Практика Хирургия. 1 Заболевания и повреждения органов грудной клетки Плевральные пункции (асс.)
 Скачать 10.28 Mb.
|
|
Показания к эндоскопической ретрог радной панкреатохолангиографии Длительный опыт клинического при менения ЭРПХГ показал ее высокую информативность при заболеваниях панкреатобилиарной системы и широ кий круг показаний: — желтуха; — клинико-лабораторные и инст рументальные указания на заболева ния органов этой системы; — подозрение на повреждения про токов при хирургических и эндоскопи ческих операциях; — изучение рентгеноанатомии протоковых систем перед операциями. ЭРПХГ является эффективным методом неотложного обследования больных с острым холециститом и пан креатитом (при котором ранее она счи талась противопоказанной), что объяс няется широкими лечебными возмож ностями чреспапиллярных операций. Подготовка, премедикация, анес тезия при эндоскопической ретрог радной панкреатохолангиографии Прежде всего необходимо ска зать о том, что больной должен быть информирован о задачах и характере эндоскопической ретрог радной панкреатохолангиографии, опас ностях и осложнениях и дать согласие на ее проведение. Осложнения, осо бенно при проведении последующих операций, как гром среди ясного неба, обрушиваются на всех — больного, род ственников, врачей. Релаксация двенадцатиперстной кишки, выключение сознания больно го (сон!) и снижение секреции пищева рительных желез — вот задачи, которые необходимо решить, готовя больного к ЭРПХГ, используя комплекс соответ ствующих препаратов. Залогом успешного проведения ЭРПХГ является релаксация двенадцатиперстной кишки, достигае мая разнообразием средств, вводимых перед исследованием или, лучше, во время его проведения (необходима ка тетеризация вены). Если нет релакса ции кишки — затруднены канюляция БСД и селективное контрастирование протоковых систем, — к исследованию приступать нельзя. Применение седативных препаратов обязательно как накануне исследования (на ночь), так и перед эндоскопической ретрог радной панкреатохолангиографией. Местная анестезия ротоглотки осуществляется 2-5% растворами лидокаина, ксилокаи на, тримекаина в аэрозолях. Положение больного при эндоскопической ретрог радной панкреатохолангиографии Больной ук ладывается в начале исследования на левый бок как для обычной гастродуоденоскопии, левая рука должна быть расположена за спиной После тща тельно проведенной гастроскопии и введения эндоскопа в двенадцатипер стную кишку пациент укладывается па живот в удобную для него позу (руки вдоль туловища, вверх или вниз), голова укладывается с поворотом на право на небольшой мягкий валик Техника эндоскопической ретрог радной панкреатохолангиографии Операция ЭРПХГ вклю чает ревизию кишки и выведение БСД в удобную позицию; канюляцию и пробное введение раствора контраст ного вещества; контрастирование про токовых систем (в т ч. селективное), проведение рентгеноскопии и рентге нографии (запись на магнитофон), контроль (обязательно!) за характером эвакуации контрастного вещества. Выведение БСД в удобное положение для канюляции осуществляется не на введении эндоскопа (на его рис ках появляются отметки 90-100 см), а на выведении (риски 60-70 см): отда ленный сосок приближается к эндос копу и должен занять позицию вверху от него и в непосредственной близости. Яндекс.Директ
Оценка БСД и характера его устья — важная задача для проведения ЭРПХГ и диагностики. Успех канюляции ам пулы БСД и селективного контрасти рования протоковых систем определя ется, кроме условий, указанных выше, строением ампулы, опытом исследова теля, наличием и характером морфоло гических изменений БСД (стеноз, аде нома). Канюляцию ампулы БСД надо выполнять только при расположении ее во фронтальной плоскости, когда ус тье обозревается снизу вверх. В таком положении направление общего желчно го протока и введение катетера должны быть снизу вверх и левее под углом 90°, а панкреатического протока — снизу вверх и прямо под углом 45°. Вводимый в ампулу БСД катетер должен быть предварительно заполнен контраст ным веществом, что исключает диагно стические ошибки. Если канюляция БСД не удается, можно попробовать ввести контраст при расположении ка тетера в устье БСД. Но эта методика опасна подслизистым нагнетанием ра створа и развитием панкреатита. При расположении катетера в ампуле БСД могут контрастироваться оба протока, а при глубоком введении (10-20 мм) его — одна протоковая систе ма. Если канюлю ввели на 10-20 мм, а изображения нет – значит она упирается в стенку протока. Холангиография мо жет не удаваться при недостаточной глубине стояния катетера и низкой об струкции протоковой системы. Для предупреждения осложнений и диагностических ошибок при проведе нии ЭРПХГ необходимо варьировать концентрацией рентгеноконтрастных препаратов и в начале исследования ис пользовать разведенные до 20-30% ра створы После ориентировки в правиль ности технического выполнения мето дики, заполнения соответствующей протоковой системы, оценки измене ний в ней и выполнения рентгеновских снимков можно прибегать к высоким концентрациям препаратов и тугому за полнению протоковых систем В связи с необходимостью использования раз личных концентраций рентгеноконтрастных веществ их надо либо готовить заранее, либо иметь под рукой разбави тели (дистиллированную воду, 0,25% раствор новокаина). Количество кон трастного вещества, необходимого для хорошего заполнения протоков и полу чения качественных рентгенограмм, оп ределяется видом исследуемой протоковой системы (желчная, панкреатичес кая), характером анатомических изме нений (расширение, сужение) и поте рей контрастного вещества (например, вследствие эвакуации его через анасто мозы и свищи) и другими причинами Для проведения холангиографии бывает достаточно 30-40 мл, а при панкреатографии — 5-10 мл контрастного вещества. Контрастирование главного панк реатического протока (ГПП) и его вет вей необходимо проводить только под строгим зрительным контролем. При увеличении объема (больше 5-10 мл) вводимого контрастного вещества за полняются ацинусы и получается паренхимограмма, опасная развитием острого панкреатита Выведение кон трастного вещества из ГПП и его вет вей происходит в течение 40-60 секунд Для профилактики неблагоприятных реакций со стороны поджелудочной железы контрастное вещество необхо димо аспирировать. Выведение кон трастного вещества из желчных прото ков медленное, что позволяет делать рентгенограммы в различных позици ях, выбираемых врачом визуально. Частота удачных канюляций ампу лы БСД колеблется в пределах 95-98%, диагностическая эффективность ЭРПХГ высока, если контрастируются обе или обязательно та система, в кото рой локализуется патологический про цесс. Частота контрастирования желч ных протоков 65-86%, панкреатических протоков — 80,9-98%, обеих — 35-46%. Неудачи и осложнения эндоскопической ретрог радной панкреатохолангиографии К неуда чам ЭРПХГ относятся безуспешные попытки канюляции БСД и контрасти рования соответствующей протоковой системы, частота которых достигает 16-22%. Их причинами являются ана томические особенности двенадцатипер стной кишки и БСД (9%), невозмож ность выведения БСД в удобное положение (3,5%), плохая подготовка больных (4,5%) и другие. Хорошая подготовка и накопле ние опыта эндоскопической ретрог радной панкреатохолангиографии имеют решающее значение в эффективности ЭРПХГ и повышении количества се лективных исследований. Значение и популярность любого метода обследо вания определяются не только его диаг ностической эффективностью, но и бе зопасностью. При выполнении ЭРПХГ чаще встречаются три вида реакций и осложнений: панкреатит,холангит, травма. Острый панкреатит является ре зультатом паренхимографии, гиперосмолярного воздействия рентгеноконт растных веществ на подже лудочную железу и активации панкре атических ферментов. Гнойные осложнения (холангит, нагноение кист) возникают, как прави ло, при наличии обструкции протоко вых систем (стенозы и опухоли БСД, кисты поджелудочной железы). При проведении ЭРПХГ могут на блюдаться и другие общие и местные осложнения, которые не носят специ фического характера и появляются при обычных эндоскопических иссле дованиях: многообразные реакции на введение лекарственных препаратов при подготовке и проведении исследо ваний, аспирационные пневмонии, ос трый паротит, конъюнктивит. Обладая высокой диагности ческой ценностью, ЭРПХГ имеет ос ложнения с частотой 0,6-2,6%, а смертность достигает 0,1-0,2%. Для профилактики осложнений ЭРПХГ необходимо проводить комп лекс разнообразных мероприятий. — тщательно обрабатывать инстру менты, — соблюдать технические принци пы исследования: а) использовать невысокие (до 30%) концентрации растворов рентгеноконт растных веществ; б) осуществлять их дозированное введение; в) производить аспирацию контрас тных веществ после исследования; г) прекращать исследование при по явлении у больных ощущения диском форта в эпигастральной области; д) использовать совместное введе ние рентгеноконтрастных препаратов с антиферментами; — избегать паренхимографии, — после ЭРПХГ проводить лечеб но-профилактические мероприятия, на правленные на снятие спазма сфинкте ров БСД и улучшение оттока из прото ковых систем; — стремиться к сокращению сроков между проведением эндоскопической ретрог радной панкреатохолангиографии и хирурги ческими вмешательствами Несмотря на указанные недостат ки, ЭРПХГ есть одним из самых информативных методов исследо вания поджелудочной железы и желчевыводящей системы и должна ши роко использоваться в клинической практике. в)интраоперационная холангиография Интраоперационная холангиография - метод исследования общего желчного протока был впервые предложен в 1931 г. Mirizzi (56) в Аргентине. В настоящее время холангиографию выполняют практически во всех хирургических центрах. Желательно выполнять интраоперационную холангиографию каждому пациенту с желчнокаменной болезнью. Систематическое применение интраоперационной холангпографии способствует совершенствованию техники, улучшению качества рентгенограмм, сокращению времени исследования и лучшей интерпретации снимков. Обычно для ее выполнения требуется не более 7 минут. В операционных, не подготовленных для этого исследования, рентгенограммы обычно низкого качества и требуют больше времени для их получения, что приводит к большому числу ошибок в интерпретации. Следует избегать получения некачественных холангпограмм, так они приносят больше вреда, чем пользы. В действительности, большинство операционных оснащено рентгено-холангпографической аппаратурой, включая электронно-оптические усилители изображения, которые очень полезны для динамического исследования желчевыводящпх путей и, в частности, сфинктера Oddi Даже при наличии телевизионной рентгеноскопии не нужно пренебрегать рентгенографией, потому что на снимках четкость изображения рентгенологических деталей выше, чем при телевизионной рентгеноскопии. Рентгенография необходима также для документирования результатов исследования. Присутствие рентгенолога в операционной не требуется, достаточно ассистента или рентгенолаборанта, которые могут выполнить рентгенографию. Рентгенограммы может интерпретировать хирург, имеющий достаточный практический опыт. Некоторые пациенты с желтухой поступают в операционную с предварительно выполненной чрескожной чреспеченочной или эндоскопической ретроградной холангиографией. Если рентгенограммы хорошего качества и диагноз ясен, нет необходимости производить чреспузырную интраоперационную холангиографию. Если же появляется необходимость выполнения холедохотомии с удалением конкрементов, холангпограмму нужно выполнить через Т-образную трубку, чтобы убедиться, что общий желчный проток не содержит конкрементов и рентгеноконтрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. Следует указать, что чрескожная чреспеченочная холангиография и эндоскопическая ретроградная холангиография — не совсем безвредные процедуры. Они могут приводить к осложнениям и даже смерти больного, поэтому их применение необходимо ограничивать. Основное показание к интраоперационной холангиографии — это диагностика конкрементов общего желчного протока, однако, несомненно, что холангиография очень важна для диагностики и другой патологии общего желчного протока или заболеваний, имеющих отношение к общему желчному протоку. Доказано, что при операции по поводу желчнокаменной болезни, выполняемой без интраоперационной холангиографии, увеличивается количество ненужных инструментальных исследований общего желчного протока и повышается вероятность оставить конкременты в протоке. В то же время при этом не будут обследованы пациенты с протоками нормального калибра и бессимптомным течением холелитиаза. Нет сомнений, что интраоперационная холангиография может помочь диагностировать случаи внутрипеченочных камней, мелких конкрементов расширенного общего желчного протока, конкрементов фатерова сосочка (особенно когда они небольших размеров и мягкой консистенции), конкрементов, расположенных в дивертпкулоподобном расширении терминального отдела общего желчного протока и т. д. С другой стороны, холангиография через предварительно введенную Т-образную трубку позволит убедиться в отсутствии конкрементов в общем желчном протоке и проследить поступление рентгеноконтраста в двенадцатиперстную кишку. Интраоперационная холангиография, выявляя конкременты обгнего желчного протока, помогает диагностике и в следующих ситуациях: 1. При наличии анатомических аномалий, частота которых — от 8 до 10% случаев: это дает возможность избежать повреждения желчных протоков. 2. При дифференцировании между органическими и функциональными изменениями сфинктера Oddi. 3. В диагностике послеоперационных стриктур общего желчного протока. 