гинекология. 1. введение. Историяразвитияакушерстваигинекологии. Системаорганизацииакушерско
 Скачать 0.88 Mb.
|
|
II ПЕРИОДИЗГНАНИЯПЛОДА Вскоре после своевременного из лития околоплодных вод начинаются потуги, которые характеризуют II период родов. Он длится от 15 минут до часа. Потуги — это регулярные непроизвольные сокращения мышц матки, брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна, которыми роженица может управлять. ВЕДЕНИЕ II ПЕРИОДАРОДОВ Первородящая до прорезывания головки, а повторнородящая — до врезывания находится в предродовой палате, где она тужится на кровати под наблюдением и руководством акушерки (медсестры), вспоминая занятия по физиопсихопрофилактической подготовке к родам. Необходимоследитьза состоянием роженицы, ее жалобами, пульсом, АД, продвижением головки, сердцебиением плода, выделениями, потужной деятельностью. При переводе в родзал роженица снимает с себя всю одежду, в родзале ей выдают пакет для роженицы ( стерильные косынка, рубашка, бахилы). На кровать Рохманова стелится стерильный разовый пакет для приема родов. Роженица лежит на спине, ноги у нее согнуты и разведены, ступнями она упирается в ногодержатели, руками тянет на себя ручки стола, как вожжи, головной конец кровати приподнят, роженица тужится. Медсестра готовит стол для родов, моет руки одним из способов, одевает стерильную одежду и ведет роды. С 48 48 момента прорезывания головки медсестра начинает оказывать пособие по защите промежности. ПЕРВЫЙТУАЛЕТНОВОРОЖДЕННОГО Первый туалет новорожденного начинается с отсасывания слизи из ротика и носика электроотсосом или резиновым баллоном. Профилактикаофтальмобленнореи Веки новорожденного протирают сухими тампонами от наружи кнутри. Затем нижнее веко оттягивается и на слизистую наносится 2 капли 30% раствора сульфацила натрия, это же проводят со вторым глазом. Через 2 часа профилактику повторяют. Двухмоментнаяобработкапуповины I момент. На расстоянии 10 см от пупочного кольца пуповину обрабатывают спиртом, накладывают зажим Кохера, выше на 2см накладывают второй зажим, третий зажим накладывают у половой щели. Между зажимами ножницами пересекают пуповину, культу обрабатывают раствором иодоната и накладывают марлевую повязку. Новорожденного показывают матери и уносят на пеленальный столик. После окончания родов производят II момент. Медсестра обрабатывает руки, одевает стерильные перчатки. Обрабатывается остаток пуповины от пупочного кольца на 2 см спиртом и накладывается скобка Роговина 49 49 при помощи зажима или пластмассовый зажим на пуповину на границе кожи и пуповины. Ножницами отсекается пуповина на 2 см выше зажима. Культя обрабатывается 5% раствором перманганата калия и накладывается сухая марлевая салфетка. Проводится антропометрия новорожденного (масса, окружность головы, окружность груди, длина). Проводится туалет новорожденного стерильным растительным маслом, удаляется избыток сыровидной смазки, остаток крови и слизи. На руки надевают браслеты из медицинской клеенки и медальон, где указываются фамилия, имя и отчество матери, дата и время рождения новорожденного, масса, длина, пол. Проводится пеленание новорожденного и сверху надевается клеенчатый медальон, на котором также указаны все данные, аналогичные указанным в браслетках. III ПОСЛЕДОВЫЙПЕРИОД III период родов начинается с момента рождения последнего плода и заканчивается рождением последа. Он характеризуется последовыми схватками и потугами. Последовые схватки роженица обычно не ощущает. Длительность последового периода -15-20 минут. Последвключаетплаценту, пуповинуиоболочки. В последовом периоде выделяют 2 фазы: I фаза периода - отделение плаценты; II фаза — выделение последа. ВЕДЕНИЕ III ПЕРИОДАРОДОВ 50 50 Ведение последового периода начинается с катетеризациимочевогопузыря. Периодведетсявыжидательно. Медсестра наблюдает за признаками отделения плаценты, которые говорят о завершении I фазы. ПРИЗНАКИОТДЕЛЕНИЯПЛАЦЕНТЫ: ПризнакШредера — матка уплотняется и отклоняется к правому подреберью. ПризнакАльфельда— удлинение наружного отрезка пуповины на 10 см. ПризнакДовженко — при глубоком вдохе и выдохе пуповина не втягивается в половую щель. Признак Кюстнера-Чукалова — при надавливании ребром ладони над лоном наружный отрезок пуповины не втягивается в половую щель. При наличии признаков отделения плаценты роженицу просят потужиться — послед рождается. Отделившийся послед захватывается за пуповину, вторая рука принимает послед. ОСМОТРПОСЛЕДА 1. Осмотр на целостность оболочек. Медсестра берет послед за пуповину, расправляет оболочки и осматривает их. 2. Осмотр плодовой стороны, сосудистого рисунка, он должен закончиться в пределах плаценты, если сосуд вышел за пределы, следует искать там дополнительную дольку. 3. Осмотр материнской стороны. 51 51 Плаценту выворачивают на материнскую сторону и оценивают целостность долек; размеры, толщину плаценты, изменения на ней. ОЦЕНКАНОВОРОЖДЕННОГОПОШКАЛЕ АПГАР В качестве основных показателей жизнедеятельности новорожденного избраны: сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, живость рефлексов, цвет кожных покровов. ПАТОЛОГИЯРОДОВ Существует множество причин, осложняющих нормальноетечениеродов. Например: не правильное положение и предлежание плода; многоводье; многоплодие; слабость родовых сил. Проводя тщательное наблюдение и обследование беременной женщины, мы имеем возможность предвидеть возникновение патологии. Медицинская сестра должна уметь распознать основные виды акушерской патологии, чтобы оказать своевременную доврачебную помощь в родах. Кесаревосечениепроводятстрогопопоказаниям: абсолютнымиотносительным: Абсолютныепоказания: 52 52 абсолютно узкий таз; клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода; полное предлежание плаценты; угрожающий или начинающийся разрыв матки; ПОНРП при не подготовленных родовых путях и кровотечении; тяжёлая экстрагенитальная патология; грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища; выраженное варикозное расширение вен влагалища и вульвы; тяжёлый гестоз, при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях матери. Относительныепоказания: возраст первородящей (старше 30 лет), в сочетании с акушерской патологией; беременность после длительного бесплодия; переношенная беременность, в сочетании с акушерской патологией; тазовое предлежание, возраст первородящей ( старше 30 лет), в сочетании с акушерской патологией; Операцию проводят при отсутствии признаков явной или скрытой инфекции и наличии жизнеспособного ( живого) плода. Операцию кесарево сечение проводят в плановом и экстренном порядке. 53 53 ТЕМА 6. «ОСОБЕННОСТИСЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССАПРИНОРМАЛЬНОМИ ПАТОЛОГИЧЕСКОМТЕЧЕНИИПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА» Послеродовый период начинается с момента рождения последа и длится 6—8 недель после родов. Он делится на раннийпослеродовыйпериод — с момента рождения последа, два часа после родов и до суток. Позднийпослеродовыйпериод — от суток до 6—8-й недели после родов. В течение послеродового периода происходит обратное развитие всех органов и систем — инволюция. Выделения после родов — лохии в первые 3—4 дня кровянистые, на 5—6-й день — слизисто-кровянистые, с 7- го дня — серозные. Полное восстановление слизистой матки заканчивается к 20-25 дню после родов, а функция матки полностью восстанавливается через 40-60 дней. После рождения последа дно матки находится на уровне пупка, ежедневно за счет сокращения матки, дно понижается на 1-2 см, к 7—8 дню после родов матка находится в малом тазу. Внутренний зев закрывается к 7-му дню после родов, наружный — к 10-му. Шейка формируется, наружное отверстие рожавшей женщины имеет щелевидную форму. Влагалищная трубка суживается и восстанавливается только через 30—40 дней после родов. Месячные появ- ляются через 2—2,5 месяца после родов. У кормящих матерей менструации появляются позже, почти у 50 % - на 4—5- й месяц после родов. Следует иметь в виду, что беременность может наступить в послеродовом периоде и без появления месячных. 54 54 Связочный аппарат к концу послеродового периода восстанавливается, маточные трубы занимают горизонтальное положение. Молочные железы еще более увеличиваются, на третьи сутки после родов появляется молоко. Отделение молока называется лактацией. ВЕДЕНИЕРАННЕГОПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА Два часа после родов родильница находится под тщательным наблюдением в родзале. Необходимо осмотреть шейку и влагалище для исключения травм с помощью широких послеродовых зеркал, шейку следует осматривать с помощью корнцангов. После этого осматривают наружные половые органы с помощью ватных тампонов. При наличии разрывов акушерка накладывает швы, а медсестра- анестезистка по назначению врача проводит обезболивание. Чаще всего это внутривенный кратковременный наркоз. Обращают внимание на состояние родильницы, цвет кожных покровов, выясняют жалобы, подсчитывают пульс, измеряют АД, температуру, следят за внутренней и наружной кровопотерей, проводят наружный массаж матки. С целью профилактики кровотечения на низ живота кладут пузырь со льдом. Через 2 часа после родов родильницу на каталке переводят в послеродовое отделение. ВЕДЕНИЕПОСЛЕРОДОВОГОПЕРИОДАИ РЕШЕНИЕСЕСТРИНСКИХПРОБЛЕМ 55 55 Шесть часов после родов родильница находится на строгом постельном режиме. Основнаяпроблема — невозможностьпомочитьсяв связистем, чтооналежит, боитсяболи. Следует рефлекторно вызвать акт мочеиспускания ( включить воду, подать теплое судно, полить теплой водой наружные половые органы, накрыть родильницу, огородить ширмой). Необходимо помочь родильнице умыться, накормить ее после родов; проследить за ее первым вставанием. Здоровая родильница не нуждается в специальной диете после родов, кормление ребенка грудью требует лишь умеренного увеличения калорийности пищи и количества выпиваемой жидкости. Родильницам рекомендуются молочные продукты (молоко, кефир, творог, сметана, сливочное масло, простокваша, сыр), а также овощи и фрукты, мясо нежирных сортов, рыба. Следует исключить из питания консервы, пряности, алкоголь, ограничить упот- ребление цитрусовых. Пища должна быть легкоусвояемой, свежеприготовленной, вкусной. Принимать пищу следует 3- 4 раза в сутки перед кормлением ребенка. В акушерском стационаре родильница принимает пищу в палате, пользуясь прикроватной тумбочкой. Медперсонал контролирует количество и качество продуктов, передаваемых родильнице родственниками. Передаваемые продукты хранятся в холодильнике, непортящиеся продукты - в целлофановых мешочках в тумбочках. Родильнице категорически запрещается курить. При соблюдении принципа раннего вставания родильница пользуется комнатой личной гигиены, проводит туалет наружных половых органов по мере необходимости, 56 56 медсестра должна объяснить, как проводить туалет, и следить за этим. Родильницам, имеющим швы на промежности, туалет наружных половых органов проводится в смотровом кабинете. Во время пребывания в родильном доме родильнице часто меняют белье. Рубашка меняется ежедневно. Стерильная подкладная меняется 3—4 раза в день и по мере надобности. Смена постельного белья проводится не реже одного раза в 4 дня. Два раза в сутки родильнице измеряют температуру, ежедневно контролируют пульс и АД. Если температура тела повышается, необходимо сообщить об этом врачу и после осмотра перевести родильницу в обсервационное отделение. Первые трое суток у родильницы отсутствует стул, если его нет и далее — это уже сестринская проблема, кишечник опорожняют с помощью очистительной клизмы или назначения слабительного. С первых суток послеродового периода и до выписки родильниц учат выполнять комплекс упражнений лечебной гимнастики. Необходимо при выполнении гимнастических упражнений следить за самочувствием родильницы. Перед гимнастикой следует проветрить помещение, проводить ее следует в течение 5—15 минут. Здоровая родильница находится в палате со своим ребенком, медсестра отделения новорожденных помогает ей и учит ухаживать за ребенком. Сестринская проблема — кормление новорожденного 57 57 Перед каждым кормлением ребенка необходимо: - помыть руки с мылом; - обмыть молочную железу водой из-под крана с мылом и осушить полотенцем; - первые и последние дозы молока необходимо сцедить руками; - сделать массаж молочной железы подушечками пальцев рук; - найти участок уплотнения и больше его помассировать; - затем указательным пальцем надавливать область околососкового кружка, добиваясь эффекта сцеживания. Медсестра должна проследить за сцеживанием и помочь родильнице. Выписка из роддома производится на 5-е сутки после родов, но зависит это и от ребенка. Перед выпиской родильница получит обменную карту, в которой отмечаются особенности течения родов и послеродового периода. Эта карта сдается в женскую консультацию, куда родильнице рекомендуется обратиться через 10 дней после родов В детскую поликлинику сообщают сведения о новорожденном. При выписке также дается справка о рождении ребенка для регистрации в ЗАГСе. ГИГИЕНАРОДИЛЬНИЦЫДОМАИРОЛЬ МЕДСЕСТРЫ Первой из медицинских работников в домашних условиях родильницу посетит медсестра детской поликлиники (первые 3 дня после родов). Она должна не только обратить внимание на новорожденного, но и на 58 58 состояние родильницы, гигиену жилища, отношение мужа, родственников. Главная сестринская проблема — недостаток знаний родильницы и практических умений в уходе за новорожденным, кормлении, уходе за молочными железами, гигиене послеродового периода. Дома следует следить за чистотой своего тела, ежедневно принимать душ, тщательно мыть руки и молочные железы перед кормлением ребенка. Следить за чистотой помещения. Стричь коротко ногти, не покрывать их лаком. Ежедневно 2 раза