гинекология. 1. введение. Историяразвитияакушерстваигинекологии. Системаорганизацииакушерско
 Скачать 0.88 Mb.
|
|
. Необходимо выяснить, сколько было беременностей, как они протекали и чем закончились. Гинекологическиезаболевания. При сборе анамнеза следует выяснить перенесенные раннее гинекологические заболевания, поскольку настоящее заболевание может быть обострением имевшегося раннее патологического процесса. Присбореанамнезаданногозаболевания уточняют его начало, причину возникновения, его развитие. 17 ОБЪЕКТИВНОЕИССЛЕДОВАНИЕПО СИСТЕМАМИОРГАНАМ Общийосмотр. Обращают внимание на цвет кожных покровов и слизистых. Исследованиемолочныхжелез обязательно и при проведении профилактических осмотров здоровых женщин. При исследовании органов дыхания, кровообращения, пищеварения имочевыделительной системы производят осмотр, перкуссию, пальпацию, аускультацию. При поверхностной пальпации живота устанавливают напряжение мышц брюшной стенки ( воспаление придатков матки, перекрут ножки кисты, трубная беременность). ПоложительныйсимптомЩеткина-Блюмберга характерен для распространения воспаления придатков матки на брюшину, а также наблюдается при излитии крови в брюшную полость. При глубокой пальпации определяют наличие опухолей и инфильтратов. Приперкуссииживота устанавливают наличие метеоризма, жидкости в брюшной полости. Аускультация живота имеет значение в диагностике гинекологических заболеваний, особенно при проведении дифференциальной диагностики опухоли и беременности (выслушивание сердцебиения плода). ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕИССЛЕДОВАНИЕ 18 Гинекологическое исследование — комплекс методов исследования половой системы женщины. Методы гинекологического исследования делятся на основные, применяемые при обследовании всех пациенток в обязательном порядке, и дополнительные, которые применяют по показаниям, в зависимости от предположительного диагноза. Косновнымметодамотносятся: • осмотр наружных половых органов; • осмотр при помощи зеркал; • двуручное влагалищное исследование. Дополнительныеметодыисследования: • кольпоскопия; • бактериоскопическое исследование; • зондирование матки; • раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и тела матки; • биопсия; • пункция заднего свода влагалища (брюшной полости); • рентгенологические методы ( гистеросальпингография); • ультразвуковое исследование; ОСМОТРНАРУЖНЫХПОЛОВЫХОРГАНОВ Гинекологическое исследование проводится после опорожнения мочевого пузыря и желательно после дефекации в положении пациентки на гинекологическом кресле. Исследование проводится в стерильных резиновых 19 перчатках. Визуально осматривают лобок и большие половые губы, малые половые губы, клитор, наружное отверстие уретры, девственную плеву. ОСМОТРСПОМОЩЬЮЗЕРКАЛ Существует несколько моделей зеркал: двустворчатое зеркало Куско, ложкообразное зеркало Симпса и др. Вводят зеркало Куско во влагалище и раскрывают, проводят осмотр шейки матки и слизистых стенок влагалища. Необходимо отметить характер выделений (гнойные, кровянистые). ДВУРУЧНОЕВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Определить положение, величину, форму, консистенцию, подвижность и чувствительность матки и придатков. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Кольпоскопияпозволяет прицельно осмотреть шейку матки и стенки влагалища с увеличением в 10—30 раз и более. Метод позволяет распознать предраковые состояния. 20 Бактериоскопическоеисследование (взятие мазков на гонорею и степень чистоты влагалища-флору). Техникавзятия. Ложечкой Фолькмана берут мазок на гонорею из наружного отверстия мочеиспускательного канала, затем вводят во влагалище зеркало и берут мазок из наружного отверстия цервикального канала, затем ложечкой Фолькмана берут мазок на степень чистоты влагалища из заднего свода. Мазки на гонорею наносятся на предметно стекло. Зондированиематки проводится для определения длины и конфигурации полости матки, рельефа ее стенок. Техникапроведения (проводится в стационаре, врачом). Вводятся зеркала, обрабатываются влагалище и шейка матки, на переднюю губу шейки матки накладывают пулевые щипцы и проводят зондирование. Условия— I или II степени чистоты влагалища. Диагностическое выскабливание слизистой цервикальногоканалашейкиматкиислизистой полостиматки Исследование соскоба дает представление о циклических изменениях эндометрия, наличии в нем патологических процессов (рак), остатков плодного яйца. Пункциязаднегосводавлагалища Пункцию заднего