XII. Заболевание печени и желчных путей
Синдром Книгина-Мондора:
(при прободной язве желудка) кинжальная боль, доскообразный живот, язвенный анамнез.
Симптом Воскресенского:
признак острого аппендицита; при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз больной испытывает боль.
Симптом Ровзинга:
признак острого аппендицита; при пальпации в левой подвздошной области и одновременном надавливании на нисходящий отдел ободочной кишки давление газов передается на илеоцекальную область, что сопровождается болью.
Симптом Ситковского:
признак аппендицита; при положении больного на левом боку в илеоцекальной области появляется боль.
Симптом Бартомье-Михельсона:
признак острого аппендицита; болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающаяся при положении на левом боку.
Симптом Думбадзе:
признак острого аппендицита; болезненность в области пупка.
Симптом Образцова (псоас-симптом):
признак хронического аппендицита; усиление боли во время пальпации в илеоцекальной области при приподнятой правой ноге.
Симптом Волковича:
признак хронического аппендицита; а) гипотрофия или атрофия мышц передней брюшной стенки в илеоцекальной области; б) усиление боли при отведении слепой кишки кнаружи.
Симптом Мерфи:
признак о. холецистита; больной в положении на спине; кисть левой руки располагается так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в точке расположения желчного пузыря. Остальные пальцы руки - по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то он прервется, не достигнув вершины, из-за острой боли в животе под большим пальцем.
Симптом Ортнера:
признак о. холецистита; больной в положении на спине. При постукивании ребром ладони по краю реберной дуги справа определяется болезненность.
Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом):
признак о. холецистита; болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками m. SCM.
Симптом Кера (1):
признак холецистита; боль при вдохе во время пальпации правого подреберья.
Симптом Боаса (1):
признак холецистита; участок гиперестезии в поясничной области.
Симптом Захарьина:
признак о. холецистита; боль при поколачивании или надавливании на область проекции желчного пузыря.
Симптом Мейо-Робсона:
признак о. панкреатита; болезненность в области левого реберно-позвоночного угла.
Симптом Воскресенского:
признак о. панкреатита; исчезновение пульсации аорты в подчревной области.
Симптом Кача:
признак хронического панкреатита; кожная гиперестезия в зонах иннервации Th8 сегмента слева.
Симптом Обуховской больницы:
признак заворота сигмовидной кишки; расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании.
Симптом Крымова:
признак прободения язвы желудка или ДПК ; болезненность при пальпации пупка кончиком пальца.
Симптом Боаса (2):
признак язвы желудка; болевая точка в области спины слева рядом с Th12
Симптом “шум плеска”:
при стенозе желудка.
Симптом Пастернацкого:
признак почечной патологии; чувствительность или боль при поколачивании в поясничной области с последующим кратковременным повышением или усилением эритроцитурии.
Симптом Гюйона:
признак опухоли почки - патологическая подвижность (баллотирование) увеличенной почки. Гюйон (1831-1920) - французский хирург.
Симптом Мебиуса:
признак тиреотоксикоза; при фиксации взгляда на близком предмете глаза не могут долго находится в положении конвергенции, и один из них вскоре отходит кнаружи.
Симптом “телеграфного столба”
- общий тремор при тиреотоксикозе.
Симптом Грефе:
признак тиреотоксического экзофтальма; при переводе взгляда сверху вниз верхнее веко сначала несколько отстает, а потом догоняет оболочку глазного яблока; при этой появляется полоска склеры между верхним веком и радужкой. Грефе (1828-1870) - немецкий офтальмолог.
Симптом Кохера:
признак тиреотоксического экзофтальма; верхнее веко передвигается кверху быстрее, чем глазное яблоко.
Симптом Вальсальвы:
признак загрудинного “ныряющего” зоба; при кашле или натужевании появляется и виден на шее зоб.
Симптом Кера (2)
- признак внутрибрюшинного кровотечения: сильная боль в левом плече.
Симптом Розанова (симптом “ваньки-встаньки”):
признак внутрибрюшинного кровотечения при разрыве селезенки; больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами; при попытке повернуть больного на спину или на другой бок, он тот час же переворачивается и занимает прежнее положение.