в день подмывать наружные половые органы теплой водой с мылом и вытирать их специально выделенным полотенцем. Менять постельное белье не реже 1 раза в неделю, носить лифчик для поддержания молочных желез, бандаж. Ванна разрешается не раньше, чем через 3—4 недели после родов. Необходимо чаще и больше бывать на свежем воздухе, тщательно проветривать помещение. Ухаживать за ребенком и привлекать мужа к уходу за ним; воспитывать у мужа инстинкт отцовства. Не позволять курить и не держать животных в комнате, где находится ребенок. Соблюдать правильный режим труда и отдыха. Избегать поднятия тяжести и работы, связанной с тяжелыми физическими нагрузками. Спать необходимо не менее 8 часов в сутки и отдыхать днем. И обязательно заниматься физическими упражнениями. Половую жизнь рекомендуется начать через 6—8 недель после родов. Интервалы между родами должны быть не менее двух лет, так как риск заболеваний и осложнений со стороны матери и плода возрастает. И здесь медсестра должна решать эту проблему. 59 59 Надо порекомендовать супружеской паре обратиться за советом в Центр планирования семьи, где предложат для предохранения после родов механические методы ( презерватив). ПОСЛЕРОДОВЫЕЗАБОЛЕВАНИЯ. Послеродоваяинфекцияпредставляетсобой раневую септическую инфекцию. Различаютинфекцию: 1 ) экзогенную, занесенную извне. Это руки медперсонала или самой женщины, инструменты, она может передаваться капельным путем (кашель, чихание), через воздух при значительном его загрязнении; 2) эндогенная инфекция вызывается собственными микробами женщины (микрофлора полости зева, кариозные зубы и т.д.). Классификация Септическую послеродовую инфекцию следует рассматривать как единый, динамически развивающийся процесс, при котором между отдельными клиническими формами нет резкой границы, и одна форма заболевания может переходить в другую. Согласно классификации различают четыреэтапа распространенияинфекции. I этап — ограниченная форма септической инфекции; она не распространяется за пределы матки (послеродовая язва и послеродовой эндометрит). II этап — инфекция вышла за пределы матки, но ограничена полостью малого таза (пельвиоперитонит) III этап — инфекция вышла за пределы малого таза, но не стала генерализованной (разлитой перитонит) 60 60 IY этап — генерализованная септическая инфекция ( сепсис). ПОСЛЕРОДОВАЯЯЗВА Заболевание возникает в результате инфицирования разрывов промежности, трещин, ссадин преддверия влагалища и шейки матки. Пораженные участки слизистой покрыты грязно-серым налетом, ткани вокруг гиперемированы, несколько отечны. Лечение. Снять швы, если они есть, и лечить как гнойную рану 3—4 дня: обрабатывание перекисью водорода, дренирование гипертоническим раствором хлорида натрия, после того как рана очистится — мазевые повязки. ЭНДОМЕТРИТ (МЕТРОЭНДОМЕТРИТ) Обычно заболевание начинается на 2—3-й день после родов. Процесс захватывает эндометрий, в более тяжелых случаях и миометрий. Жалобы на головную боль, боль внизу живота и пояснице, слабость, недомогание, чувство жара, иногда озноб. Температура повышается. При пальпации матка увеличена, мягкая, болезненная, подвижная. Выделения из матки гнойные, обильные, иногда с гнилостным запахом. Лечение. Повышение общей реактивности родильницы и противовоспалительное лечение. 61 61 ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОГРАНИЧИВАЮЩИЕСЯ ПОЛОСТЬЮМАЛОГОТАЗА Пельвиоперитонит Клиника. Наблюдаются высокая температура, резкое учащение пульса, тошнота, рвота, задержка газов, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, т.е. клиника мало отличается от общего перитонита. Постепенно процесс благодаря образованию спаек ограничивается, рвота прекращается, восстанавливается функция кишечника и начинает ясно определяться выпот внизу живота. Для уточнения диагноза проводят пункцию заднего свода, получают серозный экссудат. Лечение консервативное. Антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия, десенсибилизирующая терапия. Общийперитонит начинается обычно рано, иногда на 2—3- й день после родов. В брюшной полости образуется выпот (серозный, серозно-фибринозный или гнойный). Повышается температура, резко учащается пульс, сильные боли в животе, тошнота, рвота, задержка стула и газов. Лицо родильницы — осунувшееся, язык и губы сухие, покрыты налетом, живот резко вздут, болезнен, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Лечение: оперативное вмешательство — лапаротомия, непосредственное введение антибиотиков в брюшную полость. ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕФОРМЫ ПОСЛЕРОДОВОЙИНФЕКЦИИ |