Практика Хирургия. 1 Заболевания и повреждения органов грудной клетки Плевральные пункции (асс.)
 Скачать 10.28 Mb.
|
|
Содержание [убрать]
Этиология[править | править вики-текст] Этиология механической кишечной непроходимости[править | править вики-текст] Предрасполагающие факторы при механической кишечной непроходимости:
Причинами могут стать доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости. Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечной трубки опухолью извне, исходящей из соседних органов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной, опухолевой или воспалительной инфильтрации. При поражении от трех до пяти лимфатических узлов брыжейки кишечника и опухолевом генезе кишечной непроходимости излечиваемость составляет 99 процентов. Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкой кишки, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию. Для других видов непроходимости в качестве провоцирующих факторов нередко выступают изменения моторики кишечника, связанные с изменением пищевого режима:
Этиология динамической кишечной непроходимости[править | править вики-текст] Чаще всего возникает паралитическая непроходимость, развивающаяся в результате травмы (в том числе операционной), метаболических расстройств (гипокалиемия), перитонита. Все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые потенциально могут привести к перитониту, протекают с явлениями парезакишечника. Снижение перистальтической активности желудочно-кишечного тракта отмечают при ограничении физической активности (постельный режим) и в результате длительно некупируемой жёлчной или почечной колики. Спастическую кишечную непроходимость вызывают поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и др.), отравление солями тяжёлых металлов (например, свинцом), истерия. Операционный путь лечения непроходимости опасен своими рецидивами. Больной после операции на 3-4 день должен питаться только соками, водой, протёртыми овощами и фруктами без кожуры. Бывают случаи, когда больной может обойтись обширным курсом колоноскопии. Патогенез[править | править вики-текст] Гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков. Происходит потеря жидкости с рвотными массами, депонирование её в приводящем отделе кишечника, скопление в отёчной кишечной стенке и брыжейке, она содержится в брюшной полости в виде экссудата. В условиях неликвидированной непроходимости потери жидкости в течение суток могут достигать 4,0 л и более. Это ведёт к гиповолемии и дегидратации тканей, гемоконцентрации, нарушениям микроциркуляции и тканевой гипоксии. Указанные патофизиологические моменты напрямую отражаются на клинических проявлениях данного патологического состояния, для которого характерны сухость кожного покрова, олигурия, артериальная гипотензия, высокие показатели гематокрита и относительный эритроцитоз. Гиповолемия и дегидратация увеличивают выработку антидиуретического гормона и альдостерона. Результат этого — снижение диуреза, реабсорбция натрия и значительное выделение калия с мочой и рвотными массами. Это обусловливает внутриклеточный ацидоз, гипокалиемию и метаболический внеклеточный алкалоз. Низкий уровень калия в крови чреват снижением мышечного тонуса, уменьшением сократительной способности миокарда и угнетением перистальтической активности кишечника. В дальнейшем, в связи с деструкцией кишечной стенки, развитием перитонита и олигурии возникают гиперкалиемия (что может привести к калиевой остановки сердечной деятельности) и метаболический ацидоз. Наряду с жидкостью и электролитами теряется значительное количество белков (до 300 г/сут) за счёт голодания, рвоты, пропотевания в просвет кишки и брюшную полость. Особенно значимы потери альбумина плазмы. Белковые потери усугубляются превалированием процессов катаболизма. Из этого ясно, что для лечения больных острой кишечной непроходимостью необходимо не только переливание жидкости (до 5,0 л в первые сутки лечения), но и введение электролитов, белковых препаратов, нормализация кислотно-основного состояния. Эндотоксикоз — важное звено патофизиологических процессов при кишечной непроходимости. Содержимое приводящего отдела кишечника (пищевой химус, пищеварительные соки и транссудат) довольно быстро разлагается и подвергается гниению. Этому способствует размножение микрофлоры в застойном кишечном содержимом. С приобретением доминирующей роли симбионтного пищеварения в кишечном химусе увеличивается количество продуктов неполного гидролиза белков — различных полипептидов (представителей группы токсических молекул средней величины). В нормальных условиях эти и подобные им соединения не всасываются через кишечную стенку. В условиях же циркуляторной гипоксии кишка утрачивает функцию биологического барьера и значительная часть токсических продуктов поступает в общий кровоток, что способствует нарастанию интоксикации. Вместе с тем главным фактором патогенеза эндогенной интоксикации следует признать микробный. При острой кишечной непроходимости нарушается нормальная микробиологическая экосистема за счёт застоя