Экзамен акушерство. АКУШ ЭКЗ. 1. Вторичная слабость родовой деятельности. Причины развития, тактика врача. Слабость родовой деятельности
 Скачать 7.71 Mb.
|
|
Измерение пульса каждый час; Измерение АД, температуры тела – каждые 4 часа; Частота и объем мочеиспускания – не реже 1 раза в 2-3 часа, при отсутствии мочеиспускания – катетеризация мочевого пузыря; Оценка контрактильной деятельности матки – каждые 30 минут; Вагинальное исследовании в I периоде при физиологических родах не реже 1 раза в 6 часов При поступлении на роды ставится периферический катетер для внутривенного введения препаратов; Амниотомия (показание – внутренний мониторинг плода); Обезболивание родов – эпидуральная анестезия или наркотические анальгетики – с предварительным осмотром врачом-анестезиологом. Ведение партограммы – обязательно: Партограмма – это способ графического отображения процесса родов. При помощи непрерывных графиков на партограмме отображаются следующие показатели: Прогрессирование родов: Раскрытие шейки матки Продвижение головки плода Родовая деятельность Состояние плода: ЧСС плода Конфигурация головки плода Состояние околоплодных вод Состояние матери: Пульс и артериальное давление Температура Моча (объем, наличие белка и ацетона) 33. Послеродовый эндомиометрит. Причины развития, клиническая картина, лечение. Классификация послеродовых инфекционных заболеваний по С.В Сазонова в модификации А.В. Бартельса: I этап – местные проявления инфекционного процесса в области родовой раны: послеродовый эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки). II этап – местные проявления инфекционного процесса, распространившиеся за пределы матки, но осталась локализованной в пределах малого таза: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза) вульвит кольпит (=вагинит) паракольпит III этап – инфекция вышла за пределы малого таза и имеет тенденцию к генерализации: разлитой перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит. IV этап – генерализованная инфекция: сепсис без видимых метастазов сепсис с метастазами Послеродовый эндометрит – это воспаление слизистой оболочки матки, с вовлечением в воспалительный процесс мышечного слоя. Частота заболевания составляет 2-6% (после кесарева сечения – 20%!) Патофизиология: это разновидность раневой инфекции, так как внутренняя поверхность полости матки – это рана. Полная эпителизация происходит через 5-6 недель (послеродовый период) Условно патогенная флора, вызывающая развитие заболеваия:
Вышеперечисленные – бурное течение заболевания Микоплазмы, хламидии – вялое течение заболевания Классификация По характеру родоразрешения: Эндометрит после самопроизвольных родов Эндометрит после КС По клиническому течению: Легкая форма Средняя Тяжелая По особенностям клинической картины Классическая форма Стёртая форма Классическая форма Начало на 2-5 день послеродового периода. При легкой форме – позже (5-12 сутки) Легкая форма: Заболевание начинается остро Повышение температуры до 38°, нечасто озноб, учащенный пульс, умеренное повышение СОЭ до 30-35 мм/час, лейкоцитоз до 12∙109/л, общее состояние удовлетворительное Болезненность матки при пальпации Пониженная сократительная способность матки (субинволюция) Изменение послеродовых выделений из влагалища - лохий (характеризуются неприятным запахом, примесью крови) Красные Серозные Мукозные В течение 2-3 суток клиническая картина нормализуется (максимум до 7 суток) Средняя степень тяжести: более раннее начало - 2- 7 суток после родов Резкое повышение температуры (38,5), интоксикация Слабость, головная боль Более выраженный лейкоцитоз Состояние нормализуется после лечения, на 5-7 сутки Тяжелая форма – развивается на 2 – 3 сутки Чаще всего наблюдается после КС Ухудшается состояние за сутки Высокая температура (39 и выше), озноб, интоксикация Головная боль, тахикардия Боли внизу живота (не только при пальпации) Пониженный диурез Парез кишечника Лохии гнойные, с неприятным запахом Выраженная гиперкоагуляция Стёртая форма (не ранее 4 суток) Может быть недооценка тяжести больной и генерализация инфекции ввиду неадекватного лечения Повышение температуры не более 38, редко – озноб Лохии – бурые, кровянистые – в начале, позднее – гнойные Болезненность матки при пальпации Длительность 14 – 16 дней Проблема – не завершают лечение (так как курс АБ-терапии – 10 дней) – риск генерализации инфекции Диагностика эндометрита Критерии диагноза: Клиническая картина Лабораторные методы Инструментальные методы Повышение температуры более 37,5 ° со 2х суток Лейкоцитоз более 12 тыс., палочкоядерные нейтрофилы более 10% (ядерный сдвиг влево) Болезненность и пастозность матки Гноевидные лохии с запахом УЗ критерии: Субинволюция матки, расширение ее полости Различные включения в полости матки Линейные эхопозитивные структуры на стенках матки (фибрин) Неоднородность структуры миометрия Пузырьки газа в полости матки 6) Гистероскопия Истинный эндометрит: на стенках матки белесоватый налет (фибрин), иногда с примесью гноя, кровоточащие участки отторжения С некрозом децидуальной оболочки: аморфные пласты серовато-черного цвета, пятнистого характера С задержкой плацентарной ткани: наблюдается ткань в виде бугристых структур синеватого оттенка с четкими контурами, резко выделяющаяся на фоне матки, сгустки крови Посев – бактериальное исследование - более 104 КОЕ/мл – признак эндометрита Цитологическое исследование лохий – в цитограмме более 80% нейтрофилов в состоянии дегенерации Морфологическое исследование эндометрия – диффузная и очаговая лейко и лимфоцитарная инфильтрация с 5 суток после родов/ с 7 суток после КС Лечение Купирование симптомов Профилактика осложнений Сочетание общего и местного лечения Общее лечение – АБ-терапия Посев – Обязателен! Перед началом лечения АБ-терапия: Моно: амоксиклав, амоксициллин + сульбактомакс Комбинация: Клиндамицин/левофлоксацин/линкомицин (на грамположительные) + гентамицин/метронидазол/гентамицин соответственно (на грамотрицательные) Флуконазол в/в однократно (для профилактики дисбактериоза) При АБ-терапии – прекратить грудное вскармливание! + Инфузионная терапия (коллоиды: кристаллоиды = 1:1, 1250 мл в сутки) Антигистаминные препараты Антипиретики Утеротоники (окситоцин) – чтобы все выталкивалось – по 5 единиц в/м Эфферентная терапия – в тяжелых случаях – плазмофорез, гемосорбция итд Местное лечение: Ваккум-аспирация (бережное выскабливнание полости матки) Промывное дренирование полости матки охлажденными антисептиками (охлажденными – чтобы матка сокращалась), так как может возникнуть лохиометра – осложнение послеродового периода, при котором происходит задержка отделяемого секрета (лохий) из полости матки 34. Биомеханизм родов в тазовом предлежании. Продвижение плода по родовому каналу начинается в конце первого периода родов, после излития околоплодных вод. В начале родов ягодицы, как правило, располагаются поперечным размером (linea intertrochanterica) над одним из косых или поперечных размеров плоскостей входа в малый таз. Размер прорезывания – малый косой 9, 5 см. Окружность 27-28. Форма головки – округлая. Первый момент–уменьшение размера ягодиц и опускание тазового конца. При этом lineaintratrochanterica плода (9-9,5 см, окружность 27-28 см) устанавоивается в левом косом размере. Плод находится в одном из косых размеров. 2 момент – внутренний поворот ягодиц. Начинается при переходе из широкой части малого таза в узкую. При выходе поперечный размер ягодиц в прямом размере. Точка фиксации – передняя подвздошная кость плода и нижний край лонного сочленения. Проводная точка передняя ягодица. 3 момент – боковое сгибание поясничной части. 4 момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловща. Происходит в узкой части малого таза и завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. 2 точка фиксации – верхняя треть плечевой кости и нижний край лона. 5 момент – сгибание шейно-грудной части позвоночника в точки фикс. 6 – внутренний поворот головки при переходе из широкой в узкую. Стреловидный шов в прямом размере. Точка фиксации – подзатылочная ямка и край лонного сочленения. 7 момент – сгибание головки. Рождение плода. . 35. Второй период родов. Акушерское пособие при головном предлежании. Клиника второго периода родов Второй период - период изгнания- с момента полного раскрытия шейки матки до изгнания плода. Его продолжительность у первородящих колеблется от 1 до 2 ч, у повторнородящих - от 20-30 мин до 1 ч. Во втором периоде на вершине каждой схватки к сокращениям матки присоединяются потуги, это сокращения мышц матки, брюшной стенки диафрагмы и тазового дна. Потуги являются непроизвольным рефлекторным актом и возникают благодаря давлению предлежащей части плода на нервные тазовые сплетения, нервные окончания шейки матки и мышц промежности. В результате этого формируется рефлекс Форгюста, т.