Симптом Купера:
отношение грыжевого выпячивания к лонному бугорку является дифференциально-диагностическим признаком для отличия паховой грыжи от бедренной. Указательным пальцем прощупывают лонный бугорок и определяют отношение к нему выпячивания. При бедренных грыжах лонный бугорок прощупать снаружи от грыжевого выпячивания не удается, при паховых он прощупывается.
Симптом Тренделенбурга:
признак варикозного расширения вен и недостаточности венозных клапанов; находящемуся в горизонтальном положении больному предлагают держать ногу поднятой до спадения вен, после чего прижимают большую подкожную вену и просят больного быстро принять положение стоя. При наличии этой патологии, после отнятия пальцев, вены сразу же наполняются.
Проба Мощковича:
признак облитерирующей ангиопатии; после снятия эластической повязки интенсивность и скорость реактивной гиперемии на больной ноге менее выражена.
Симптом Гаккенбруха-Сикара:
врач прикладывает руку к бедру в месте впадения большой подкожной вены в бедренную и предлагает больному покашлять: при этом ощущается толчек (положительный симптом), указывающий на недостаточность клапанов вены.
Симптом (проба) Казаческу:
признак тромбооблитерирующих заболеваний артерий; вдоль всей нижней конечности по передней поверхности тупым предметом проводят черту; обрыв покраснения указывает на уровень расстройства кровообращения в конечности.
Симптом Дельбе-Пертеса:
в положении больного стоя (при наполненных венах) накладывают эластический бинт в верхней трети бедра, препятствующий оттоку по венам в центральном направлении. Если в этом положении больной походит 3-5 минут и объем наполненных кровью вен уменьшится (положительный симптом), то это означает, что глубокие вены проходимы, если же вены не опадут, то это указывает на непроходимость глубоких вен голени (отрицательный симптом).
Симптом (проба) Коллинза-Виленского:
больного укладывают, поднимая обе ноги. После побледнения кожи стоп больной садится с опущенными с кровати ногами. Наблюдают за заполнением вен тыла стоп, в норме они заполняются в течение 6-7 секунд. Запаздывание заполнения вен свидетельствует о нарушении кровообращения.
Симптом Добровольской:
признак артериовенозной аневризмы. После подсчета пульса на лучевой артерии и определения артериального давления прижимают приводящую к аневризме артерию выше аневризматического мешка, при этом пульс урежается на 10-15 ударов в минуту, а давление повышается на 10-12 мм рт. ст., чего не наблюдается при артериальной аневризме.
Симптом Щеткина-Блюмберга:
после мягкого надавливания на переднюю брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины возникает болезненность, большая при отрывании исследующей руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.
Симптом Крюкова:
признак абсцесса печени; болезненная точка в межреберье, соответствующем наиболее близкому расположению абсцесса к поверхности тела.
Симптом Курвуазье:
прощупывается увеличенный, растянутый и безболезненный желчный пузырь у больных механической желтухой. Определяется при окклюзии общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы.
Симптом Валя:
признак непроходимости кишечника; локальный метеоризм или выпячивание проксимального отдела кишечника. Валь (1833-1890) - немецкий хирург.
Симптом баллотирования надколенника:
указывает на наличие в суставе жидкости - выпота или крови. Встречается при синовитах, артритах, гемартрозе.
Симптом Белера:
симптом повреждения мениска коленного сустава: усиление боли в коленном суставе при ходьбе “пятясь назад”.
Симптом Вайнштейна:
признак привычного вывиха плеча; больному предлагают отвести оба плеча на 90? и согнуть предплечье под прямым углом, в таком положении проверяют возможность ротационных движений плеча кнаружи - на стороне поражения ротация ограничена.
Симптом Веренея:
признак перелома костей таза; при осторожном сдавливании таза руками в поперечном направлении (на уровне гребней подвздошных костей) появляется боль.
Симптом Гориневской - симптом “прилипшей пятки”:
признак перелома верхней ветви лобковой кости - больные не могут поднять вытянутую ногу, подтягивают ее к туловищу. При пассивном поднятии больной ее удерживает.
