Практика Хирургия. 1 Заболевания и повреждения органов грудной клетки Плевральные пункции (асс.)
 Скачать 10.28 Mb.
|
|
Кровотечение Клинически значимое кровотечение развивается, как правило, после терапевтических манипуляций на БДС, например папилосфинктеротомии. Общая частота данного осложнения варьирует от 1,13-0,76 % [8, 9] достигая 2 % в группе ПСТ [3]. Клинически значимым может рассматриваться кровотечение с падением гемоглобина по крайней мере на 2 мг/децилитр или приводящее к необходимости гемотрасфузии. Источником кровотечения чаще всего является ветвь гастродуоденальной артерии. Фактором риска данного осложнения является маленькие размеры устья БДС и нарушение свертываемости крови [3, 8]. Кровотечение в начале выполнения ПСТ не должно предупреждать ее завершение и экстракцию конкрементов (если необходимо), так как сокращение тканей в области разреза и отек возникающий при манипуляции на соске приводят к сдавливанию сосуда и остановке кровотечения. В случае его продолжения можно обколоть источник раствором адреналина 1:1000. Перфорация Частота встречаемости 0,57-0,58 % [8, 9] и 0,3 %- 1,0 % [3, 11] в группе ПСТ и до 4 % при проведении предварительной ПСТ [11]. Факторы риска — предварительное рассечение, интрамуральное введение контраста и состояние после резекции по Биллирот-II [8]. Классифицируется на перфорацию проводником, преампулирную перфорацию и дуоденальную (отдаленную от соска) перфорацию [6]. Первый и иногда второй вид перфорации может быть успешно пролечен путем активной аспирации в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, 3й вид чаще всего поздно диагностируется и требует оперативного лечения. [4]. 4. Участие в операциях: а) марсупилизация Марсупиализация Марсупиализация — метод оперативного лечения кист различной локализации, в основном кист поджелудочной железы, при невозможности их удаления. После рассечения и опорожнения кисты края ее стенки вшивают в края разреза брюшной стенки. В последующем киста выполняется грануляциями и рубцуется. Марсупиализация (от лат. marsupium — сумка) — прием, которым пользуются при оперативном лечении кист брюшной или грудной полости, а иногда и органов. В тех случаях, когда киста не удаляется, вскрытую стенку вшивают в наружную рану (при кистах мозга сшивают с твердой мозговой оболочкой); при этом заживление происходит путем заполнения полости грануляциями. Прежде марсупиализация применялись широко при кистах яичника, связок матки, а также при эхинококковых пузырях. Так как полость кисты может быть очень велика и чрезвычайно долго заживает под тампонами, а иногда остаются свищи, в настоящее время к марсупиализации прибегают значительно реже. Ее производят только при эхинококке, а также в тех случаях, когда киста (например, поджелудочной железы) по своему положению представляет большие трудности и опасности для удаления или, будучи спаяна с соседними органами, без повреждения последних удалена быть не может. б)цистоеюноанастомоз Лечение кист поджелудочной железы При кистах поджелудочной железы показано как консервативное, так и хирургическое лечение. Консервативное лечение включает назначение противовоспалительных и расса сывающих препаратов, физиотерапевтических процедур. Выбор способа лечения кисты поджелудочной железы зависит от ее вида, сроков существова ния, локализации и размеров, клинического течения. Использу ются внутреннее дренирование кисты, резекция поджелудочной же лезы с кистой, наружное дренирование кисты, экстирпация кисты. Внутреннее дренирование панкреатических кист применяется наиболее широко. Оно легко выполняется, сопровождается быст рым спадением и облитерацией полости кисты. Для лечения кист поджелудочной железы выполняют такие операции внутреннего дренирования: 1) цистоеюноанастомоз — анастомоз кисты с тощей кишкой Наиболее часто из данной группы операций применяются соус тье кисты с длинной петлей тощей кишки с межкишечным анастомозом по Брауну и заглушкой приводящей кишки путем ее поперечного прошивания между цистоеюнальным и межкишеч ным анастомозами (операция Шалимова), соустье кисты с петлей тощей кишки, выключенной из пищеварения У-образным анастомозом по Ру. 2) цистогастроанастомоз — анастомоз кисты с передней или задней (операция Юраша) стенкой желудка. Если киста фиксирована к желудку, операция может выполняться эндоскопически — через гастроскоп путем электрохирургического рассечения прилежащих стенок желудка и кисты; 3) цистодуоденоанастомоз — анастомоз кисты с передней стенкой двенадцатиперстной кишки или ее задней стенкой (трансдуоденальная цистодуоденостомия). Яндекс.Директ