4. В диагностике синдрома печеночного протока Mirizzi. 5. Для диагностики у пациентов с общим желчным и панкреатическим протоками, впадающими в дивертикул нисходящей части двенадцатиперстной кишки. 6. Для подтверждения наличия перипапиллярного дивертикула. 7. Интраоперационная холангиография может оказаться полезной при диагностике гемобилии, выявляя в паренхиме печени полость, которая сообщается с внутрипеченочными желчными протоками. 8. Для диагностики гидатидных кист, сообщающихся с внутрипеченочными желчными протоками, а также для выявления дочерних кист общего желчного протока. 9. В диагностике желтухи, обусловленной конкрементами общего желчного протока, карциномой головки поджелудочной железы, фатерова сосочка, карциномой сегмента общего желчного протока и хроническим панкреатитом с частичной обструкцией ретропанкреатической части общего желчного протока. 10. В диагностике и определении степени тяжести склерозирующего холангита. 11. В диагностике кистозных расширений внутрипеченочных протоков, или болезни Caroli. Некоторые хирурги утверждают, что интраоперационная холангиография значительно увеличивает стоимость выполнения холецистэктомии. Однако они должны помнить, что эта стоимость минимальна по сравнению с потерей денег и времени в случаях, когда конкременты остаются в желчных путях. Через шесть— восемь недель после операции пациенты должны подвергаться инструментальному удалению конкрементов через свищ, сформированный Т-образной трубкой, или с помощью эндоскопической сфинктеротомии. Если этими методами удалить конкременты не удается, пациенту показана повторная операция. В медипинской литературе часто упоминается термин «неожиданный литиаз», когда интраоперационная холангиография выявляет конкременты в общем желчном протоке у пациентов, никогда не имевших симптомов желчнокаменной болезни и имеющих общие желчные протоки нормальных размеров. Хирург, оперирующий по поводу холелитиаза, всегда должен помнить, что конкременты в общем желчном протоке могут присутствовать даже у папиентов без клинических проявлений литиаза, имеющих нормальный калибр общего желчного и пузырного протоков. Интерпретация интраоперационных холангиограмм основана на следующих пунктах: 1. Калибр общего желчного протока. 2. Внешний вид и функция узкого дистального конца общего желчного протока. 3. Поступление рентгеноконтрастного вешества в двенадцатиперстную кишку (свободное, замедленное или отсутствует). 4. Присутствие конкрементов в общем желчном протоке, их количество и локализация. 5. Имеющиеся анатомические аномалии. 6. Наличие других патологических изменений: стриктур, дивертикулов и т. д. Если возникают сомнения в интерпретации холангиограмм, повторная рентгенография в большинстве случаев рассеивает их. 4. УЗИ печени Роль ультразвукового исследования: эхосонография является наиболее широко используемым, экономичным и безопасным методом диагностической визуализации печени. Большинство повреждений обнаруживается быстро и с достаточно высокой степенью точности (>90%). • Сосудистые структуры: с появлением новых ультразвуковых методик, таких как гармоническая визуализация, энергетическое дуплексное сканирование, допплеровское исследование с контрастированием, эхосонография может сравниться с КТ-ангиографией по возможностям визуализации сосудов: Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать центральную артерию и картину со «спицами колеса», характерную для очаговой узловой гиперплазии (ОУГ), также оно может показать типичную для гемангиом картину «диафрагмы зрачка» (контрастирование от периферии к центру). - Печеночно-клеточная карцинома характеризуется незначительным усилением васкуляризации по отношению к окружающей ткани печени, тогда как в аденомах и особенно в метастазах злокачественных опухолей (за исключением метастазов нейроэндокринных опухолей, почечно-клеточной карциномы и меланомы) васкуляризация отсутствует либо выражена незначительно. • Выявление метастазов: зависит от размеров, эхогенности и локализации первичной опухоли. УЗИ позволяет с точностью более 80% выявлять метастазы, размеры которых составляют немногим менее 1 см. • Выявление кист (крайне гипоэхогенные образования): УЗИ позволяет обнаруживать кисты, не прибегая к другим методам диагностической визуализации. • Эхосонография также позволяет диагностировать типичные эхогенные гемангиомы (75% их имеют однородную эхогенную структуру), очаги сохраненной ткани при жировой инфильтрации печени и типичные метастазы (при установленной первичной опухоли). При впервые диагностированных гемангиомах необходимо проведение контрольного УЗИ через, по меньшей мере, 6 мес. При размере гемангиомы >3,5 см следует использовать дополнительные методы диагностики. • ОУГ: при использовании ЦДЭ данное состояние диагностируется в 70% случаев; диагноз ставится на основании типичных звездчатых рубцов и картины «спиц колеса». В остальных 30% случаев заболевание дает атипичную картину. Дальнейшие исследования: • ТИАБ с гистологическим исследованием: - Преимущества: эффективность затрат; как правило, лишено побочных эффектов; относительно небольшая продолжительность исследования; для опытных специалистов является привычной процедурой. - Показания: диагностически неясные отграниченные образования абсцесс (показано полное удаление), ОУГ, гематома и злокачественные опухоли. - Исключения: подозрение на эхинококкоз, поверхностные метастазы, гемангиома или аденома (риск неконтролируемого кровотечения). • КТ: Показания: гемангиомы, очаги сохраненной ткани, метастазы, имеющие изоэхогенную или атипическую структуру Данные образования нередко не могут быть адекватно оценены при помощи УЗИ, поэтому во всех сомнительных случаях следует выполнять КТ. КТ также показана при подозрении на первичную карциному печени. Признаки первичной печеночно-клеточной карциномы: опухоль часто имеет геморрагические участки с показателем ослабления <30 HU, который не увеличивается после внутривенного введения контраста. Опухоли с пониженной плотностью реагируют заметным повышением плотности на введение контраста, и в артериальной фазе их плотность становится высокой. • КТ-ангиография: используется при наличии подозрения на гемангиому, аденому или ОУГ в случаях, когда УЗИ дает неоднозначный результат: Аденома: образование пониженной плотности, в котором могут обнаруживаться участки кровоизлияний; контрастируется быстро, в артериальной фазе плотность образования возрастает. В течение 3- 10 мин контрастирование медленно убывает. ОУГ: образование пониженной плотности, в котором в 30-40% случаев обнаруживается патогномоничный, центрально расположенный рубец. При динамической КТ плотность образования быстро возрастает в артериальную фазу и быстро убывает в течение 1-2 мин. Гемангиома: образование пониженной плотности с нечеткими границами и показателем ослабления 35-55 HU на КТ-снимках без контрастирования. При динамической КТ периферическое контрастирование появляется в начале артериальной фазы (80° о случаев). В начале портальной фазы обнаруживается заполнение контрастом от периферии к центру (симптом «диафрагмы зрачка»). • МРТ: может использоваться в случаях, когда УЗИ дает неоднозначный результат, при неизвестной локализации первичной опухоли или при первичной гепатоцеллюлярной карциноме: Первичная гепашоцеллюлярная карцинома: на Т1-взвешенных снимках образование имеет малую интенсивность по отношению к паренхиме печени, на Т2-взвешенных снимках образование обладает высокой интенсивностью. Трудно дифференцировать с другими образованиями печени. Гемангиома: Т2-взешенная последовательность импульсов спинового эхо характеризуется очень высокой интенсивностью сигнала, которая сохраняется в мульти-эхо последовательностях даже при усилении Т2-взвешивания. Помогает дифференцировать гемангиомы с другими очаговыми изменениями печени. • Лапароскопия: - Гемангиома: красноватое образование неправильной формы (в случае, если гемангиома располагается поверхностно, в месте, доступном для осмотра). - Другие показания: необъясненный асцит; цирроз печени без явной причины; дифференцировка цирроза печени, метастазов в печень, ОУГ и туберкулеза. Может выполняться перед удалением метастазов. Лечебное вмешательство под контролем УЗИ: инъекция этилового спирта при неоперабельной первичной карциноме печени. • Процедура: Подготовка, как при ТИАБ. Вводится 96% этиловый спирт (4 10 мл для мелких образований или 20-180 мл для крупных образований) в одну точку или веерообразно под местной или общей (соответственно) анестезией. Инъекционная игла остается в месте укола в течение 3-5 мин, после чего поэтапно извлекается. • Осложнения: боль (раздражение брюшины), лихорадка вследствие некроза опухоли. Изменения в системе воротной вены При портальной гипертензии размер просвета (поперечный диаметр) воротных вен мало зависит от давления в системе воротной вены Вследствие этого диагноз портальной гипертензии основывается не только на увеличении диаметра воротной вены, но и на результатах ЦДЭ со спектральным анализом и оценкой характеристик кровотока. • Однозначными признаками портальной гипертензии (при ЦДЭ) являются обратный ток крови и отсутствие кровотока. Причины повышенного давления в воротной вене классифицируются следующим образом: • Предпеченочные (тромбоз воротной вены). • Внутрипеченочные (цирроз). • Послепеченочные (синдром Бадда-Киари). 5. КТГ органов брюшной полости с контрастированием КТ представляет собой диагностический метод, позволяющий при помощи рентгеновского излучения получать изображение изучаемой области в трехмерном формате. Это дает возможность с высокой точностью проследить все изменения в тканях. В медицине широко используется компьютерная томография с контрастированием. Основной ее целью является обнаружение патологий сердца, вен и сосудов. Контраст позволяет определять размеры, контуры и локализацию новообразований. Особенности проведения КТ с контрастом При исследовании полости и органов таза нужно точно отделять петли кишечника от соседних органов и мышц. Все они очень схожи друг с другом, поэтому выполняется КТ брюшной полости с контрастом. После приема контрастирующего вещества все внутренние структуры хорошо отличаются друг от друга. Для хорошего качества снимка контрастное вещество нужно принимать натощак. Если при проведении исследования не планируется хирургического вмешательства, можно использовать сульфат бария. Но, если имеется подозрение на повреждение кишки, то так же, как и при операции, он не подойдет. При хирургических планах при диагностике лучше применять гастрографин, так как он водорастворим и легко рассасывается. Прием сульфата бария нужно начать за 45 – 60 минут до процедуры, а гастрографин немного позднее. Для контрастирования всего ЖКТ надо 250-300 мл сульфата бария перемешать в 1 л воды, а гастрографин – 10 – 20 мл в 1 литре воды. Иногда для усиления сигнала препарат вводят внутривенно, благодаря чему увеличивается плотность кровеносных сосудов. При контрастном усилении упрощается оценка сосудов и воспалительных изменений. Такой метод применяется при КТ печени с контрастом. Важно вводить в вену контрастное вещество так, чтобы его концентрация в сосудах, как можно дольше сохранялась. Поэтому введение препарата нужно проводить быстро. Используют внутривенные канюли. При диагностике шеи или аневризмы аорты концентрация выше, чем при КТ головного мозга с контрастом. Дозировка рассчитывается исходя из веса пациента и того, какую область тела нужно исследовать. При исследовании органов дыхания, лучше всего проводить КТ легких с контрастом. С его помощью хорошо визуализируются бронхи, сосуды, средостение и различные патологии в них. КТ печени с контрастом хорошо визуализирует абсцессы, кисты, опухоли, различные воспалительные процессы и аномалии в развитии органа. КТ почек с контрастированием выполняют для повышения плотности почечной паренхимы и более четкого выделения на снимке объемных образований. Также его проводят, чтобы уточнить диагноз, поставленный другими методами. Вместе с эти методом иногда выполняется КТ надпочечников с контрастом для четкой визуализации их границ и возможных новообразований в данных органах. Показания и противопоказания к проведению КТ с контрастом Показанием для использования контрастного вещества является обнаружение различных новообразований, патологий. Их границы лучше прослеживаются при контрастировании. Противопоказаниями являются аллергия у пациента на йод и морепродукты, а также выраженная почечная недостаточность. У некоторых пациентов возникают аллергические реакции на контрастирующий препарат. Они проявляются в виде зуба, покраснения места укола, затруднении дыхания, тошноты, рвоты. При их наступлении нужно немедленно начать лечебные действия. Врач должен быть заранее предупрежден пациентом о наличии у последнего аллергии. Стоимость компьютерной томографии с контрастированием Источник: http://kt-diagnostika.ru/osobennosti-provedeniya-kt-s-kontrastom.html#h2_2 6. Участие в операциях: а) холецистэктомия |
Оборудование Richard WolfОфициальный представитель. Прямые поставки. Эндоскопические инструменты:АкцияПрайс-листКонтактыmttechnica.ruАдрес и телефонЕсть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом.
Эндоскопические видеокамерыЭндоскопические видеокамеры от производителя! Бесплатная доставка по Россииprima-kazan.ruАдрес и телефонЕсть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом.
Диагностика и лечение в ИзраилеЧастная клиника Израиля - 30лет опыта. Новейшие технологии и методы леченияОтделения клиникиВрачиЗаявка на лечениеСвяжитесь с намиwww1.hmc-israel.org.ilАдрес и телефонЕсть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом.