Экзамен акушерство. АКУШ ЭКЗ. 1. Вторичная слабость родовой деятельности. Причины развития, тактика врача. Слабость родовой деятельности
 Скачать 7.71 Mb.
|
|
Ни один из перечисленных признаков не является абсолютным для решения вопроса о совершившемся (или не совершившемся) отделении плаценты. Лишь наличие двух—трех из этих признаков позволяет правильно решить данный вопрос. Если признаки отделения плаценты появились, наступила 2 фаза последового периода родов – рождение плаценты. При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется из половых путей самостоятельно, в большинстве случаев в течение 20 мин после рождения плода. Если рождение последа не происходит через 10 минут, проверяют наличие признаков его отделения; если же послед не отделился (признаки отрицательны), кровотечения нет, и состояние роженицы хорошее продолжают выжидать до 20 минут. Если отделения последа не происходит, применяют утеротоники (окситоцин 6-8 капель/мин в течение 10 минут) и только после этого приступают к его выделению. В тех случаях, когда при проверке через 1/2 ч признаки отделения плаценты положительные, сразу принимают меры к ее выделению. Прежде всего, опорожняют мочевой пузырь и предлагают роженице потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается. Если не удается, то использут наружные приемы: Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку таким образом, чтобы были плотно обхвачены пальцами обе прямые мышцы живота. После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости. Способ Креде—Лазаревича. Выполняется в определенной последовательности: опорожняют мочевой пузыр катетером; приводят дно матки в срединное положение; производят легкое поглаживание (не массаж!) матки в целях ее сокращения; обхватывают дно матки кистью руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности четырех ее пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь — на самом дне матки, а большой палец — на передней ее стенке; одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами — спереди назад, ладонью — сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится из влагалища. Способ Креде—Лазаревича применяют без наркоза. Наркоз необходим лишь в тех случаях, когда предполагают, что отделившийся послед задерживается в матке вследствие спастического сокращения маточного зева. В настоящее время такой способ применяют чаще всего. Способ Гентера. Мочевой пузырь опорожняют, дно матки приводят к срединной линии. Становятся сбоку от роженицы, лицом к ее ногам, кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь; роженица при этом не должна тужиться. В настоящее время метод Гентера применяется сравнительно редко. Обычно послед рождается сразу полностью; иногда после рождения плаценты обнаруживается, что оболочки задерживаются в матке. В таких случаях отделившуюся плаценту берут в ладони обеих рук и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек, способствующее постепенному их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва. Существует способ выделения оболочек по Гентеру; после рождения плаценты роженице предлагают опереться на ступни и поднять таз; при этом плацента свисает из и своей тяжестью способствует отслоению оболочек. Родившийся послед тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек. Плаценту раскладывают на гладком подносе или на ладонях материнской поверхностью вверх и внимательно осматривают ее, одну дольку за другой. Необходимо очень тщательно осмотреть края плаценты; края целой плаценты гладкие и не имеют отходящих от них оборванных сосудов. Осмотрев плаценту, переходят к осмотру оболочек. Плаценту переворачивают материнской стороной вниз, а плодовой — кверху. Края разрыва оболочек берут пальцами и расправляют их, стараясь восстановить яйцевую камеру, в которой находился плод вместе с водами. При этом обращают внимание на целость водной и ворсистой оболочек и выясняют, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты. Наличие таких сосудов указывает на то, что была добавочная долька плаценты, которая осталась в полости матки. При осмотре оболочек выясняют место их разрыва; это позволяет в известной степени судить о месте прикрепления плаценты к стенке матки. Чем ближе к краю плаценты находится место разрыва оболочек, тем ниже она была прикреплена к стенке матки. Определение целости плаценты имеет важнейшее значение. Задержка в матке частей плаценты является грозным осложнением родов. Последствием его бывает кровотечение, которое возникает вскоре после рождения последа или в более поздние сроки послеродового периода. Кровотечение может быть очень сильным, угрожающим жизни родильницы. Задержавшиеся кусочки плаценты способствуют также развитию септических послеродовых заболеваний. Поэтому оставшиеся в матке частицы плаценты удаляют рукой (ручное обследование полости матки; выполняется под наркозом) непосредственно после установления дефекта. Задержавшиеся части оболочек не требуют внутриматочного вмешательства: они некротизируются, распадаются и выходят вместе с выделениями из матки. Плаценту после осмотра измеряют и взвешивают. Все данные о плаценте и оболочках заносят в историю родов (после осмотра плаценту сжигают или зарывают в землю в местах, установленных санитарным надзором). Далее измеряют общее