Однако невзирая на имеющиеся достоинства внутреннее дре нирование кист в ряде случаев осложняется недостаточностью швов, рефлюксом кишечного содержимого в полость кисты с на гноением, пептическими язвами соустий, аррозивными кровоте чениями и т. д. Резекция поджелудочной железы, в том числе в сочетании и со спленэктомией, показана при неопластических, врожденных кистах, небольших истинных кистах, локализующихся в дисталь ных отделах поджелудочной железы. Она является наиболее ради кальным методом хирургического лечения кист поджелудочной железы. Наружное дренирование применяется для лечения при острых и подострых доброкачественных кистах, кистах, осложненных кровотече нием, нагноением, перфорацией, хронических кистах при невоз можности выполнения более радикальной операции из-за тяже лого состояния больных. К вариантам наружного дренирования при лечении кист поджелудочной железы относятся: ? транслапаротомная, лапароскопическая, под контролем УЗИ или КТ пункция, санация и наружное дренирование кисты; ? марсупиализация (подшивание краев рассеченной капсулы кисты к краям брюшной раны); ? проведение в полость кисты дренажа и тампонов под кон тролем УЗИ или компьютерной томографии. Недостатками наружного дренирования кист поджелудочной железы являются возможное развитие перитонита из-за подтекания в брюшную полость содержимого кисты» профузное кровотечение через дре наж, формирование наружных панкреатических свищей, злокаче ственное перерождение стенки, рецидив кисты. При больших панкреатических кистах для полного их опо рожнения выполняется комбинированное наружно-внутреннее дренирование. Экстирпация кисты применяется при лечении доброкачественных кист поджелудочной железы с хорошо сформированной стенкой, а также паразитарные кистах. XIV. Грыжи передней и брюшной стенки 1.Определение размеров грыжевых ворот 2.Симптом «кашлевого толчка» 1. Определение размеров грыжевого выпячивания, оценка его поверхности, консистенции и данных перкуссии. 2. Определение размеров грыжевых ворот. 3. Симптом «кашлевого толчка». 4. Симптом: «Шприц феномен». 5. Вправление грыжевого содержимого. 6. Техника наложения лейкопластырной повязки при пупочных грыжах у детей. 7. Особенности ведения послеоперационного периода. *** Осмотр больных производиться в положении лежа и стоя. В положении стоя определяются размеры грыжевого выпячивания, характер поверхности его, консистенция и болезненность; производиться перкуссия над ним. В положении лежа отмечается, вправляется грыжевое выпячивание самостоятельно или нет; производиться пальцевое вправление грыжевого содержимого и после этого определяются размеры и форма грыжевых ворот, состояние их краев, а также симптом кашлевого толчка. 1. Определение размеров грыжевых ворот возможно только при вправимых грыжах (при невправимых ущемленных грыжах определить грыжевые ворота невозможно). После вправления грыжи кончиками одного или нескольких пальцев определяются размеры грыжевых ворот в двух измерениях или их диаметр (в см), а также состояние их краев. Наиболее доступны исследованию грыжевые ворота при пупочных, эпигастральных и срединных послеоперационных грыжах, при грыжах другой локализации они менее доступны. Определение грыжевых ворот при пупочных грыжах производиться при пальпации дна пупочной ямки. При паховых грыжах исследование грыжевых ворот (наружного пахового кольца) у мужчин производиться в положении больного лежа, указательным или 3-м пальцем через нижний полюс мошонки. 2. Симптом «кашлевого толчка» основан на передаче колебаний внутрибрюшного давления, имеющих место при кашле, через органы, расположенные в грыжевом мешке. Он определяется пальпаторно в положении больного стоя. Кисть или пальцы врача располагаются на грыжевом выпячивании, больной кашляет, при этом ощущается толчок - симптом положителен. Симптом может быть положительным при неосложненной и невправимой грыжах и отрицательным - при ущемленной. При паховых грыжах симптом определяется и при вправленной грыже, в положении лежа, после введения кончика пальца в паховый канал через наружное паховое кольцо описанным в п.1 способом. При этом ощущение толчка кончиком пальца, как правило свидетельствует о косой паховой грыже, а боковой поверхностью с медиальной стороны по отношению к семенному канатику - о прямой грыже.