Симптом “выдвижного ящика”:
основной симптом при в диагностике полных разрывов или отрывов крестообразных связок коленного сустава. Больной должен расслабить мышцы бедра и согнуть колено до прямого угла. При разрыве передней крестообразной связки голень легко можно выдвинуть кпереди по отношению к бедру (положительный симптом), а при разрыве задних крестообразных связок - голень “выдвигается” кзади (положительный симптом заднего выдвижного ящика).
Линия Розер-Нелатона:
линия, соединяющая седалищный бугор с передней верхней остью подвздошной кости. При переломе шейки бедра или вывихе его большой вертел стоит выше этой линии.
Симптом Корнева - симптом “вожжей”:
ранний признак туберкулеза грудных и поясничных позвонков; при движении или поколачивании молоточком отмечается появление напряженных мышечных тяжей, идущих от пораженного позвонка к лопаткам.
|
2. Чтение, трактовка клинических и биохимических показателей крови
3. Знакомство с рентгенконтрастными методами исследованиями:
а)в/в холецистография
Холецистография — это метод рентгенологического исследования желчного пузыря с помощью контрастного вещества. Перед холецистографии производят обзорныйрентгеновский снимок правой половины брюшной полости. За 12—15 часов до холецистографии больной принимает билитраст или другое контрастное вещество, запивая его сладким чаем. Накануне вечером и за 2 часа до исследования больному с помощью клизмы очищают кишечник. После просвечивания производят несколько снимков желчного пузыря в разных проекциях при вертикальном и горизонтальном положениях исследуемого. Затем больной съедает специальный завтрак (яичные желтки, сливочное масло) и ему производят еще несколько снимков с интервалом 15—20 мин.
Холецистография позволяет определять положение, форму, величину, смещаемость желчного пузыря, его способность концентрировать желчь и сокращаться после приема жирной пищи. Холецистография может быть произведена в стационарных и амбулаторных условиях для распознавания функциональных или органических поражений и в особенности камней желчного пузыря, которые видны на холецистограммах в виде дефектов заполнения. При отсутствии тени желчного пузыря больному может быть произведена холеграфия (см.). Холецистографию производит рентгенолог с помощью рентгенолаборанта по направлению врача, обследующего больного.
Холецистография (от греч. chole — желчь, kystis — пузырь и grapho — пишу, изображаю) — рентгенологический метод исследования желчного пузыря.
В качестве контрастного вещества применяют обычно органическое соединение йода — дийодированный препарат билитраст (см.), в молекуле которого содержится 2 атома йода. Его назначают внутрь в дозе 1 г на 15—20 кг веса тела, детям — 0,05 г на 1 кг веса тела. Из кишечника контрастное вещество проникает в кровь, откуда улавливается печенью и выделяется в составе желчи. В паузе пищеварения билитраст попадает в желчный пузырь, где концентрируется. Когда концентрация йода в содержимом желчного пузыря достигает приблизительно 0,25%, на рентгенограмме появляется слабая тень пузыря. В дальнейшем она постепенно усиливается, достигая в норме максимальной интенсивности через 10—15 часов после приема препарата (рис. 1).
Холецистография позволяет судить о положении, форме, величине, смещаемости и функции желчного пузыря. Появление интенсивной тени его на рентгенограммах свидетельствует о нормальном выделении билитраста печенью, о проходимости пузырного протока и о сохранении концентрационной функции желчного пузыря. После приема жирной пищи или специального завтрака (сырые яичные желтки, сорбит, маннит и т. д.) пузырь сокращается, что позволяет изучать его двигательную способность (рис. 3). При этом на снимках нередко можно получить изображение пузырного и общего желчного протоков. Длительность и сила сокращения пузыря зависят от количества и качества принятой пищи. По окончании сокращения наступает расслабление пузыря и приток в него новых порций желчи из печени.
Холецистографию с успехом применяют как в условиях стационара, так и поликлиники. Она позволяет распознавать функциональные и органические поражения желчного пузыря. При его двигательных расстройствах наблюдается изменение продолжительности периодов опорожнения и наполнения пузыря. Деформация тени пузыря, неровность ее контуров и ограничение смещаемости являются признаками спаек пузыря с соседними органами. При наличии камней тень пузыря делается неоднородной: в ней определяются просветления (дефекты наполнения), число и величина которых соответствует количеству и размерам камней (рис. 2).
Отсутствие тени желчного пузыря при холецистографии чаще всего связано с непроходимостью пузырного протока или с патологическими изменениями в стенках пузыря, вызвавшими утрату им концентрационной способности. Дифференцировать эти состояния можно с помощью холеграфии (см.).
Побочные явления при использовании билитраста отмечаются часто, но обычно имеют весьма умеренный характер. Они могут выражаться в головокружении, тошноте, расстройстве деятельности кишечника, редко в рвоте. Холецистография может быть произведена в любом возрасте (см. Рентгенодиагностика у детей). Она противопоказана при декомпенсации функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы и повышенной чувствительности к йодистым соединениям.
Рис. 1. Нормальный желчный пузырь при холецистографии.
Рис. 2. Хронический калькулезный холецистит.
Рис. 3. Серия холецистограмм после приема двух сырых желтков. Цифры обозначают время в минутах после приема желтков. На двух последних снимках (через 130 и 160 мин.) началось расслабление пузыря и наполнение его желчью.
б)ретроградная панкреатохолангиография
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) — вы сокоинформативный, хотя и небезо пасный метод прямого контрастирова ния желчевыводящей и панкреатичес кой систем. Она стала рутинным методом исследования и применяется в боль шинстве лечебных учреждений, прак тически вытеснив традиционные холецистографию и внутривенную холецистохолангиографию и конкурируя с УЗИ.
Оборудование и инструменты для эндоскопической ретрог радной панкреатохолангиографии
Рентгенооперационная, отвечаю щая современным стандартам. Боль шое количество оборудования и инст рументов, многочисленная (до 4-5 че ловек) операционная бригада требуют просторного (до 40 кв. м) помещения, в котором возможна свобода перемеще ния оборудования и персонала.
Рентгеновский аппарат (аркоскоп) с монитором, магнитофоном и устройством для выполнения малоформатных рентгено грамм — необходимый комплекс рентгено вского оборудования современной эндоско пической операционной. Аркоскоп являет ся наиболее приемлемым аппаратом, позво ляющим обеспечить прицельный много осевой осмотр больного и предотвращать его перемещение на столе.
Эндоскопы с боковой оптикой, имеющие операционные каналы раз личного диаметра ( от 1,2 до 4,5 мм), в том числе двухканальные, и обеспечиваю щие проведение диагностических и ле чебных вмешательств. Ведущие фир мы Японии «Olympus», «Pentax», «Fujinon» выпускают видеоэндоскопы, благодаря высокой разрешающей способ ности которых, наличию монитора, запи сывающих устройств и принтера значи тельно облегчаются исследова ния и операции, документирование и обработка материала.
Видеокамера (в отсутствие ви деоэндоскопа).
Набор катетеров и инструментов для биопсии Разнообразие вариантов строения папиллы и ее патологических изменений при заболеваниях, необходимость опреде ления глубины введения и рентгенологи ческого контроля за расположением катете ра и другие клинические требования приве ли к созданию катетеров с различной фор мой его конца, металлическими наконечни ками, рентгеноконтрастными маркировка ми.
Водорастворимые рентгеноконт растные препараты (верографин, гипак, урографин, омнипак), антиферментные препараты и цитостатики для профилактики панкреатита.
Разнообразные препараты для релаксации двенадцатиперстной киш ки (метацин, бускопан), седатив ные, сердечные, кровоостанавливаю щие средства.
Парадоксальным является факт, что в рентгенооперационную аптеки больниц не выдают многие эти препараты, объясняя это отсутствием соответствующих инструк ций. Длительность исследований и опера ций диктует необходимость наличия в рентгенооперационной разнообразных препа ратов.
|
Скачать 10.28 Mb.