количество крови, потерянное в последовом периоде и непосредственно после родов. После рождения последа наружные половые органы, область промежности и внутренние поверхности бедер обмывают теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают салфеткой и осматривают. Вначале после рождения плаценты осматривают наружные половые органы и промежность, затем раздвигают стерильными тампонами половые губы и осматривают вход во влагалище. Осмотр шейки матки с помощью зеркал проводят у всех женщин. Особенно внимательно следует осматривать шейку матки у первородящих, так как разрывы у них возникают особенно часто, а также у родильниц, перенесших родоразрешающие акушерские операции (акушерские щипцы, экстракция плода за тазовый конец и др.). Разрывы мягких тканей родовых путей являются входными воротами для инфекции. Кроме того, разрывы промежности в дальнейшем способствуют опущению и выпадению половых органов. Разрывы шейки матки могут привести к появлению выворота шейки, хронического эндоцервицита, эрозий. Все эти патологические процессы могут создать условия для возникновения рака шейки матки. Поэтому разрывы промежности, стенок влагалища и шейки матки необходимо тщательно ушивать непосредственно после родов. Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей является профилактикой послеродовых инфекционных заболеваний. Следует всегда помнить, что роженицы в последовом периоде нетранспортабельны. После рождения последа родившая женщина называется родильницей. 39.Сахарный диабет и беременность. Влияние на плод. Особенности течения и ведения беременности и родов. Выделяют 3 формы СД по МКБ-10: Инсулинозависимый (СД I типа) Инсулинонезависимый (СД II типа) Гестационный СД (диабет беременных) СД I типа — аутоиммунное заболевание, характеризующееся разрушением В-клеток поджелудочной железы в детском/подростковом возрасте. Свойственна абсолютная инсулиновая недостаточность, лабильность течения, склонность к кетоацидозу, появление микро- и макроангиопатий. Риск развития СД I типа у потомства при болезни матери 2-3%, отца 6%, у обоих 20%. СД II типа — возникает у людей старше 30 лет, часто на фоне ожирения. Характеризуется относительной инсулиновой недостаточностью, снижением чувствительности тканей к эндогенному инсулину, инсулинорезистентностью. Риск развития СД II типа у потомства высок, т.к. имеется аутосомно-доминантный тип наследования Гестационный сахарный диабет — заболевание, проявляющееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного СД. Частота встречаемости - 7 — 14%. Патогенез гестационного СД Схож с патогенезом II типа. Отличия: основной фактор, определяющий инсулинорезистентность — гормональные и метаболические изменения во время обычной беременности: снижается толерантность к глюкозе снижается чувствительность тканей к эндогенному инсулину усиленный распад инсулина повышение концентрации свободных жирных кислот Таким образом, сама БЕРЕМЕННОСТЬ является ДИАБЕТОГЕННЫМ ФАКТОРОМ. Неблагоприятное влияние СД на плод: Клиническим проявлением неблагоприятного влияния СД на плод является появление такого симптомокомплекса как диабетическая фетопатия, которая характеризуется: 1) Усиленным ростом массы тела плода и некоторых паренхиматозных органов (печень, селезенка, сердце) 2) Незрелостью органов и систем (легочной ткани, печени, головного мозга) – самое важное! Внешние черты таких детей: большая масса тела при рождении (более 4,5 кг) кушингоидный облик( лунообразное лицо, тонкие конечности) размеры туловища значительно превышают размеры головки – макросомия (при этом головка тоже крупная) короткая шея гипертрихоз Внешне дети выглядят крупными, но они не являются здоровыми; даже доношенные – функционально незрелые! Механизм: нарушение углеводного, липидного, водно-электролитного обмена из-за увеличения андростерона и этиохолинолона, которые оказывают анаболическое действие). Особенности течения беременности при СД: 1) Самое грозное осложнение - преэклампсия – ранняя преэклампсия протекает тяжело, плохо поддается терапии. Осложняется эклампсией, которая является показанием к досрочному родоразрешению. 2) Угроза прерывания беременности: В ранние сроки — выкидыш В поздние — преждевременные роды Причиныугрозы прерывания беременности: Часто - инфицирование урогенитального тракта Дисфункция яичников до беременности (и продолжается во время беременности) Нарушение гормональной функции плаценты с развитием хронической плацентарной недостаточности Многоводие (особенно остро нарастающее многоводие) 3) Многоводие - причины: Инфицирование урогенитального тракта → инфекция амниотической оболочки → увеличение секреции амниотической жидкости → многоводие Гипергликемия у матери приводит к увеличению количества глюкозы в околоплодных водах, повышению осмотического давления амниотической жидкости, в ответ на которое амниотическая оболочка увеличивает количество околоплодных вод Гипергликемия у матери → гипергликемия у плода → полиурия у плода → повышение количество околоплодных вод 4) Внутриутробная гибель плода – происходит в 36-37 недель из-за страдания плода за счет отсутствия компенсации 5) Инфекция мочевыводящих путей до развития пиелонефрита (хронического или гестационного пиелонефрита) Влияние СД на течение родов: 1) Преждевременное / раннее излитие околоплодных вод 2) Слабость родовой деятельности 3) Острая гипоксия плода 4) Клинически узкий таз - причины: часто встречающийся у этих женщин поперечносуженный таз крупный плод с макросомией (приводит к несоответствию плечевого пояса плода и таза матери) → дистоция плечиков 5) Высокий уровень родового травматизма: у матери – разрывы мягких тканей у плода - внутричерепные травмы, кровоизлияния в головной мозг, гематомы, периферический паралич, переломы конечностей или ключицы 6) Акушерские кровотечения (травмы мягких тканей родовых путей, гипотония/атония матки, ДВС-синдром) Ведение беременности Этапы диспансеризации 1 этап – до наступления беременности – эндокринолог решает вопрос о наступлении беременности. Абсолютные противопоказания к наступлению беременности: Тяжелая диабетическая нефропатия в сочетании с артериальной гипертензией, протеинурией и хронической почечной недостаточностью Прогрессирующая пролиферативная ретинопатия Тяжелая ИБС Тяжелая автономная нейропатия Относительные противопоказания: СД у обоих супругов Сочетание СД и риска резус-иммунизации Сочетание СД и активного туберкулеза легких Наличие в анамнезе повторных случаев гибели детей или рождения детей с пороками развития у женщин с компенсированным СД до и во время беременности Также не рекомендуется наступление и пролонгирование беременности в случаях, если: Возраст женщины старше 38 лет В ранние сроки беременности: уровни гликированного гемоглобина > 7% В ранние сроки беременности у женщины с хорошо компенсированным СД возникают явления диабетического кетоацидоза (рвота) Если имеются противопоказания к наступлению/пролонгированию беременности, акушер-гинеколог должен подобрать надежный метод контрацепции (в том числе хирургическая стерилизация). Если нет противопоказаний, то прегравидарная подготовка составляет 3-4 месяца, в ходе которой происходит полная компенсация СД: Уровень глюкозы натощак < 5,1 ммоль/л Постуральная (?) гликемия < 8 ммоль/л Гликированный гемоглобин < 6,5% 2 этап - ведение беременности с СД Все женщины, подлежащие диспансеризации, разделяются на 2 группы: Все беременные, не больные СД (т.е. такого диагноза не было до беременности) Женщины, больные СД 2 этап диспансеризации 1 группы женщин: 1) при первом посещении врача женской консультации (при постановке на учет по беременности) – определяют один из следующих показателей: Глюкоза венозной плазмы натощак (не сыворотки!) с соблюдением тощакового периода не менее 8 часов, но не более 14 часов – чаще всего делают этот Гликированный гемоглобин Глюкоза венозной плазмы в любое время суток вне зависимости от приема пищи Диагноз ставит врач акушер-гинеколог/врач общей практики/семейный врач/врач-терапевт, консультация эндокринолога не требуется. Критерии постановки диагноза: Нормогликемия < 5,1 ммоль/л гестационный СД от 5,1 до 7 ммоль/л манифестный СД (I или II тип) от 7 и более ммоль/л После постановки диагноза направляем на коррекцию к эндокринологу (именно на лечение, а не уточнение диагноза, диагноз уже поставлен). Если на первом этапе диагноз СД не поставили, то женщине проводится второй этап диагностики. 2) В сроки 24-28 недель, но не позднее 32 нед. Необходим тест на толерантность к глюкозе (сухая глюкоза, 75 г). В день теста натощак определяют глюкозу венозной плазмы. Если больше или равна 5,1, то тест не проводят (и так диагноз: гестационный СД). Если меньше, то проводим тест с нагрузкой. Уровень глюкозы крови через час больше или равна 10; через 2 часа от нагрузки - 8,5и более → диагноз: гестационный СД. 2 этап диспансеризации 2 группы женщин (женщины, больные СД) 3 плановые госпитализации: В ранние сроки беременности – в эндокринологическом стационаре при сроке до 12 недель, т.к. должен решиться вопрос о пролонгировании беременности. + необходима коррекция СД В 20-24 недель – к эндокринологу для коррекции СД Дородовая - 38 недель – в акушерский стационар 3 степени риска. Цель: выявить показания к досрочному родоразрешению: СД средней / тяжелой степени тяжести Тяжелая ранняя преэклампсия Некорректированный кетоацидоз Остро нарастающее многоводие Оптимальный срок родоразрешения - 38-39 недель. Метод - программированные роды через естественные родовые пути. В родах каждые 2-3 часа определяется уровень гликемии с коррекцией инсулином и глюкозой. Оптимальный уровень глюкозы в родах - 5-8 ммоль/л. Показания к операции кесарево сечение: Наличие сосудистых осложнений, прогрессирующих из-за СД во время беременности Лабильный СД с постоянным кетоацидозом СД в сочетании с тяжелой акушерской патологией Терапия СД во время беременности: 1) СД I типа: Основа лечения - сбалансированная диета с ведением пищевого дневника + человеческий инсулин в прегравидарном периоде Базис-болюсная терапия, имитирующая работу здоровой поджелудочной железы: базис – введение инсулина пролонгированного действия (чаще вечером) для моделирования базальной секреции инсулина; болюс – введение инсулина короткого действия перед приемом пищи 3 раза в день. Можно применять инсулиновые помпы 2) СД II типа: В прегравидарном периоде – метформин Если необходимо - препараты инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи 3) Гестационный СД: Сбалансированная диета с ведением пищевого дневника Если диеты недостаточно - инсулин короткого действия |