3. Вправление грыжевого выпячивания производится после тщательно собранного анамнеза, в ходе которого выясняется, нет ли анамнестических признаков ущемления или невправимости грыжи (резких болей и внезапного прекращения вправления неосложненной грыжи). Больному придается положение, при котором максимально расслабляются мышцы, окружающие грыжевые ворота, как правило, в положении лежа на спине или на боку с приведенными нижними конечностями. Мягкими, ненасильственными движениями кисти в направлении от дна грыжевого выпячивания к грыжевым воротам производится вправление: другой рукой можно фиксировать грыжевой мешок с противоположной стороны. 4. Лечение пупочных грыж у детей (новорожденных и первых двух лет жизни) производится с помощью лейкопластырных повязок. Цель - создать оптимальные условия для облитерации пупочного кольца. Первым и вторым пальцами обеих кистей, расположенными с обеих сторон пупка, создается две вертикальные «встречные» кожные складки, которые затем сближаются до соприкосновения и фиксируются двумя поперечными, параллельными друг другу, полосками лейкопластыря, наложенными между обеими передними подмышечными линиями выше и ниже пупка. Через несколько дней положение полос сменяется на перекрещивающееся. 5. Особенности ведения послеоперационного периода: швы с кожи снимаются на 7 день, иммобилизующие швы и хирургические мостики для закрепления швов - на 6-8 день. Больные поднимаются с койки при традиционных способах операций на 3-5 день, при способах с иммобилизацией раны - на 2-3 день. 3. Участие в операциях: (асс.) а)грыжесечение при паховой грыже Грыжесечение при паховой грыже (Методика проведения операции) 1. Обработка операционного поля. Операционное поле должно быть тщательно выбрито, включая паховую область противоположной стороны и мошонку у мужчин. Марлевым шариком на корнцанге хирург обрабатывает операционное поле спиртом, затем спиртом с йодонатом. Половой член обертывают стерильной средней салфеткой, которую фиксируют марлевой тесьмой. Операционное поле вновь обрабатывают спиртом с йодонатом. Операционное поле изолируют четырьмя простынями и производят анестезию 0,25% раствором новокаина (200-300 мл). 2. Разрез кожи и подкожной клетчатки. Операционная сестра подает скальпель, кровоостанавливающие зажимы, кетгут №2 для лигирования сосудов и ножницы для срезания нитей. 3. Изоляция краев кожи. Сестра подает две большие салфетки. Ассистент острыми крючками разводит края раны. 4. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота скальпелем и ножницами. 5. Вскрытие грыжевого мешка. Пользуясь пинцетом, ножницами, препаровочным тупфером и раствором новокаина в шприце на тонкой игле, хирург находит и выделяет грыжевой мешок из окружающих тканей , вскрывает мешок и, захватывая зажимами края его, рассекает вдоль . Для этого сестра должна иметь наготове 6-8 зажимов. Для отстранения элементов семенного канатика при прямой грыже хирургу потребуется марлевая тесьма или мягкая резинка, которую проводят под канатик и используют в качестве держалки (смотрите рисунок).    6. Отсечение грыжевого мешка. Шейку мешка обнажают крючками Фарабефа, прошивают шелковой нитью №4 на крутой режущей игле и перевязывают на обе стороны. Концы нитей срезают, грыжевой мешок отсекают (смотрите рисунок).  7. Пластика стенок пахового канала. В каждом конкретном случае хирург избирает нужный способ пластики и необходимый для этого шовный материал. Как правило, используют шелк №4 и 6. Некоторые хирурги применяют синтетические нити. Режущая игла должна быть достаточно крутой. 8. Послойное ушивание операционной раны. На поверхностную фасцию и подкожную клетчатку накладывают узловые швы из кетгута №2, на кожу - узловые шелковые швы. б)грыжесечение и пластика при бедренной грыже ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕДРЕННОЙ ГРЫЖЕ Среди молодых хирургов распространено мнение, что операция при бедренной грыже - одна из самых легких, особенно если ее производить со стороны бедра. Это - ошибка. Радикальная операция удаления бедренной грыжи требует четкого знания топографической анатомии этой области и бережного отношения к тканям при относительно малом угле операционного действия. Задачи кажутся простыми: как можно выше иссечь грыжевой мешок, чтобы ликвидировать так называемую воронку брюшины, и зашить грыжевые ворота. Тем не менее, результаты операции не всегда удовлетворительные, отмечаются рецидивы, причем, появление рецидивов после операции по поводу бедренной грыжи зависит от многочисленных факторов, из которых основными являются технические погрешности. Все способы операции в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на бедренные, паховые и внутрибрюшинные, а по методу ликвидации грыжевых ворот - на простые и пластические. В настоящей статье нет надобности описывать и даже перечислять многочисленные предложенные способы и модификации, которые в большинстве своем уже многократно описаны; значительная часть их к тому же никем, кроме самих авторов, не использовалась. Важнее дать четкое представление о технике операции при наиболее распространенных и оправдавших себя способах бедренного грыжесечения, а также проанализировать пути дифференцированного подхода к выбору операции в различных ситуациях. Обезболивание Операция может быть произведена как под местной, так и под общей анестезией. Часто применяют эпидуральное обезболивание.  Местное обезболивание при бедренных грыжах (по А.В. Вишневскому) Подапоневротический ползучий инфильтрат паховой области и инъекция анестетика в клетчатку у шейки грыжевого мешка Бедренные способы Способ Bassini Рассекают кожу и подкожную клетчатку. В подкожно-жировой основе бедра, в области овальной ямки выделяют грыжевой мешок.  Разрезы при операциях по поводу бедренных грыж А - разрез параллельно и ниже паховой связки на 7-10 см Б - вертикальный разрез длиной 7-10 см  |
Натуральное средство от диабетаЛамифарэн - 100% натуральный продукт из морских водорослей.Закажите сейчас!О продуктеБесплатная консультацияКонтактыОтзывыlamifarenshop.ruАдрес и телефонНе является лекарством
Киста поджелудочной железы.Как быстро победить болезнь не выходя из дома, уделяя всего 12 минут в деньmir-zdravi.ruЕсть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом.
Клиника «Ассута» в ИзраилеДиагностика и лечение в Израиле. Ведущие специалисты. Обращайтесь напрямую!Сопровождение на русском 24/7ОтзывыО больницеСкидки на жильеassuta-hospital.comАдрес и телефонЕсть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом.