гинекология. 1. введение. Историяразвитияакушерстваигинекологии. Системаорганизацииакушерско
 Скачать 0.88 Mb.
|
|
-охранительного режима, создание больной эмоционального покоя. Чрезвычайно важным является отсутствиевпалате больныхсподобнымзаболеванием. Палатадолжнахорошопроветриваться, не иметь посторонних запахов. Пациентке необходима помощь в поддержании гигиеническогосостояниякожи, наружныхполовых органов, полостирта. Следует ежедневно менять нижнее белье, заниматься профилактикой мацерации кожи лица в области губ при слюнотечении. Если больная способна удерживать пищу, следует при выборе продуктов учитыватьеежеланияидаже прихоти. Пищу необходимо подавать больной в 33 постель, небольшими порциями, часто, до 6—8 раз в сутки. Нередко больная с чрезмерной рвотой не способна удерживать не только пищу, но даже жидкость. Таким больным кроме интенсивной инфузионной терапии, назначают питательныеклизмы из бульона, молока, и др. Перед введением питательной клизмы ампулу прямой кишки освобождают с помощью очистительной клизмы. Вводить питательную смесь следует медленно, подогрев до 39— 40°С, что улучшает всасывание. У больных ранним тестовом чрезвычайно важно контролироватьдиурез. Необходимо измерить не только количество выделенной мочи, но и рвотных масс. Медсестра должна отметить также характер рвоты: пищей или без нее, с примесью желчи, крови и т.д. Основной сестринской проблемой является беспокойство беременной о дальнейшем развитии беременности, о будущем ребенке. Медсестрадолжнаинформировать пациентку о ее заболевании, вселить в нее уверенность в благополучном исходе, так как рвота беременных и слюнотечение обычно излечиваются до 12 недель беременности. Если у беременной с неукротимой рвотой беременных пришлось по медицинским показаниям прервать беременность, то следует объяснить ей, что последующая беременность будет благоприятной, если пациентка правильно проведет реабилитационный период и будет находиться под наблюдением медицинских работников. 34 ПОЗДНИЕГЕСТОЗЫБЕРЕМЕННЫХ Водянкабеременных — характеризуется развитием отеков. Накопление жидкости обусловлено нарушением водно-солевого обмена и повышением проницаемости капилляров. Диагноз водянки беременных ставят при наличии скрытых и видимых отеков. Скрытые отеки выявляются следующими тестами: - положительный симптом кольца; - патологическая прибавка массы тела (за неделю не должна превышать 250—300 г). При водянке вначале возникает пастозность, а затем отечность стоп и голеней. В дальнейшем отеки распространяются на бедра, переднюю стенку живота, на туловище и лицо. Массателабеременнойбыстро нарастает. Артериальное давление остается нормальным, белоквмочеотсутствует, измененийв сердце, почках, печениидругихорганахне наблюдается. Лечение: показана госпитализация в ОПБ. Необходимо назначить диету: стол № 7 с ограничением соли до 3—4 г в сутки и жидкости до 1 литра. Назначают разгрузочные дни (яблочный, творожный). Нефропатия беременных характеризуется триадой симптомов: отеки, повышение артериальногодавленияибелоквмоче. При атипичной форме бывают выражены два из перечисленных симптомов. 35 Диагноз ставится на основании клинических данных, лабораторного обследования, консультаций терапевта и окулиста. Лечение: обеспечение строгого лечебно-охранительного режима; • нормализация деятельности ЦНС; • гипотензивная терапия; • уменьшение проницаемости стенок сосудов; • борьба с отеками; • улучшение микроциркуляции и дезинтоксикация путем введения белковых препаратов, плазмы и кровозаменителей. Преэклампсия— это переходная стадия от нефропатии к эклампсии. Причины: неправильное лечение позднего гестоза или его отсутствие, несоблюдение режима и диеты при нефропатии беременных. Клиническаякартина: на фоне симптомов нефропатии беременных появляются головная боль, нарушение зрения, боль в подложечной области. Осложнения: переход в эклампсию, кровоизлияние в жизненно важные органы, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, асфиксия плода. Лечение: беременная нетранспортабельна. После уточнения диагноза — срочное родоразрешение независимо от срока беременности, в зависимости от условий и ситуации (акушерские щипцы или кесарево сечение. Неотложнаяпомощь: дать рауш-наркоз, вызвать 36 врачебную бригаду, Затем госпитализация в ПИТ (пала- ту интенсивной терапии). Эклампсия— это судорожный синдром с потерей сознания, развивающийся вследствие снижения мозгового кровотока, отёка мозга и развития мелкоочаговых кровоизлияний в его вещество. Припадок начинается с фибриллярного подергивания мышц лица, затем появляются тонические судороги, переходящие в клонические судороги. После приступа больная находится в коматозном состоянии. Затем постепенно приходит в сознание. О приступе не помнит, жалуется на головную боль, слабость, разбитость. Приступы судорог могут повторяться, носить каскадный характер. Число припадков от 1—2 до 10 и выше. Каждый припадок продолжается 1—2 мин. Сознание возвращается постепенно, иногда может возобновиться новый припадок, когда больная еще не пришла в сознание. Наиболеечастоприпадкибываютвовремя родовивконцебеременности, редко — послеродов. Боль, шум, свет, любойраздражительможет вызватьновыйприпадок. Беременная может погибнуть даже во время первого припадка. Причиныгибели: кровоизлияние в мозг, асфиксия, отек легких, остановка сердечной деятельности. Лечение. Неотложнаяпомощь. Во время припадка между коренными зубами необходимо ввести роторасширитель, шпатель или рукоятку ложки, обтянутую марлей, чтобы избежать прикусывания 37 языка. Затем языкодержатель, чтобы не было западения языка, повернуть голову на бок для предотвращения аспирации рвотными массами. Как только появится первый вдох — удаляют слюну из полости рта, обеспечивают вдыхание кислорода. Далее проводится комплексное медикаментозное лечение, показано быстрое бережное родоразрешение. Эклампсию ( преэклампсию) лечит врач. Если припадок начался дома, следует срочно вызвать врачебную бригаду и до ее приезда начать оказание помощи. Туалет больной при поступлении, влагалищное исследование, катетеризацию, инъекции и другие манипуляции следует проводить под легким эфирным или фторотановым наркозом. Больная находится в ПИТе. КРОВОТЕЧЕНИЯВОВРЕМЯБЕРЕМЕННОСТИ ВПЕРВОЙПОЛОВИНЕБЕРЕМЕННОСТИ 1. Внематочнаябеременность Чаще бывает трубная, реже яичниковая, брюшная. Причины Внематочная беременность возникает в результате нарушения функции маточной трубы, в результате анатомических изменений из – за: воспалительных заболеваний; медицинских абортов; опухолей; эндометриоза; аппендэктомии; 38 оперативных вмешательств на органах малого таза. Выделяют: 1) прогрессирующую трубную беременность; 2) прервавшуюся по типу трубного аборта; 3) прервавшуюся по типу разрыва маточной трубы. Клиническаякартина В организме происходят изменения, характерные для беременности, отмечаются предположительные и вероятные признаки беременности. Притрубномаборте: плодное яйцо частично или полностью отслаивается и изгоняется через ампулярный отдел маточной трубы в брюшную полость При этом появляется приступообразная боль в одной из подвздошных областей, иррадиирующая в прямую кишку, крестец, бедро, головокружение, обморок. В брюшную полость полость изливается небольшое количество крови, может быть наружное кровотечение. Затем сосуды тромбируются, боль утихает. Плодное яйцо может изгоняться неоднократно, длительное время. В промежутках между приступами, больная ощущает ноющие боли и давление на прямую кишку. Приразрывематочнойтрубыотмечается: сильное внутреннее кровотечение; шок; острая анемия резкие боли внизу живота иррадиирующие в прямую кишку; 39 потеря сознания, головокружение; бледность, цианоз, холодный пот; пульс частый, слабый, не наполненный; АД понижено; живот вздут, болезненный при пальпации; положительный симптом Щёткина – Блюмберга. Диагностика — пункция заднего свода влагалища. Лечениекомплексное: экстренная операция – удаление маточной трубы; борьба с шоком, кровотечением; общеукрепляющая терапия; десенсибилизирующая терапия; гемостимулирующая терапия; 2. Выкидышилиаборт - это прерывание беременности до 28 недель. Аборты бывают самопроизвольные и искусственные. Самопроизвольныйаборт происходит без всякого вмешательства, вопреки желанию женщины. Если самопроизвольные аборты повторяются, говорят о привычном выкидыше. Искусственным абортом называется преднамеренное прерывание беременности. Если прерывание проведено не в соответствии с законом, говорят о криминальном аборте. Бывает прерывание беременности по медицинским, социальным показаниям. Различают следующие клинические стадии самопроизвольного аборта. 40 I. Угрожающийаборт Клиника: схваткообразные боли внизу живота; кровянистые выделения отсутствуют или незначительны; при влагалищном исследовании наружный зев закрыт, матка соответствует сроку беременности. Лечениев гинекологическом отделении: строгий постельный режим; лечебно-охранительный режим; диета обычная (исключитьпряности, горькое, соленое, жареное); половой покой; спазмолитики (но-шпа, свечи с папаверином); витамин Е; Курс лечения 10—14 дней. II. Начавшийсяаборт Клиника: схваткообразные боли и кровянистые выделения более выражены, что говорит о начавшейся отслойке плодного яйца. Лечение следует продолжить, если нет эффекта — выскабливание полости матки. III. Абортвходу Клиника: кровотечение усиливается. При влагалищном исследовании: канал шейки матки раскрыт, в нем отслоившееся плодное яйцо. Беременность сохранить невозможно. Лечение. Выскабливание полости матки. 41 IV. Неполныйаборт Клиника: кровотечение. Часть плодного яйца вышла, а часть осталась в полости матки. При влагалищном исследовании канал шейки матки пропускает палец, величина матки не соответствует сроку беременности (она меньше). Лечение. Выскабливание полости матки. V. Полныйаборт Клиника: плодное яйцо полностью вышло из матки. Болей нет. Выделения кровянистые, мажущие. При влагалищном исследовании — наружное отверстие цервикального канала пропускает палец, матка небольшая, плотная. Лечение. Диагностическое выскабливание полости матки. Медсестре необходимо успокоить пациентку, объяснить ей поведение после выписки из стационара, методы контрацепции, гигиену половой жизни, вселить уверенность в благополучном исходе. КРОВОТЕЧЕНИЯВОВТОРОЙПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ 1. Предлежание плаценты — осложнение беременности, при котором плацента прикрепляется в нижнем сегменте матки и является предлежащей частью. Клиника. Жалобы на кровянистые выделения, возникшие среди полного покоя, без видимых причин, 42 обычно ночью. Тактикамедсестры. Уложить беременную, вызвать врачебную бригаду, успокоить женщину, наладить контакт с веной (полиглюкин, 5%-ный раствор глюкозы, физраствор), кровоостанавливающие ( викасол, хлористый кальций), определение группы крови, госпитализировать на носилках в ОПБ. 2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это отслойка, произошедшая до III периода родов, чаще она бывает во второй половине беременности, может быть в I или II периодах родов. Причины: поздние гестозы беременных, гипертоническая болезнь, запоздалое вскрытие плодного пузыря, короткая пуповина, травма. Клиника: жалобы на кровянистые выделения (при центральном механизме отслойки наружной кровопотери может не быть), резкие распирающие боли в животе, слабость, обморочное состояние; при значительной отслойке — признаки геморрагического шока: холодный пот, бледность, дыхание учащается, тахикардия, пониженное АД. При наружном акушерском исследовании матка напряжена, плотной консистенции, асимметрична. Части плода не прощупываются. Сердцебиение плода не прослушивается. Тактика медсестры. Уложить беременную, успокоить, вызвать врачебную бригаду. В дальнейшем госпитализация в роддом на носилках. 43 43 ТЕМА 5. «ОСОБЕННОСТИСЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССАПРИНОРМАЛЬНОМИ ПАТОЛОГИЧЕСКОМТЕЧЕНИИРОДОВ» Роды — сложный физиологический процесс, возникающий в результате взаимодействия многих органов и систем организма беременной и состоящий в изгнании жизнеспособного плода и элементов плодного яйца. Срок беременности должен быть не меньше 28 недель. С началом родовой деятельности женщина называется роженица, а с окончанием ее — родильница. Предвестникиродов Они появляются за 7-10 дней до родов, то есть заканчивается подготовка организма беременной к родам: • опущение ВСДМ, беременной становится легче дышать; • опущение предлежащей части ко входу в малый таз; • беременная теряет в весе, т.к. организм готовится к родам и изгоняет лишнюю жидкость; • из цервикального канала отходит слизистая пробка в связи с приоткрытием наружного зева; • появление ложных схваток (болезненные ощущения, иногда схваткообразные, нерегулярные, они не приводят к раскрытию шейке матки). • пупок сглаживается или выпячивается; • «зрелая» шейка матки определяется при влагалищном исследовании (она укорочена, размягчена, располагается по центру влагалища, шеечный канал пропускает палец). Периодыродов 44 44 Различают 3 периода родов. I период — раскрытиешейкиматки. Начинается с первой истинной схватки и заканчивается полным раскрытием шейки матки. II период — изгнаниеплода (потужной). начинается с полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением последнего плода. III период — последовый. Начинается с момента рождения последнего плода и заканчивается рождением последа. I ПЕРИОДРАСКРЫТИЯШЕЙКИМАТКИ I период родов характеризуется истиннымисхватками — это регулярные, непроизвольные сокращения мышц матки, которыми роженица не может управлять. У первородящей I период родов длится 18—20 часов, у повторнородящих — 10—12 часов. Разница во времени зависит от разного механизма раскрытия шейки матки. Упервородящих: 1) сглаживание шейки матки; 2) раскрытие внутреннего зева, затем наружного. Уповторнородящих: 1) сглаживание шейки матки. 2) одновременное раскрытие внутреннего и наружного зевов. При полном раскрытии шейка матки она раскрывается на 10 см. После полного раскрытия отходят околоплодные воды, если этого не происходит, плодный пузырь вскрывают. Искусственноевскрытиеплодногопузыря 45 45 называетсяамниотомией. Излитие вод при полном или почти полном раскрытии маточного зева, называется — своевременное. Излитие вод при не полном раскрытии маточного зева, называется — раннее. Излитие вод до начала регулярной родовой деятельности называется — преждевременное. ВЕДЕНИЕ I ПЕРИОДАРОДОВ Приемисанитарнаяобработкароженицы 1) При поступлении роженицы в фильтр приемного отделения решается вопрос о приеме ее в физиологическое или обсервационное отделение (не обследована, не дообследована, длительный безводный период, температура выше 37,5°, острое респираторное заболевание, хроническая инфекция и т.д.). 2) Роженица полностью раздевается, осматривается на педикулез, сыпь на коже, гнойничковые высыпания. 3) Проводится сбривание волосяного покрова с подмышечных впадин и с наружных половых органов, ставится очистительная клизма, роженица принимает душ. Роженица одевается в стерильную рубашку, ей выдается стерильная подкладная. 4) В приемном отделении на роженицу заводится история родов. Проводится сбор анамнеза, объективное обследование по системам и органам, наружное акушерское исследование, наблюдают за родовой деятельностью, выделениями. 5) Там же берут кровь на группу, резус-фактор, СПИД, свертываемость крови, мочу на белок. 46 46 6) Из приемного отделения роженица переводится в предродовую палату родильного отделения, где ведется сестринский процесс средним медицинским работником ( сбор информации, выявление проблем, постановка целей, способ их решения, желаемый результат). Выясняют жалобы, оценивают состояние роженицы, следят за пульсом и АД, продвижением головки, выслушивают сердцебиение плода, проводят туалет наружных половых органов, готовят роженицу к «влагалищному исследованию. Главнаясестринскаяпроблема — боль при схватке, следует напомнить роженице методы обезболивания, которые она изучала на занятиях по физиопсихопрофилактической подготовке к родам в женской консультации. Родыпроходятпоопределенномубиомеханизму Биомеханизмродов — это совокупность сгибательных, вращательных, разгибательных и поступательных движений плода, которые он совершает, проходя через родовые пути матери под воздействием биологических процессов, происходящих в организме матери. Наголовкеведущаялиния - стреловидный шов, ведущаяточка - малый родничок. Вбиомеханизмеродоввыделяют 4 момента: I момент — сгибание головки. II момент - внутренний поворот головки. III момент-разгибаниеголовки. IV момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. |