е. неудержимое желание тужиться. Роженица, задерживая выдох, сокращает диафрагму и мышцы брюшной стенки. В результате потуг значительно повышается внутриматочное и внутрибрюшное давление. Матка фиксирована к стенкам таза связочным аппаратом (широкие, круглые, крестцово-маточные связки), поэтому внутриматочное и внутрибрюшное давление полностью направлено на изгнание плода, который, совершая ряд сложных движений, продвигается в направлении наименьшего сопротивления по родовым путям соответственно проводной оси таза. В норме скорость продвижения головки по родовому каналу зависит от эффективности изгоняющих сил - у первородящих 1 см/ч, а у повторнородящих — 2 см/ч. При продвижении головки и опускании ее на тазовое дно промежность растягивается сначала во время потуг, а затем и во время паузы. К боли от сокращения матки присоединяется боль от давления головки на нервные крестцовые сплетения. Для усиления действия брюшного пресса роженица ищет опоры для рук и ног. Этим она добивается усиления потуг. С давлением головки на прямую кишку связаны расширение и зияние заднепроходного отверстия. Лицо роженицы во время потуг краснеет, шейные вены вздуваются, кожа становится влажной, иногда появляются судороги икроножных мышц. При наступлении паузы роженица принимает в кровати обычное положение и отдыхает от только что испытанного напряжения. По мере продвижения головки раскрывается половая щель, и во время одной из потуг в ней показывается нижняя часть головки, которая скрывается в паузах между схватками. Этот момент родов называется врезыванием головки. Во время врезывания заканчивается внутренний поворот головки. При дальнейшем продвижении головка выступает все больше и больше и, наконец, не уходит обратно за половую щель во время паузы. Это прорезывание головки. После прорезывания сначала рождается затылок, а затем теменные бугры. Промежность при этом максимально растягивается, возможны разрывы тканей. Вслед за рождением теменных бугров из половой щели в результате разгибания головки выходят лоб, а затем полностью личико (в). После рождения личико плода обращено кзади. После потуги плод поворачивается плечевой линией в прямой размер плоскости выхода: одно плечико (переднее) обращено к лонному сочленению, другое обращено кзади, к крестцу. При повороте плечиков личико при первой позиции поворачивается к правому бедру, при второй - к левому. При очередной потуге первым рождается плечико, обращенное кпереди, а затем - обращенное кзади (д, е). Вслед за плечевым поясом рождаются туловище и ножки плода, иногда вместе с изливающимися из матки задними водами, смешанными с небольшим количеством крови и сыровидной смазки. Новорожденный, родившийся слегка синюшным, делает свой первый вздох, издает крик, двигает конечностями и начинает быстро розоветь. Ведение родов в периоде изгнания Второй период родов требует большого напряжения физических сил роженицы. Плод чаще страдает именно в этот период родов, так как происходит сдавливание головки, повышается внутричерепное давление, при сильных и длительных потугах нарушается маточно-плацентарное кровообращение. Второй период родов - самый ответственный для матери и плода. У матери осложнения могут быть обусловлены напряжением сердечно-сосудистой и дыхательной систем, возможностью их декомпенсации, особенно во время потуг. У плода возможны осложнения в результате: сдавления головки костями таза; повышения внутричерепного давления; нарушения маточно-плацентарного кровообращения при сокращении матки во время потуг. Во втором периоде родов следует осуществлять контроль за: состоянием роженицы и плода; силой, частотой, продолжительностью потуг; продвижением плода по родовому каналу; состоянием матки. У роженицы подсчитывают пульс и частоту дыхания, измеряют АД. При необходимости проводят мониторинг функции сердечно-сосудистой системы. У плода выслушивают или постоянно регистрируют ЧСС, определяют показатели кислотно-щелочного состояния (КОС) и напряжения кислорода (рО2) в крови предлежащей части. Во время кардиомониторирования в период изгнания при головном предлежании базальная ЧСС составляет 110-170 в минуту. Ритм сердечных сокращений остается правильным. При прохождении головки через узкую часть полости малого таза и повышении внутричерепного давления после схваток возможны децелерации. Во время потуг чаще регистрируются ранние децелерации или U-образной формы до 80 в минуту или V-образной - до 75-85 в минуту. Возможны кратковременные акцелерации до 180 в минуту Оценка сократительной активности матки и эффективности потуг. Объективную оценку сокращений мышц матки можно получить при токографии. Тонус матки во втором периоде родов повышается и составляет 16-25 мм рт. ст. Сокращения матки усиливаются в результате сокращения поперечно-полосатой мускулатуры и составляют 90-110 мм рт. ст. Продолжительность потуг составляет около 90-100 с, интервал между ними - 2-3 мин. Обеспечивают контроль продвижения головки по родовым путям в зависимости от интенсивности потуг и соответствия размеров головки размерам таза. О продвижении и местонахождении головки судят, определяя ее ориентиры при наружном акушерском и влагалищном исследовании. Используется также метод Пискачека: пальцами правой руки надавливают на ткани в области латерального края большой половой губы до "встречи" с головкой плода. Симптом Пискачека является положительный, если нижний полюс головки доходит до узкой части полости малого таза. При большой родовой опухоли можно получить ложноположительный результат. Если во втором периоде родов головка долго находится в одной плоскости, то возможно сдавление мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря, прямой кишки, в результате чего в последующем не исключены влагалищно-пузырные, влагалищно-прямокишечные свищи. Стояние головки в одной плоскости в течение 2 ч и более является показанием к родоразрешению. Во втором периоде обязателен контроль состояния матки, в частности ее нижнего сегмента, круглых маточных связок, наружных половых органов, выделений из влагалища. При осмотре и пальпации матки определяют ее напряжение во время потуг, истончение или болезненность нижнего маточного сегмента. О перерастяжении сегмента судят по расположению контракционного кольца. Высота расположения контракционного кольца над лоном соответствует степени раскрытия шейки матки. Перерастяжение нижнего маточного сегмента и постоянное напряжение круглых маточных связок являются признаками клинически узкого таза, или угрозы разрыва матки. О возможном препятствии для прохождения головки свидетельствует также отек наружных половых органов, указывающий на сдавление мягких тканей родовых путей. кровяные выделения могут свидетельствовать как о повреждении шейки матки при ее раскрытии, разрывах влагалища, вульвы, так и о преждевременной отслойке нормально и низко расположенной плаценты, разрывах сосудов пуповины, особенно при ее оболочечном прикреплении. Во втором периоде при прохождении плода через вульварное кольцо оказывают ручное пособие для профилактики разрыва промежности и травм головки плода. Пособие заключается в регулировании потуг и защите промежности. Потуги у роженицы появляются, как правило, когда головка занимает крестцовую впадину. В это время следует руководить пациенткой. Во время схватки рекомендуют глубокие вдохи, чтобы головка продвигалась самостоятельно. Предложение тужиться раньше этого времени может приводить к нарастанию родовой опухоли и повышению внутричерепного давления у плода. Потуги разрешаются, когда головка врезывается. У первородящих врезывание продолжается до 20 мин, у повторнородящих - до 10 мин. Во время врезывания головки ограничиваются наблюдением за состоянием роженицы, родовой деятельностью и продвижением головки. К акушерскому пособию следует приступать во время прорезывания головки. Помощь необходима, так как при прорезывании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно и перерастягивает его. Одновременно головка плода подвергается сдавлению со стороны стенок родового канала. Вследствие этого у роженицы могут быть разрывы промежности, а у плода — нарушение мозгового кровообращения. Правильно оказанное пособие значительно снижает возможность этих осложнений. В большинстве родильных домов женщина рожает лежа на спине на специальном столе. Роженица держится за края кровати или специальные приспособления. Ноги, согнутые в коленях и тазобедренных суставах, упираются в приспособления. За время сокращения матки роженица обычно успевает потужиться трижды. Она должна глубоко вдохнуть и напрячь брюшной пресс. |