Экзамен акушерство. АКУШ ЭКЗ. 1. Вторичная слабость родовой деятельности. Причины развития, тактика врача. Слабость родовой деятельности
 Скачать 7.71 Mb.
|
|
Антибиотикопрофилактика Предоперационная схема: - оптимальный вариант однократно за 30 минут – 1 час до операции Или сразу после пережатия пуповины Цефалоспорины 1-2 поколения или защищенные аминопенициллины (без клавулановой кислоты! – она противопоказана во время беременности Методы лапаротомии: Нижнесрединная (редко); По Пфанненштилю – полулунный разрез над лонным сочленением; применяется и в акушерстве, и в гинекологии; По Джоэл-Кохену – поперечный разрез на 2 см ниже условной линии, соединяющей передневерхние ости седалищных костей; применяется только в акушерстве.  Способы рассечения передней брюшной стенки. А - продольный нижнесрединный разрез; Б – по Пфанненштилю; В - по Джоэл-Кохену Виды операций КС: Интраперитонеальный доступ – применяется в настоящее время Экстраперитонеальный доступ – не применяется в настоящее время КС в нижнем сегменте с временной изоляцией брюшной полости - не применяется в настоящее время Интраперитонеальное КС 1) Корпоральное (классическое) - срединный продольный разрез в теле матки. Показания: Выраженный спаечный процесс или варикоз вен в нижнем сегменте матки неполноценный рубец после предыдущего корпорального КС предлежание плаценты с переходом на переднюю стенку недоношенный плод с отсутствием нижнего сегмента сросшаяся двойня поперечное положение плода мертвая/умирающая женщина + живой плод 2) В нижнем сегменте поперечным разрезом Гусаковский (по Гусакову) - скальпелем разрез 2 см в поперечном направлении, затем тупым способом двумя указательным пальцем разрез продляется до 10-12 см. По Дерфлеру - разрез продляется ножницами (острым путем). 3) Истмико-корпоральное КС - проводят разрез в нижнем сегменте – продольный 4) Донное КС - разрез в дне матки поперечный/продольный только при врастании плаценты в оболочку предыдущего рубца. Основные этапы операции КС: Лапаротомия по Пфанненштилю Вскрытие и отслаивание пузырно-маточной+ складки Разрез на матке в нижнем сегменте Извлечение плода Профилактика кровотечения (введение утеротоников) Удаление последа, ревизия полости матки (тщательно!), если возникают сомнения, производится кюретаж матки (кюретка №8 - кюреткаЛебедева) Ушивание раны матки однорядным непрерывным швом Перитонизация раны на матке висцеральной брюшиной Послойное ушивание передней брюшной стенки Этапы КС по Штарку Лапаротомия по Джоэл-Кохену: поперечный разрез, вскрытие кожи → ПЖК → вскрывается тупым путем апоневроз и прямые мышцы живота → тупым путем вскрывается париетальная брюшина Рассечение нижнего сегмента матки (поперечный разрез длиной 2 см и продление его) Извлекается плод Утеротоники Удаление последа, ревизия полости матки Ушивание раны однорядным швом без перитонизации Шов передней брюшной стенки (только апоневроз и кожа) КС по Штарку широко используется. Преимущества КС по Штарку: быстрое извлечение плода продолжительность - 15-20 минут (обычное КС – 40-60 минут) меньше анальгетиков, меньше кровопотеря снижение частоты послеоперационных осложнений снижение количества койко-дней, ранняя выписка КС с извлечением плода в целом плодном пузыре Только разрез по Дерфлеру (острым путем) - для сохранения плодного пузыря – для продления внутриутробной жизни плода. При любой технике КС рекомендуется применять аргоноплазменную коагуляцию в целях снижения объема кровопотери и снижения инфекционного риска. Показания к повторному КС: Несостоятельный рубец Корпоральный рубец на матке 2 и более рубца Предлежание плаценты к рубцу Рубец после пластики нижнего сегмента Категорический отказ женщины Первая операция КС должна быть проведена по строжайшими показаниям! В ходе повторной операции решаются два вопроса: Иссечение несостоятельного рубца на матке с формированием нового рубца Хирургическая стерилизация 64. Послеродовый