содержимого, что способствует бурному росту и размножению микроорганизмов, а также в связи с миграцией микрофлоры, характерной для дистальных отделов кишечника, в проксимальные, для которых она чужеродна (колонизация тонкой кишки толстокишечной микрофлорой). Выделение экзо- и эндотоксинов, нарушение барьерной функции кишечной стенки приводят к транслокации бактерий в портальный кровоток, лимфу и перитонеальный экссудат. Эти процессы лежат в основе системной воспалительной реакции и абдоминального хирургического сепсиса, характерных для острой кишечной непроходимости. Некроз кишки и гнойный перитонит — второй источник эндотоксикоза. Апофеозом данного процесса служит усугубление нарушений тканевого метаболизма и возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, свойственных тяжёлому сепсису. Нарушения моторной и секреторно-резорбтивной функции кишечника. В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, при этом кишечник своими сокращениями как бы стремится преодолеть появившееся препятствие. На этом этапе перистальтические движения в приводящей петле укорачиваются по протяжённости, но становятся чаще. Возбуждение парасимпатической нервной системы при сохранении препятствия может привести к возникновению антиперистальтики. В дальнейшем, в результате гипертонуса симпатической нервной системы возникает фаза значительного угнетении моторной функции, перистальтические волны становятся более редкими и слабыми, а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич кишечника. В основе этого лежит нарастающая циркуляторная гипоксия кишечной стенки, вследствие которой постепенно утрачивается возможность передачи импульсов по интрамуральному нервному аппарату. Затем уже и сами мышечные клетки не способны воспринимать импульсы к сокращению в результате глубоких метаболических расстройств и внутриклеточных электролитных нарушений. Расстройства метаболизма кишечных клеток усугубляет нарастающая эндогенная интоксикация, которая, в свою очередь, увеличивает тканевую гипоксию. Выраженный болевой синдром чаще возникает при обтурационной и странгуляционной кишечной непроходимости за счёт сдавления нервных стволов брыжейки. Это поддерживает расстройства центральной гемодинамики и микроциркуляции, что определяет тяжёлое течение данного патологического состояния. Классификация[править | править вики-текст]
Основные симптомы[править | править вики-текст]
Специфические симптомы[править | править вики-текст] Симптом Алапи – отсутствие или незначительное напряжение брюшной стенки при инвагинации кишки. Симптом Аншютца – вздутие слепой кишки при непроходимости нижерасположенных отделов толстой кишки. Симптом Бабука – возможный признак инвагинации кишечника: если после клизмы в промывных водах крови нет, проводят пальпацию живота в течение 5 мин. При инвагинации нередко после повторной сифонной клизмы вода имеет вид мясных помоев. Симптом Байера. – асимметрия вздутия живота. Наблюдают при завороте сигмовидной кишки. Симптом Бейли – признак кишечной непроходимости: передача сердечных тонов на брюшную стенку. Ценность симптома возрастает при выслушивании сердечных тонов в нижних отделах живота. Симптом Бувере – возможный признак непроходимости толстой кишки: выпячивание в илеоцекальной области (если слепая кишка вздута, непроходимость возникла в поперечной ободочной кишке, если слепая кишка в спавшемся состоянии, то препятствие находится в тонусе). Симптом Валя– признак непроходимости кишечника: локальный метеоризм или выпячивание отдела кишечника выше уровня препятствия (видимая асимметрия живота, прощупываемая кишечная выпуклость, видимая глазом перистальтика, слышимый при перкуссии тимпанит) Симптом Гангольфа – наблюдается при кишечной непроходимости: притупление звука в отлогих местах живота, свидетельствующее о скоплении свободной жидкости. Симптом Гинтце – рентгенологический признак указывает на острую кишечную непроходимость: определяется скопление газа в толстой кишке соответствует симптому Валя. Симптом Гиршспрунга – наблюдают при инвагинации кишки: расслабление сфинктеров заднего прохода. Симптом Гефера– при кишечной непроходимости пульсация аорты лучше всего выслушивается над уровнем сужения. Симптом Данса – признак илеоцекальной инвагинации: в связи с перемещением инвагинированного отрезка кишечника правая подвздошная ямка при пальпации оказывается пустой. Симптом Дюрана - наблюдают при начинающейся инвагинации: резкое напряжение брюшной стенки соответственно месту внедрения. Симптом Кивуля – признак непроходимости толстой кишки (при завороте сигмовидной и слепой кишок): в растянутой и раздутой сигмовидной кишке определяется металлическая звучность. Синдром Каревского– наблюдают при желчнокаменной кишечной непроходимости: вяло текущее чередование частичной и полной обтурационной кишечной непроходимости. Симптом Крювелье – характерен для инвагинации кишечника: кровь в кале или окрашенная кровью слизь в сочетании со схваткообразной болью в животе и тенезмами. Симптом Кохера – наблюдают при кишечной непроходимости: давление на переднюю брюшную стенку и быстрое его прекращение не причиняют боли. Симптом Клойбера ("чаши Клойбера") – рентгенологический признак кишечной непроходимости: при обзорнойрентгеноскопии брюшной полости обнаруживаются горизонтальные уровни жидкости и газовые пузыри над ними. Симптом Леманна– рентгенологический признак инвагинации кишечника: дефект наполнения, обтекающий головку инвагината, имеет характерный вид: две боковые полоски контрастного вещества между воспринимающим и инвагинированным кишечными цилиндрами. Симптом Матье с. – признак полной непроходимости кишечника: при быстрой перкуссии надпупочной области слышится шум плеска. Симптом Мондора — усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («Шум вначале, тишина в конце»); «Мёртвая (могильная) тишина» — отсутствие звуков перистальтики; зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся; Обуховской больницы. – признак заворота сигмовидной кишки: расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании. Симптом Пайра с. – «двустволка», вызванная перегибом подвижной (вследствие чрезмерной длины) поперечной ободочной кишки у места перехода в нисходящую с образованием острого угла и шпоры, тормозящих пассаж кишечного содержимого. Клинические признаки; боль в животе, которая иррадиирует в область сердца и левую поясничную область, жжение и вздутие в левой подреберной области, одышка, боль за грудиной Симптом Руша. – наблюдают при инвагинации толстой кишки: возникновение боли и тенезмов при пальпации колбасовидной опухоли на животе. Симптом Склярова — выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника; Симптом Спасокукоцкого-Вильмса — «шум падающей капли»; Cимптом Спасокукоцкого – возможный признак кишечной непроходимости: аускультативно определяется звук падающей капли. Симптом Тэвэнара– признак тонкокишечной непроходимости: живот мягкий, при пальпации выявляется болезненность вокруг пупка и особенно ниже его на два пальца поперечных пальца по средней линии. Точка болезненности соответствует проекции корня брыжейки. Симптом Тилиякса– наблюдают при ннвагинации кишки боль в животе, рвота, тенезмы и задержка стула, неотхождение газов. Симптом Тревса с. – признак толстокишечной непроходимости: в момент введения жидкости в толстую кишку аускультативно определяют урчание у места непроходимости. Симптом Титова.– признак спаечной непроходимости: кожно-подкожную складку по линии лапаротомного послеоперационного рубца захватывают пальцами, резко поднимают кверху и затем плавно опускают. Локализация болезненности указывает на место спаечной кишечной непроходимости. При слабо выраженной реакции производят несколько резких подегиваний складки. Триада Delbet. Дельбе - наблюдают при завороте тонкой кишки: быстро нарастающий выпот в брюшной полости, вздутие живота и нефекалоидная рвота. Симптом Фримана — Даля с. – при кишечной непроходимости: в растянутых газом петлях тонкой кишки рентгенологически определяют поперечную исчерченность (соответствует керкринговым складкам). Симптом Цеге-Мантейфеля — признак низкой толстокишечной непроходимости: малая вместимость (не более 500—700 мл воды) дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы; Симптом Шимана– признак кишечной непроходимости (заворот слепой кишки): при пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной области и ощущение «пустоты» на месте слепой кишки Симптом Шланге– признак паралича кишечника: при выслушивании живота отмечается полная тишина; обычно наблюдается при илеусе. Симптом Штирлина – рентгенологический признак кишечной непроходимости: растянутой и напряженной кишечной петле соответствует зона скопления газов в виде арки Дифференциальная диагностика[править | править вики-текст]
Инструментальные методы[править | править вики-текст]
Лечение[править | править вики-текст] Во всех случаях, когда диагноз острой механической кишечной непроходимости установлен или предполагается, больной должен быть экстренно госпитализирован в хирургический стационар. Экстренное хирургическое вмешательство после кратковременной предоперационной подготовки (2-4 часа) показано только при наличии перитонита, в остальных случаях лечение начинают с консервативных и диагностических (если диагноз окончательно не подтвержден) мероприятий. Мероприятия направлены на борьбу с болью, гиперперистальтикой, интоксикацией и нарушениями гомеостаза, освобождение верхних отделов пищеварительного тракта от застойного содержимого посредством постановки желудочного зонда, сифонные клизмы. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное лечение. Консервативное лечение эффективно лишь в случаях исчезновения боли в животе, вздутия живота, прекращения рвоты, тошноты, адекватного отхождения газов и кала, исчезновения или резкого уменьшения шума плеска и синдрома Валя, значительно уменьшения количества горизонтальных уровней на рентгенограммах, а также явного продвижения бариевой контрастной массы по тонкой кишке и появления её в толстой через 4-6 часов от начала исследования наряду с разрешением явлений копростаза на фоне проводимых клизм. |