

  • извлечение за ножку (ножки).

При инструментальном извлечении (крючком, петлей) процент тяжелых повреждений плода очень высок. Подобный способ извлечения допустим лишь, если плод мертвый. Применение щипцов для извлечения за тазовый конец плода также не может быть рекомендовано в связи с большим процентом неудач и осложнений.

Показания к операции ручного извлечения плода за тазовый конец:

  1. тяжелые заболевания роженицы (например, нарушение функции сердечно-сосудистой системы), требующие срочного окончания родов через естественные родовые пути;

  2. угрожающая гипоксия плода (аритмия, стойкое резкое ускорение или замедление сердцебиения плода, глухость сердечных тонов, выпадение пуповины) и отсутствие условий для кесарева сечения;

  3. после операции классического поворота плода за ножку.

Условия для операции:

  1. полное раскрытие шейки матки;

  2. правильное соотношение размеров плода (головки) и таза роженицы;

  3. вскрытие плодного пузыря.

Роженицу кладут на операционный стол или поперечную кровать. Операцию производят под наркозом.

Техника операции.

Операция извлечения плода за тазовый конец состоит из четырех моментов.

Первый момент. Извлечение плода за паховый сгиб.

II палец акушер вводит в паховый сгиб передней ножки; извлечение производят крючкообразно согнутым пальцем; для усиления влечения целесообразно охватить предплечье кистью второй руки.

Тазовый конец плода захватывают так:

большие пальцы кладут сзади на ягодицы, один палец — спереди в паховый сгиб и три — на бедро (но не на живот). Извлечением плода (тракции кпереди) до пупочного кольца заканчивается первый момент операции.

Во время извлечения ассистент надавливает на дно матки, чтобы предупредить разгибание головки.

Второй момент. Плод извлекают до уровня нижнего угла лопаток. Этот момент выделяется вследствие того, что:

а) к освобождению ручек можно приступить лишь после того, как плод родился до уровня нижнего угла лопаток;

б) со времени рождения плода до уровня пупка последующая головка, вступающая во вход в таз, может ущемить пуповину, что грозит гипоксией. Не рекомендуется подтягивание пуповины, так как это может обусловить возникновение у плода гипоксии.

Третий и четвертыймоменты. Освобождение ручек и головки производится так же, как при ручном пособии при тазовом предлежании.

Инструментальное извлечение плода за паховый сгиб.

Извлечение с помощью крючка допустимо только при мертвом плоде (опасность перелома бедра, повреждения мягких тканей, крупных сосудов).

29. Современные представления о причинах развития и реуляции родовой деятельности.

Причины наступления родовой деятельности до настоящего времени не установлены.

Существует множество теорий причин развития родовой деятельности.

Гиппократ считал, что роды наступают потому, что плод за счет голода, наступившего в конце беременности, сам выходит из полости матки, упираясь ножками в ее дно (головкой вперед). Согласно теории "инородного тела", роды наступают потому, что нарушается интим­ная связь между маткой и плодом за счет жирового перерождения тканей плаценты и эндометрия.

Сторонники механической теории считали, что причинами воз­никновения родов являются возбуждение нервных рецепторов, расположен­ных в нижнем сегменте матки, в результате давления головкой плода.

Современные представления о причинах наступления родов. Роды проте­кают при наличии сформированной "родовой доминанты", представляющей собой единую динамическую систему, объединяющую как высшие центры регуляции (центральная и вегетативная нервная система, гормональная ре­гуляция), так и исполнительные органы (матка и фетоплацентарный ком­плекс).

Нормальный родовой акт определяется вовлечением в доминантный процесс коры большого мозга, в частности височных долей больших полу­шарий, а также значительным увеличением межполушарных связей, облег­чающих координацию соматических функций.

Важная часть координационных центров родовой деятельности находит­ся в подкорковых структурах мозга: в гипоталамусе - в миндалевидных ядрах лимбического комплекса, гипофизе.

Перед началом родов постепенно усиливаются тормозные процессы в коре большого мозга и повышается возбудимость подкорковых структур, регулирующих родовую деятельность. Одновременно увеличивается возбу­димость периферических отделов нервной системы, в частности интерорецепторов, передающих возбуждение с половых органов. Афферентная импульсация от матки, которая формирует безусловные рефлексы, связанные с родовым актом, усиливается за счет зрелости фетоплацентарного комплек­са. Перед родами она превышает порог чувствительности воспринимающих подкорковых структур, способствуя наступлению родов.

Вегетативная регуляция сокращений матки осуществляется через меди­аторы, главными из которых являются ацетилхолин, адреналин и норадреналин.

Ацетилхолин оказывает стимулирующий эффект на мышцы матки. Перед родами и в родах в плазме крови беременных наблюдается вы­сокий уровень активной формы ацетилхолина при одновременно низкой активности ацетилхолинэстеразы.

Катехоламины (адреналин, норадреналин) опосредуют адренергические влияния на миометрий, взаимодействуя с 1- и 2- адренорецепторами гладких мышечных клеток. Активирующий эффект катехоламинов в основном реализуется их воздействием на 1- адренорецепторы гладких мышечных клеток миометрия. Тормозное влияние катехоламинов на миомет­рий связано с взаимодействием их с 2- адренорецепторами.

Особенности нервной регуляции родовой деятельности сопряжены с изменением гормонального статуса перед родами. Только при наличии определенных гормональных соотношений возможны рефлекторная возбудимость матки и те нейрофизиологические изменения, при которых она способна регулярно сокращаться на протяжении родов. Особое значение имеет повышение синтеза эстрогенов на фоне снижения уровня прогестерона, блокирующего сокраще­ние мышц матки. Перед родами содержание прогестерона и его метаболитов в крови и моче снижается и соотношение в моче эстриол/прегнандиол составляет 1:1 (во время беременности 1:100).

Под действием эстрогенов происходят следующие изменения:

• увеличивается кровоток в миометрий, интенсивность окислительно-восстановительных процессов, синтез сократительных белков мио­метрия, энергетических соединений и утеротонических простагландинов;

• повышается проницаемость клеточных мембран для ионов, что уве­личивает чувствительность клеток миометрия к раздражению;

• депонируется кальций в саркоплазматической сети;

• повышается активность фосфолипаз и скорость "арахидонового кас­када" с образованием простагландинов.

Подобные изменения способствуют интенсификации сократительной способности матки, ускорению "созревания" ее шейки.

В развитии родовой деятельности ключевую роль играют пpостагландины, которые, по современным представлениям, являются основными стимуляторами начала родовой деятельности. Местом синтеза простагландинов в беременной матке являются плодные (амнион и хорион) и децидуальная оболочки. При этом в амнионе и хорионе образу­ется простагландин Е (ПГЕ), а в децидуальной оболочке и миометрии синтезируется как ПГЕ, так и ПГР2а (материнские). Выработка простаглан­динов в конце беременности обусловлена процессами старения и дегенера­ции структурных элементов плаценты, децидуальной оболочки, амниона, поскольку эти процессы сопряжены с активацией фосфолипаз и образова­нием арахидоновой кислоты, а затем и простагландинов.

Простагландины стимулируют следующие процессы:

• образование на мембране -адренорецепторов и рецепторов к другим утеротоннческим соединениям (ацетилхолин, окситоцин, серотонин);

• обеспечение автоматического сокращения матки (схватки);

• угнетение продукции окситоциназы.

Также имеет важное значение повышение активности окситоцина, серотонина, кинина, гистамина.

Окситоцин - важный регулятор сократительной деятель­ности матки, пусковой фактор в развитии родовой деятельности. Он является синергистом ацетилхолина и простаглаидинов. Его концентрация в плазме крови возрастает по мере увеличения срока беременности. Действие на сократительную деятельность матки зависит от гормонального фона, прежде всего от опти­мального уровня эстрогенов, а также функционального состояния матки, ее готовности к спонтанной активности.

Действие окситоцина связано со следующими процессами:

• усиление мембранного потенциала и повышение возбудимости мы­шечной клетки;

• увеличение скорости связывания ацетилхолина рецепторами миометрия и освобождение его из связанного состояния;

• возбуждение 1- адренорецепторов;

• угнетение активности холинэстеразы.

В результате действия окситоцина повышается тонус матки, стимулиру­ются частота и амплитуда схваток.

Серотонин оказывает выраженное влияние на состояние и функцию клеток миометрия, угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствует передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно. Действие серотонина осуществляться путем непосредственного влияния на миометрий через - рецепторы и через ЦНС путем усиления выработки окситоцина нейрогипофизом.

Кинины усиливают сократительную способность матки за счет уве­личения скорости кровотока в ней.

Гистамин - способствует выработке гипофизом окситотических веществ.

Влияние гормонов плода на подготовку и начало родов складывается из следующих моментов:

• при повышении уровня плодового кортикотропина в крови матери увеличивается содержание эстрадиола и уменьшается количество про­гестерона, хориогонадотропина и хориомаммотропина (плацентарно­го лактогена);

• выделяющийся перед родами у плода окситоцин действует аналогич­но окситоцину матери;

• перед родами уровень мелатонина в крови у плода повышается, а у матери – понижается, что ведет к формироваиию эстрогенного фона в организме беременной.

• ишемия оболочек плодного яйца перед родами, обусловленная по­вышением внутриматочного давления, активизирует "арахидоновый каскад" с выделением утеротонических простагландинов.

В результате изменений, происходящих в нервной и гуморальной регуляции, а также в самой матке, формируется попеременное возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации:

1) под влиянием медиаторов симпатической нервной системы (норадреналин и адреналин) происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в теле матки миометрия при одновременном активном расслаблении циркулярно (поперечно) расположенных пучков в нижнем сегменте;

2) в ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделение большого количества норадреналина происходит воз­буждение центра парасимпатической нервной системы;

3) под влиянием медиатора ацетилхолина сокращаются циркулярные мышцы при одновременном расслаб­лении продольных;

4) по достижении максимального сокращения циркулярных мышц на­ступает максимальное расслабление продольных;

5) после сокращения матки наступает период полного ее расслабления (пауза между схватками), когда происходит восстановительный синтез со­кратительных белков миометрия.

30. Простой плоский таз. Особенности биомеханизма родов. Течение родов. Возможные осложнения.

Простой плоский таз – таз, у которого уменьшены все прямые (размеры плоскости входа, полости и выхода таза) крестец приближен к передней стенке таза,. лонная дуга широкая, обычно увеличен поперечный размер входа. У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное. 

Причины: наследстенная предрасположенность, в подростковом возрасте-каблуки, тяжести на голове.

Размеры простого плоского таза такие:

• dist. spinarum — 26 см;

• dist. cristarum — 29 см;

• dist. trochanterica — 30 см;

• conjugataextema — 18 см;
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   22


написать администратору сайта