свода влагалища проводят при подозрении на внематочную беременность, иногда при острых воспалительных процессах с целью обнаружения 21 крови, серозного или гнойного выпота в брюшной полости, при получении выпота необходимо собрать его в стерильный флакон для бактериологического исследования. Биопсия Биопсия и гистологическое исследование полученной ткани позволяют уточнить характер патологического процесса шейки матки, влагалища и наружных половых органов Показания: для уточнения характера патологического процесса шейки матки, влагалища и наружных половых органов. Перед биопсией проводят кольпоскопию, пробу Шиллера (обрабатывают пораженную ткань раствором Люголя). Гистеросальпингография Гистеросальпингография производится для установления проходимости маточных труб, и чаще всего применяется у женщин, страдающих бесплодием. В полость матки вводят 2—5 мл рентгенконтраст- ного вещества (верографин, кардиотраст), а затем делают рентгеновский снимок. 22 ТЕМА 3. «АНТЕНАТАЛЬНАЯОХРАНАПЛОДА ОСОБЕННОСТИСЕСТРИНСКОГОПРОЦЕССА ПРИНОРМАЛЬНОМТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ» Беременность является нормальным физиологическим процессом, во время которого в организме женщины происходят существенные изменения. Мать в широком смысле слова является окружающей средой для будущего ребёнка, и благоприятные условия организма матери, естественно создают возможности для его роста и нормального развития. В женском организме всё предназначено для воспроизводства потомства. Половые органы выполняют функцию деторождения, молочные железы - функцию питания новорожденного. Какженаступаетбеременность? При половой жизни во влагалище женщины попадает семенная жидкость, вырабатываемая мужскими половыми железами. Она содержит большое количество мужских половых клеток- сперматозоидов. Эти клетки, благодаря своему строению, обладают подвижностью. Сперматозоидсостоит из головки, шейки и хвоста. Головка несёт ядро генетической информации, шейка выделяет энергию для движения, хвост направляет движение вперёд. Зрелаяяйцеклеткасостоит из протоплазмы и ядра. Поверхность покрыта блестящей прозрачной оболочкой. Через канал шейки матки сперматозоид проникает в полость матки, а затем в маточные трубы, где происходит встреча с яйцеклеткой, которая выделилась в 23 середине менструального цикла( в овуляцию) из фолликула яичника в брюшную полость и попала в маточную трубу. Несколько сперматозоидов окружают яйцеклетку, затем происходит разрыв оболочек их головок, и содержимое изливается наружу; выделяющийся при этом фермент, используется для размягчения плотной оболочки яйцеклетки, обеспечивая доступ одного сперматозоида внутрь яйцеклетки, при этом их ядра сливаются. Этотпроцессназывается зачатиеили оплодотворение.С момента оплодотворения начинаетсябеременность. ПЛОДОКРУЖЕНТРЕМЯОБОЛОЧКАМИ: -децидуальная ( материнская) образовалась из функционального слоя слизистой матки. - хорион (ворсинчатая) — плодовая оболочка. - амнион (водная) - плодовая оболочка. Эта оболочка представляет собой замкнутый мешок, в котором находится плод, окруженный околоплодными водами. Их к концу беременности 1—1,5 л. ОКОЛОПЛОДНЫЕВОДЫИМЕЮТБОЛЬШОЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕЗНАЧЕНИЕ: • создают условия для свободного развития плода и его движений; • играют роль в обмене веществ плода; • защищают нежный организм плода от неблагоприятных внешних воздействий; • предохраняют пуповину от сдавлений; • во время родов плодный пузырь, заполненный 24 водами, способствует нормальному периоду раскрытия; • поддержание постоянной температуры внутри. ПЛАЦЕНТА — важнейший орган, при помощи ко- торого совершается дыхание, питание и выведение продуктов обмена плода. По внешнему виду она похожа на округлую, толстую, мягкую лепешку. Диаметр составляет 15-18 см, толщина - 2—3 см, вес 500—600 г. Имеет две поверхности: материнскую, прилегающую к стенке матки, и плодовую, обращенную внутрь, в полость амниона. Материнскаяповерхностьплаценты серовато - красного цвета, разделена на дольки (их 15-18). Плодоваяповерхность плаценты покрыта гладкой, блестящей водной оболочкой. От матери к плоду через плаценту поступает кислород, питательные вещества, гормоны. По мере старения в плаценте появляются твёрдые включения– отложения кальция - кальцинаты. ПУПОВИНА — представляет собой шнуровидное образование, в котором проходят две артерии и одна вена, несущие кровь от плода к плаценте и обратно. Средняя длина — 50 см. По пуповинным артериям течёт венозная кровь от плода к плаценте; по пуповинной вене притекает к плоду артериальная кровь, обогащенная кислородом в плаценте. ВПРОЦЕССЕРАЗВИТИЯПЛОДАПРИНЯТО РАЗЛИЧАТЬ 2 ПЕРИОДА: 1) эмбриональный илизародышевый — от 25 момента оплодотворения до 8 недель беременности; 2) фетальныйилиплодовый — от 8 недель беременности до родов. Несмотря на то, что эмбриональный период длится всего 2 месяца, он является самым важным и самым уязвимым в жизни плода, так как в это время у зародыша происходит формирование всех его основных органов и систем — органогенез. В этот период зародыш очень чувствителен к воздействию неблагоприятных факторов. ВЛИЯНИЕВРЕДНЫХФАКТОРОВНАПЛОД На плод и его развитие большое влияние оказывают вредные факторы внешней среды, лекарственные препараты, никотин, алкоголь, наркотики. Хотя плацента является защитным барьером для плода, доказано, что через нее проходят многие химические вещества: ртуть, мышьяк, фосфор, йод, бром, медь, окись углерода, угарный газ, хлороформ, эфир, алкоголь, никотин, морфий, хинин, атропин, антибиотики, сульфаниламидные препараты, сердечные средства и другие вещества. Многие из этих веществ действуют на плод токсически даже в сравнительно небольших дозах (морфин, алкоголь, никотин, ртуть, мышьяк и др.), что важно помнить при проведении лечения и рекомендации беременной режима питания, быта и труда. Патогенные микроорганизмы, в том числе возбудители инфекционных заболеваний, вирусы могут проникнуть к плоду; через плаценту — возбудители гриппа, кори, краснухи и др. заболеваний. 26 Основныеисходывредноговлияния: выкидыши, преждевременные роды, внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода, мертворождаемость, уродства. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕИЗМЕНЕНИЯВО ВРЕМЯБЕРЕМЕННОСТИ В связи с беременностью в организме женщины возникают физиологические изменения. Их делят на видимыеиневидимые. Видимые: Изменениявцентральнойнервнойсистемы ( ЦНС): сонливость, плаксивость, раздражительность, бессонница; •тошнота, рвота; •изменения обоняния; • изменения вкусовых ощущений; •изменения слухового восприятия. Внешниеизменениясостороныкожии слизистой. Пигментацияна лице по типу «маски беременной», сосков и околососковых кружков,по белой линии живота. У некоторых женщин на животе появляются рубцы беременности, свидетельствующиеонедостаточной эластичностикожи. Свежий рубец багрово-синего цвета, а затем он приобретает белесоватый цвет. Изменениевобластипупка. В 32 недели бере- менности пупок втянут, а в 40 недель — выпуклый или сглажен. Молочные железы увеличиваются, кровоснабжение усиливается. Из молочных желез при надавливании на сосок уже в ранние сроки беременности 27 удается выдавить капельки молозива. Изменениясосторонысердца: появляется новый плацентарный круг кровообращения (второе сердце). К концу беременности происходит гипертрофия левого желудочка, увеличивается объём циркулирующей крови. Со стороны пульса и АД изменений нет (в норме 100/70 — 120/80 мл рт. ст.). Иногда у беременных развивается варикозное расширение вен. Органыдыхания— расширяется грудная клетка, диафрагма смещается вверх, в 36 недель отмечается самое высокое стояние дна матки, у беременной появляется одышка. Органыпищеварения— кишечник смещается вверх и по бокам матки, что нарушает перистальтику кишечника, и появляются запоры. Желудок смещается вверх, сдавливается, вследствие этого происходит заброс пищи в пищевод и возникает изжога. Мочевыделительнаясистема— увеличивается частота мочеиспускания. Эндокриннаясистема— в ранние сроки в яичнике развивается желтое тело беременности, которое продуцирует прогестерон, после 12 недель беременности плацента забирает на себя эти функции. Овуляция в яичнике прекращается. Изменениясостороныобменавеществ: Белковый, углеводный и жировой обмен усиливаются. Потребность в витаминах повышается. За беременность женщина увеличивается в массе на 10-12 кг. Наружные половыеорганынеизменяются. 