Экзамен акушерство. АКУШ ЭКЗ. 1. Вторичная слабость родовой деятельности. Причины развития, тактика врача. Слабость родовой деятельности
 Скачать 7.71 Mb.
|
|
Ущемление отделившегося последа Клиника: 1. Кровотечение при наличии признаков отделения последа 2. Иногда – изменение формы матки при осмотре и пальпации: Форма песочных часов (в области внутреннего зева) Асимметрия матки с выбуханием одного из углов Тактика: ( та же самая!) Если кровопотеря физиологическая выделить послед наружными приемами, предварительно осуществив катетеризацию мочевого пузыря Если кровопотеря допустимая или патологическая ручное отделение ущемившегося ранее последа под наркозом NB! Ш.М. и влагалище должны быть осмотрены зеркалами и при наличии разрывов – ушиты! (во избежание кровотечений от разрывов мягких тканей родовых путей) И в последовом, и в послеродовом периоде следует оценить реакцию пациентки на кровопотерю: компенсирована или декомпенсирована? При декомпенсации наблюдается клиника геморрагического шока (см. вопрос 85) Реакция роженицы на кровопотерю зависит не только от объёма кровопотери, но и от ее скорости и преморбидного фона (см. факторы риска) Профилактика: Выявление факторов риска в условиях женской консультации Исследование гемостаза и направление при необходимости к гематологу Коррекция АГ Плановая дородовая госпитализация после 39 нед (с предлежанием плаценты в 34 недели) Программированные роды Если естьфакторы риска, то прибегают к программированным родам. Они возможны только при зрелых родовых путях, сроке ≥ 39 нед, отсутствии страдания плода). 2. Утеротоники: окситоцин в/в капельно через инфузомат 5 МЕ на 50 мл физ р-ра(в конце II периода родов, в I фазу 3 периода) или 10 МЕ в/м(в раннем послеродовом периоде) в течение 30 мин начиная с 6-8 капель/мин с постепенным увеличением скорости до 60 капель/мин или карбетоцин1 мл в/м (у очень высоких группах риска) метилэргометрин/метилэргобревин(у первородящих в момент прорезывания головки, у повторнородящих в момент врезывания головки) Маммарный рефлекс Аутоплазмодонорство (начиная с III триместра заготовка аутоплазмы методом плазмофереза двукратно с интервалом в 1 неделю, замещая ее кристаллоидами). В раннем послеродвом периоде пациентке вводится заранее заготовленная совбственная плазма. Условие: Hb ˃ 100 г/л, общий белок ˃65 г/л, эритроциты ˃2,5×1012/л, Ht 0,3. Плазмовозмещение производят физ.раствором 1:1 Реинфузия отмытых эритроцитов аппаратным способом: аппарат «Cell-Saver» - аппарат «отделяет» эритроциты из крови, которые отмываются, затем – реинфузия (абсолютное противопоказание – наличие в брюшной полости кишечного содержимого и гноя) 10. Акушерская терминология: членорасположение, положение, предлежание, позиция, вид позиции. При исследовании беременных и рожениц (наружное акушерское обследование – 4 приема Леопольда) определяют членорасположение, положение, позицию, вид предлежание плода. Членорасположение плода(habitus) — отношение его конечностей к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположении (сгибательный тип) туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибательном типе членорасположения плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности равна в среднем 25 — 26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращен ко входу в малый таз. Положение плода(situs) - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки. Различают следующие положения плода: продольное — продольная ось плода (линия, проходящая от затылка до ягодиц) и продольная ось матки совпадают, поперечное — продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; косое — продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол. Продольное положение является нормальным, оно бывает в 99,5% всех родов. Поперечное и косое положения — патологические, встречаются в 0,5% родов. При поперечном и косом положениях возникают непреодолимые препятствия для рождения плода. В этих случаях необходима помощь врача. Отличием косого положения от поперечного является местонахождение одной из крупных частей плода (таз или головка) по отношению к гребням подвздошных костей. При косом положении плода одна из его крупных частей располагается ниже гребня подвздошной кости. Позиция плода(positio) — отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй — к правой. Первая позиция встречается чаще второй, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди. Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколько повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции. Вид позиции— отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди говорят о переднем виде позиции (рис.5.8. А), если кзади — о заднем. Предлежание плода (рrаesentatio) — отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз. Если над входом в таз матери находится головка плода - предлежание головное, если тазовый конец, то предлежание тазовое. Головное предлежание встречается в 96% родов, тазовое — в 3,5 %. При поперечных и косых положениях позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева — первая позиция, справа — вторая позиция. Предлежащая часть -наиболее низко расположенная часть плода, которая первой проходит через родовые пути. При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднеголовное), лоб (лобное), личико плода (лицевое предлежание). Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежании головка находится в различной степени разгибания. Разгибательный тип предлежания встречается в 1 % всех продольных положений. При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены ягодицы плода (чистое ягодичное предлежание), ножки (ножное предлежание), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное предлежание). Вставление головки— отношение сагиттального шва к симфизу и крестцовому мысу (промонторию). Различают осевые (синклитические), и внеосевые (асинклитические), вставления головки. Синклитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а сагиттальный шов находится на одинаковом расстоянии от симфиза и промонтория. Асинклитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а сагиттальный шов располагается ближе к промонторию, говорят о переднем асинклитизме (вставляется передняя теменная кость); если сагиттальный шов ближе к симфизу - о заднем асинклитизме (вставляется задняя теменная кость). В создании типичного положения плода главную роль играют его двигательная активность и ответные рефлекторные реакции матки. Двигательная активность плода и возбудимость матки возрастают по мере разви тия беременности. При движениях плода происходят раздражения рецепторов матки и сокращения ее, корригирующие положение плода. При сокращениях матки уменьшается ее поперечный размер, что способствует образованию продольного положения; головка, имеющая меньший объем по сравнению с тазовым концом, опускается книзу, где пространство меньше, чем в дне матки. 11. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология, клиническая картина, диагностика, терапия. Преждевременной считают отслойку нормально расположенной плаценты до рождения плода: во время беременности, в первом и во втором периодах родов. Частота 0,3-0,4%. Причины: (первые две - основные) 1. ПЭ (механизм – эндотелиальная дисфункция с тромбозами) 2. Тяжелая соматическая патология: ССС: хроническая АГ, васкулиты Эндокринопатии: СД, ожирение Почки: хронический гломерулонефрит, пиелонефрит Аутоиммунные заболевания: АФЛС, ревматические заболевания, СКФ Врожденные тромбофилии с высоким риском тромбозов 3. Многоводие, многоплодие, запоздалое излитие околоплодных вод, короткая пуповина, переношенная беременность, травмы Классификация В зависимости от площади отслойки выделяют: Неполная (от маточной стенки отслаивается часть ее). Частичная отслойка нормально расположенной плаценты может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной - соответственно центральная часть. Частичная отслойка плаценты может быть прогрессирующей и непрогрессирующей. Полную (отслаивается вся плацента). Патогенез ( ЕСЛИ ЧТО ООООЧЕНЬ КРАТКО И ПОНЯТНО, МБ В ИНЕТЕ НАЙТИ. Тк в вопросе не надо) Разрыв сосудов начинается с DecidulaBasalis., Образующаяся гематома отслаивает плаценту от матки. Участок отслойки увеличивается, матка при этом изменяется. Сосуды в области плаценты не пережимаются. Вытекающая кровь может продолжать отслаивать плаценту, и оболочки, и затем вытекать из половых путей. Если кровь не находит выхода – накапливается между стенкой матки и плацентой с образованием гематом. Кровь, при этом, проникает как в плаценту, так и толщу миометрия, что приводит к перерастяжению и пропитыванию стенки матки и раздражению рецепторов миометрия. Раздражение может быть настолько значительным, что в матке могут быть трещины, распространяющиеся до серозной оболочки и дальше. Стенка матки пропитывается кровью, и они могут перетекать в клетчатку, и даже в брюшную полость. Покров матки имеет синюшный слой с петехиями. Это называется маточно-плацентарной апоплексией, описанная А.Кувелером в 1911г, получила название «матка Кувелера». Это состояние нарушает сократительную способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-синдрому, массивному кровотечению. Клиническая картина 1.Кровотечение внутреннее или комбинированное (только наружное не может быть, так как ретроплацентарная гематома есть всегда).Если кровотечение комбинированное, то кровь темная, со сгустками, объем наружной кровопотери при этом не соответствует состоянию женщины (так как еще внутреннее есть) 2.Резкая боль Боль в животе обусловлена имбибицией кровью стенки матки, растяжением и раздражением покрывающей ее брюшины. 3.Состояние женщины – Шок разной степени. Оцениваем по индексу Альговера (ЧСС/САД) - в норме <0,5 - Шок 1 – 0,5-1 - Шок 2 – 1-1,5 - Шок 3 >1,5 Акушерский осмотр: Гипертонус матки, матка может быть ассиметричная (за счет гематомы), болезненна при пальпации Плод: Острая гипоксия плода является следствием гипертонуса матки и нарушения маточно-плацентарного кровотока, а также отслойки плаценты. Плод может погибнуть при отслойке 1/3 поверхности и более. Тактика: Экстренное родоразрешение путем операции Кесарево сечение. Если 2ой период родов акушерские щипцы, извлечение за тазовый конец, плодоразрушающие операции при мертвом плоде. В ходе операции кесарево сечение обратить внимание на матку Кувелера (маточно-плацентарная апоплексия). Такая матка полностью исключает возможность сокращаться, тут только один выход экстирпация матки. Диф.диагноз
12. Пособие по Цовьянову при тазовом предлежании плода. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова. Цель этого пособия - сохранить нормальное членорасположение плода. Задачи: предотвратить разгибание ножек предотвратить запрокидывание ручек и разгибание головки расширить родовые пути для рождения головки По Цовьянову 1 – при чисто ягодичном предлежании. В период изгнания необходимо удерживать ножки вытянутыми и прижатыми к туловищу плода. Ножки прижимают скрещенные ручки к грудной клетке и препятствуют их запрокидыванию, а стопы, располагаясь на уровне личика, сохраняют сгибание головки. Ножки, вытянутые вдоль туловища, превращают тело плода в конус, постепенно расширяющийся кверху. На уровне плечевого пояса он достигает максимального объема (в среднем 42 см), который складывается из объема грудной клетки, обеих скрещенных на груди ручек и прижатых к ним ножек. Все это превышает объем последующей головки (32-34 см), поэтому ее рождение происходит без затруднения. Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании. Пособие начинают оказывать после прорезывания обеих ягодиц в прямом размере выхода таза, когда они переходят или уже перешли в один из косых его размеров. Большие пальцы охватывают бедра плода, располагаясь на задней их поверхности и осторожно прижимая их к туловищу, остальные четыре пальца помещают на поверхности крестца. По мере рождения тазового конца плода, руки, перемещаясь по туловищу плода, постоянно находятся у промежности роженицы. После того как плечики и головка совершили поворот, опускают туловище вниз, подводят подзатылочную ямку под нижний край лонного сочленения и направляют туловище вверх. Ножки удерживаются до тех пор пока не родится головка. При оказании пособия по Цовьянову с целью профилактики образования заднего вида туловище удерживают спинкой кпереди. Во время оказания пособия для удержания головки в согнутом состоянии ассистент осторожно надавливает на нее через переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы рука постоянно находилась в соприкосновении с опускающейся головкой. По Цовьянову 2 - при ножных предлежаниях. Цель – подготовка родовых путей. Приступают с момента выпадения ножек во влагалище. Акушер садится на стул, стерильной салфеткой закрывает вульварное кольцо. По мере того, как женщина тужится, он удерживает ножки во влагалище, не давая им рождаться до тех пор, пока плод не сядет на корточки: женщина сильнее начинает тужится, больше зияет вульварное кольцо, на ладонь давит более крупная часть, натягивается промежность, зияет анус. Чтобы определить полное раскрытие, нужно посмотреть уровень стояния контракционного кольца ( распологается на 4 пальца выше лона). После полного раскрытия оказание пособия прекращают. 13. Разрывы матки. Этиология, клиническая картина, диагностика, терапия. Разрыв матки – это нарушение целостности матки, возникшее во время беременности ( с 22 недель) и во время родов. тяжелейшая акушерская патология, являющаяся 1 из причин массивных акушерских кровотечений, в итоге - 1 из причин смерти женщины от геморрагического шока. В настоящее время: До 60% - разрывы по рубцу (рубец вследствие кесарева сечения, миомэктомии, операции по поводу пороков развития матки). Чаще разрыв по рубцу происходит при корпоральном кесаревом сечении. Реже – механические причины (узкий таз - механическое препятствие при рождении плода; грубые акушерские вмешательства механическое повреждение) Таким образом, самая частая причина разрыва в настоящее время – рубец на матке. |