перитонит. Причины, клиническая картина, методы лечения. Перитонит – острое воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами с прогрессирующим нарушением функций жизненно важных органов и систем и последующим развитием полиорганной недостаточности, возникающие в послеродовом периоде. Причины. Источником инфекции при АП в большинстве случаев является матка. АП – мультифакторная патология, обусловленная энтеробактерями (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Proteus spp. и др.), грамположительными кокками (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. и др.), а также неспорообразующими анаэробами (бактероиды, пептококки, пептострептококки и др.). Классификация В зависимости от способа инфицирования брюшины: - первичный перитонит обусловлен поражением брюшины, инфицированным содержимым матки в случае операции, произведенной на фоне хориоамнионита, или проникновением в брюшную полость микрофлоры кишечника в связи с патологическими изменениями его стенки при послеоперационном парезе; - вторичный перитонит обусловлен несостоятельностью швов на матке, эндометритом, ранением во время операции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника и др.). По характеру экссудата: серозный; фибринозный; гнойный. По степени распространенности: отграниченный; диффузный; распространенный; разлитой. По клиническому течению: перитонит с классическими признаками; перитонит со стертой клинической картиной; перитонит с затяжным течением. Стадии перитонита: I фаза – реактивная стадия. Эта стадия обычно продолжается 24 ч. II фаза – токсическая. Длительность стадии составляет 24-72 ч. III фаза – терминальная. Продолжается данная фаза свыше 7 ч. В клинической картине акушерского перитонита рекомендовано выделять раннее начало (на 1-2 сутки после операции), гипертермию (температура тела 39,0 С и выше), выраженную тахикардию, парез кишечника. В зависимости от времени послеоперационного периода, отмечается: к концу 2-х суток развивается паралитическая непроходимость кишечника, с 3-4 дня после операции быстро нарастают признаки интоксикации, появляется экссудация в брюшную полость, транссудация в кишечник, на 4-9-е сутки развивается перитонит на фоне эндометрита и несостоятельности швов на матке, сопровождающихся обильными гнойными выделениями из влагалища и попаданием содержимого матки в брюшную полость. • Перитонит со стертой клинической картиной характеризуется стойким учащением пульса, метеоризмом, временно уменьшающимся после стимуляции желудочно-кишечного тракта, выраженной болезненностью матки, особенно в области ее разреза, лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, увеличение числа палочкоядерных лейкоцитов до 40%, лимфопенией, снижением содержания общего белка крови и альбуминов. Однако для данного типа перитонита характерен выраженный и стойкий парез кишечника. Иногда консервативные мероприятия дают временный и неполный эффект. Симптомы раздражения брюшины часто отсутствуют и появляются уже в запущенной стадии заболевания. Лечение Лечение акушерского перитонита проводят в отделении интенсивной терапии или реанимации совместно акушером- гинекологом, хирургом, реаниматологом и терапевтом. Цели лечения Удаление гнойного очага, исчезновение инфекционно- воспалительного процесса, предотвращение развития осложнений, клиническое выздоровление. Рекомендуется проводить терапию в три этапа: предоперационная подготовка, хирургическое вмешательство и интенсивная послеоперационная терапия. Рекомендуется предоперационную подготовку выполнять в течение 1,5-2 ч. Проводят декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда, катетеризацию подключичной вены, инфузионную терапию, включающую детоксикационные растворы, белковые препараты, электролиты; внутривенное введение антибактериальных препаратов. Затем выполняют хирургическое вмешательство – релапаротомия с экстирпацией матки, санацией и дренированием брюшной полости. Рекомендуется в послеоперационном периоде проводить комплексное лечение [19, 21]: антибактериальная терапия: цефалоспарины, карбопенемы; коррекция метаболических нарушений; инфузионно-трансфузионная, детоксикационная, общеукрепляющая, десенсибилизирующая, иммуномодулирующая, симптоматическая, гормональная терапия; коррекция нарушений гемостаза и нарушений функции жизненно важных органов; симптоматическая терапия гиповолемического шока, легочной, почечно-печеночной недостаточности, нарушений функций ЦНС; стимуляция и восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ; проведение методов детоксикации: гемосорбция, плазмаферез, гемодилюция. Оперативное лечение Рекомендуется проводить релапаротомию, включающую экстирпацию матки с трубами, удаление яичников при гнойном поражении, ревизию и санацию брюшной полости, поддиафрагмального пространства, боковых каналов, удаление гнойного экссудата, декомпрессию кишечника с помощью длинных тонкокишечных зондов типа Эбботта-Миллера, адекватное дренирование брюшной полости через переднюю брюшную стенку. Дренажи сохраняют до восстановления перистальтики кишечника и прекращения оттока отделяемого из брюшной полости 65. Биомеханизм родов при тазовом предлежании. Продвижение плода по родовому каналу начинается в конце первого периода родов, после излития околоплодных вод. В начале родов ягодицы, как правило, располагаются поперечным размером (linea intertrochanterica) над одним из косых или поперечных размеров плоскостей входа в малый таз. Размер прорезывания – малый косой 9, 5 см. Окружность 27-28. Форма головки – округлая. Первый момент–уменьшение размера ягодиц и опускание тазового конца. При этом lineaintratrochanterica плода (9-9,5 см, окружность 27-28 см) устанавоивается в левом косом размере. Плод находится в одном из косых размеров. 2 момент – внутренний поворот ягодиц. Начинается при переходе из широкой части малого таза в узкую. При выходе поперечный размер ягодиц в прямом размере. Точка фиксации – передняя подвздошная кость плода и нижний край лонного сочленения. Проводная точка передняя ягодица. 3 момент – боковое сгибание поясничной части. 4 момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловща. Происходит в узкой части малого таза и завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. 2 точка фиксации – верхняя треть плечевой кости и нижний край лона. 5 момент – сгибание шейно-грудной части позвоночника в точки фикс. 6 – внутренний поворот головки при переходе из широкой в узкую. Стреловидный шов в прямом размере. Точка фиксации – подзатылочная ямка и край лонного сочленения. 7 момент – сгибание головки. Рождение плода. 66. Асфиксия новорожденного. Причины, реанимационные мероприятия при умеренной и тяжелой асфиксии. Асфиксия новорожденного - патологическое состояние, сопровождающееся комплексом биохимических, гемодинамических и клинических изменений, развившихся в организме под влиянием острой или хронической кислородной недостаточности с последующим развитием метаболического ацидоза. Различают первичную (врожденную) и вторичную (постнатальную - возникает в первые часы жизни) асфиксию новорожденных. Первичная асфиксия: По времени возникновения подразделяют на: антенатальную интранатальную. В зависимости от длительности острая (интранатальная) хронической (антенатальной). В зависимости от тяжести клинических проявлений, асфиксию разделяют на умеренную (средней тяжести) тяжелую. Оценку степени тяжести первичной асфиксии проводят с помощью шкалы Апгар Регистрация состояния новорожденного по шкале Апгар осуществляется на 1-й и 5-й минутах после рождения. При баллах 7 и ниже на 5-й минуте оценку проводят также на 10-й, 15-й, 20-й минутах. Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте имеет большее прогностическое значение в плане предсказания дальнейшего нервно-психического развития ребенка, чем сумма балов на 1-й минуте. Следует отметить, что чувствительность оценки состояния новорожденного по шкале Апгар составляет около 50%, поэтому при наличии асфиксии требуется проведения дополнительных лабораторных исследований. В случае умеренной асфиксии оценка на 1-й минуте по шкале Апгар составляет 4-7 баллов, 0-3 балла указывает на тяжелую асфиксию. Факторы высокого риска развития хронической гипоксии плода (антенатальной) подразделяют на три большие группы, приводящие к развитию гипоксии и гипоксемии беременной, обусловливающие нарушения плодово-материнского кровообращения и заболевания самого плода. К первой относятся: анемия беременных, тяжелая соматическая патология у беременной (сердечнососудистая, легочная), неполноценное питание, курение, употребление наркотиков, алкоголя, неблагоприятная экологическая обстановка, эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, дисфункция яичников). Ко второй: переношенная беременность, ПЭ и эклампсия, аномалии развития и прикрепления плаценты, многоплодная беременность, аномалии пуповины, угроза прерывания беременности, кровотечения, инфекционные заболевания во втором и третьем триместре беременности. К третьей: заболевания плода (внутриутробные инфекции, пороки развития, задержка роста плода, гемолитическая болезнь плода). Факторами высокого риска острой гипоксии (интранатальной) плода являются: ДИКТУЙ НЕ ВСЕ!!!!!!!!!! кесарево сечение, тазовое, ягодичное или другие аномальные предлежания плода, преждевременные или запоздалые роды, безводный промежуток более 12 часов, стремительные и быстрые роды, предлежание или преждевременная отслойка плаценты, дискоординация родовой деятельности, разрыв матки, оперативное родоразрешение. острая гипоксия в родах у матери (шок, декомпенсация соматического заболевания и др.), прекращение или замедление тока крови в пуповине (обвитие, истинные узлы, короткая или длинная пуповина, выпадение, ущемление петель пуповины), пороки развития плода (головного мозга, сердца, легких) наркотические и другие анальгетики, введенные матери за 4 часа и менее до рождения ребенка, общий наркоз у матери. Наиболее высок риск рождения в асфиксии среди недоношенных, переношенных и детей с задержкой внутриутробного роста. Диагноз асфиксии ставят на основании акушерского анамнеза, течения родов, оценки по шкале Апгар, данных клинико-лабораторных исследований. I Антенатальная диагностика. 1. Мониторинг частоты сердечных сокращений плода (кардиотокография - КТГ) - брадикардия и децелерации частоты сердцебиений плода свидетельствуют о гипоксии и нарушении функции миокарда. 2. Ультразвуковое исследование показывает снижение двигательной активности, дыхательных движений и мышечного тонуса плода (биофизический профиль). II. Интранатальная диагностика. 1. Мониторинг частоты сердечных сокращений плода. 2. Обнаружение мекония в околоплодных водах. 3. Определение рН и рО2 в крови, взятой из кожи головы плода. 4. Определение рН и рО2 в артериальной и венозной крови, взятой из сосудов пуповины плода. III. Диагноз асфиксии новорожденного устанавливается на основании: 1. Величины оценки по шкале Апгар. 2. Показателей рН, рО2 и рСО2 крови, взятой из пупочной вены, а лучше артерии во время или сразу после проведения реанимационных мероприятий. 3. Величины дефицита оснований как величины тяжести метаболического ацидоза и степени компенсации, достигнутой в результате первичной реанимации. IV. Необходимость оценки других систем организма: 1. Сердечно-сосудистая (ЭКГ, АД, ЧСС, рентгенография органов грудной клетки). 2. Мочевыделительная система (определить исходный уровень мочевины и креатинина в сыворотке крови, СКФ, минутный или суточный диурез, относительную плотность мочи, антидиуретический гормон). 3. Печень (определение печеных ферментов, уровня билирубина и факторов свертывания крови). 4. Головной мозг (общий осмотр, направленный на неврологический статус, нейросонография, энцефалография, компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс). 5. Контроль за осмолярностью плазмы и уровнем электролитов, КОС, глюкозы в сыворотке крови. Если в анамнезе, имеет место, наличие длительной антенатальной гипоксии плода и ребенок родился с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте 7 и ниже баллов, диагноз может быть сформулирован как: Асфиксия новорожденного умеренной (тяжелой) степени на фоне внутриматочной гипоксии плода. Лечение. При проведении первичной реанимации должно быть стремление достигнуть возможно большей оценки по шкале Апгар к 5-20-й минутам жизни. Величина оценки по шкале Апгар на 5-й минуте оказывает существенное влияние на тяжесть состояния ребенка в постреанимационном периоде и вероятность развития неврологических последствий гипоксии. Общепринятые реанимационные принципы, сформулированные П. Сафаром (1980) как А В С – реанимация, где: А – airway – освобождение, поддержание свободной проходимости воздухоносных путей. B – breath – дыхание, обеспечение вентиляции – искусственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВВЛ). C – cordial, circulation - восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики. Принцип А: 1) обеспечение правильного положения новорожденного (головной конец должен быть приспущен на 15 градусов, со слегка запрокинутой головой); 2) отсасывание содержимого изо рта, носа и в некоторых случаях из трахеи (аспирация околоплодными водами); 3) проведение эндотрахеальной интубации и санации нижних отделов дыхательных путей. Принцип В: 1) проведение тактильной стимуляции (при отсутствии крика в течение 10-15 секунд после рождения ребенок переносится на реанимационный стол); 2) использование струйного потока кислорода; 3) проведение вспомогательной или искусственной вентиляции легких (если необходимо) с помощью мешка Ambu, Penlon, Laerbal, Blue Cross и маски или мешка и эндотрахеальной трубки. Правильно подобранная маска закрывает рот, нос и край подбородка, но не закрывает глаза. Принцип С: 1) непрямой массаж сердца; 2) введение медикаментов. Для определения объема первичной реанимации новорожденных традиционно пользуются оценкой состояния ребенка по шкале Апгар. Наиболее информативным является определение параметров, составляющих «кардиореспираторный» компонент шкалы: число сердечных сокращений, характер дыхания, цвет кожных покровов. При оценке: ЧСС – 2 балла, дыхание – 2 балла, цвет кожи – 1 балл – проведения реанимации не требуется. При оценке: ЧСС – 2 балла, дыхание – 1 балл, цвет кожи – 1 балл – необходимо после тщательной санации верхних дыхательных путей проводить вспомогательную вентиляцию легких с помощью маски 40% кислородом 2-5 минут. При оценке: ЧСС – 2(1) балла, дыхание – 1 балл, цвет кожи – 0 баллов – высока вероятность аспирационного синдрома, о чем будет свидетельствовать наличие в околоплодных водах или в ротоглотке мекониального содержимого. Необходимо провести контрольную санацию трахеобронхиального дерева (ТБД) под контролем прямой ларингоскопии, оценить характер содержимого в катетере. При отсутствии содержимого или скудном количестве аспирата можно проводить масочную вентиляцию. Наличие обильного количества околоплодных вод, крови, зеленое окрашивание содержимого требуют санации ТБД и решения вопроса интубации трахеи и проведения ИВЛ. Наличие густого мекония в ТБД, затрудняющего эффективную санацию, требует проведения лаважа ТБД теплым физиологическим раствором 0,5 мл/кг и проведения ИВЛ. Кратность проведения лаважа легких определяется характером полученных промывных вод (без примеси мекония). Тяжелая асфиксия. По шкале Апгар – 0-3 балла. Единичные дыхательные движения, брадикардия и т.п. НАЧИНАТЬ С ИНТУБАЦИИ ЭНДОТРАХЕАЛЬНО ИВЛ с помощью дыхательного аппарата. Если после этого не восстановился ритм – сердечно-легочная реанимация: 2 больших пальца на нижнюю часть грудной клетки на глубину 1-2 см с ЧСС 120 уд/мин. |