28 Влагалище: слизистая синюшного цвета, складчатость усиливается. Матка: за беременность увеличивается. Маточныетрубы к концу беременности свисают по боковым стенкам матки. Связочный аппарат натягивается и поддерживает матку в вертикальном положении. ОСНОВНЫЕПРОБЛЕМЫБЕРЕМЕННОЙИИХ РЕШЕНИЕ В связи с беременностью возникает много проблем, и медсестра, ведя сестринский процесс, должна выявить их и решать вместе с беременной, мужем, семьей беременной. Длябеременнойпредлагаетсяособаядиета — молочно-растительная, богатая витаминами, мине- ральными солями, ограничивается прием соли до 3—4 граммов в сутки и жидкости до 1—1,5 литров. Исключаются пряности, жареная пища, алкоголь, следует не злоупотреблять сладостями, печеными изделиями. Исключаются шоколад, цитрусовые. В связи с нарушением потребности — выделять, необходимо ввести в рацион овощи, фрукты. Рекомендуется потреблять свеклу, морковь, подсолнечное масло, сливу, свежий кефир. Надо нормализовать стул, добиться, чтобы он был ежедневным. Такая проблема, как тошнота, рвота, характерная для начала беременности, должна быть решена. Надо обратить внимание на режим дня, своевременный прием 29 пищи 4—5 раз в день. Утром, не вставая с постели, принять легкий завтрак, выпить минеральной воды. Хорошо, если эту заботу проявит муж или кто-либо из родственников. К 36 неделям беременности, появляется одышка. Бе- ременную следует успокоить, объяснить, что при- ближаются роды, через 10—12 недель дно матки начнет опускаться и дышать станет легче. В эти дни надо уменьшить нагрузку, медленней ходить, больше находиться на свежем воздухе. Медсестре придется решать проблему общения беременной в связи с нарушением со стороны ЦНС, надо объяснить мужу, родственникам, что плаксивость, раздражительность, нервозность беременной связаны с особенностями ее состояния, и надо быть терпимыми к ней, избегать ссор, окружать ее вниманием, заботой, скоро эти изменения пройдут (обычно к 12—14-й неделям беременности). Студентам надо настоятельно советовать взять академический отпуск, а работающим женщинам реализовать право на освобождение от ночных смен, дополнительной работы, тяжелого труда, вредного производства. 30 ТЕМА 4. «ОСОБЕННОСТИСЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССАУБЕРЕМЕННОЙС ПАТОЛОГИЧЕСКИМТЕЧЕНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ». ГЕСТОЗЫБЕРЕМЕННЫХ Гестозыбеременных— это заболевания, связанные с развитием беременности. Классификациягестозов Посрокувозникновения: ранниеипоздние. Ранниегестозы(I половина беременности): • рвота беременных; • слюнотечение; • неукротимая рвота беременных. Поздниегестозы(II половина беременности): • водянка беременных; • нефропатия беременных; • преэклампсия; • эклампсия. РАННИЕГЕСТОЗЫ Рвотабеременных — наиболее распространенная форма раннего гестоза беременной. Клиническаякартина: рвота возникает до 5 раз в сутки, натощак или связана с приемом пищи и неприятными запахами; общее состояние значительно не нарушено. Лечение: амбулаторное или стационарное под контролем динамики массы тела беременной и при 31 повторных исследованиях мочи на ацетон. Частое дробное питание, полоскание рта вяжущими средствами, рекомендуют частую смену окружающей обстановки ( прогулки). Слюнотечение ( птиализм) — чрезмерное выделением слюны. Клиническаякартина: количество выделяемой слюны до 1 литра в сутки и более, психика беременной угнетена, мацерация кожи вокруг рта и слизистой губ, снижен аппетит, бледные кожные покровы, ухудшение самочувствия, похудание, признаки обезвоживания. Лечение: в стационаре. Психический и физический покой, общеукрепляющая терапия. Атропин по 0,0005 г 2 раза в день. Кожу лица смазывают вазелином. Полоскание полости рта раствором ментола, настоем шалфея, ромашки. Неукротимаярвотабеременных — наиболее тяжелая форма раннего гестоза — приводит к выраженному ухудшению общего состояния беременной. Клиническаякартина: рвота может повторяться более 10 раз в сутки, возникает в любое время суток. В результате обезвоживания и голодания у больной нарушается обмен веществ. Чрезмерная рвота приводит к прогрессирующей потере массы тела, которая может достигать 7—15 кг и более и составить 10—15 % от исходной массы тела, развивается сухость кожных покровов, учащается пульс, снижается артериальное давление, появляется запах ацетона изо рта. Резко уменьшается количество мочи, в ней появляются 32 белок, цилиндры, ацетон. При отсутствии лечения или его неэффективности может наступить коматозноесостояние и смерть больной. В условиях стационара отсутствие эффекта от лечения является показанием для прерывания беременности. Уже через несколько часов после инструментального удаления плодного яйца состояние больной улучшается, у нее появляется аппетит, начинает удерживаться пища и вскоре наступает полное выздоровление. Лечение. Седативная терапия, инфузионная терапия, противорвотные средства, витаминотерапия. СЕСТРИНСКИЙУХОДЗАБОЛЬНЫМИ РАННИМГЕСТОЗОМ Сестринский уход предполагает строгое соблюдение лечебно |