Практика Хирургия. 1 Заболевания и повреждения органов грудной клетки Плевральные пункции (асс.)
 Скачать 10.28 Mb.
|
|
Показаниями к холедохотомии служат: желтуха при поступлении (или в анамнезе), расширение холедоха более 1 см, патологические данные холангиографии. Глухой шов или идеальная холедохотомия, после вскрытия холедоха может выполняться при диагностической холедохотомии, когда не выявлено патологических изменений, а также после удаления одиночных камней холедоха, полной проходимости желчных протоков и фатерова соска и отсутствии явлений холангита. При признаках холангита обязательно наружное дренирование холедоха. Другим показанием к наружному дренированию холедоха могут быть признаки желчной гипертензии при отсутствии органических препятствий в дистальной части холедоха и нормальной холангиограмме. Для наружного дренирования следует применять при возможности дренаж через культю пузырного протока. Широкое распространение получил также дренаж по А. В. Вишневскому. При использовании этого метода следует обращать внимание на надежную фиксацию дренажной трубки. Некоторые хирурги применяют для дренирования протоков Т-образный дренаж. Показаниями к наложению анастомоза служит наличие неудалимого препятствия в терминальном отделе холедоха или множество мелких камней, замазка в общем желчном протоке. К наложению анастомозов вынуждает индуративный панкреатит, особенно при признаках стойкой гипертензии в магистральных желчных протоках. Трансдуоденальные вмешательства используют при вколоченных в катеров сосок камнях, стенозирующем папиллите. После окончания операции на общем желчном протоке при наружных способах дренирования необходима контрольная холангиография. Она является наиболее надежным способом предупреждения осложнений, обусловленных неправильным положением дренажной трубки, ее перегибами, смещением или обтурацией. Оптимальным сроком удаления дренажа из холедоха является 14—15-й день после операции. Перед удалением дренажа необходим рентгенологический контроль. В качестве стандартного способа обязательного дренирования брюшной полости после операций на желчных путях рекомендуется дренирование по Спасокукоцкому. Резиновая дренажная трубка диаметром 7-8 мм. с боковыми отверстиями помещается концом к отверстию Винслоу, проходя под печенью соответственно ложу желчного пузыря. Дренажная трубка выводится через отдельный разрез. При отсутствии патологического отделяемого по дренажу, последний обычно удаляют на 3 — 4 день. Тампонаду брюшной полости следует применять только при неостановленном паренхиматозном кровотечении или неушитом ложе желчного пузыря. Профилактика послеоперационных осложнений начинается с первых часов после операции. Профилактика осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы заключается в терапии коронарных и метаболических расстройств назначением коронаролитиков, изоптина, панангина, сердечных гликозидов, анаболических гормонов. Профилактика послеоперационных пневмоний осуществляется с помощью ранней активизации больных. Сразу же после пробуждения от наркоза больным нужно разрешать поворачиваться в постели. Обязательно применение массажа и лечебной физкультуры. На 2-3 сутки можно разрешить садиться, на 4 сутки — ходить. При явлениях эмфиземы легких и пневмосклероза и при наличии легочных заболеваний в анамнезе профилактически проводится неспецифическая противовоспалительная терапия, назначают бронхолитики. Антибиотики в послеоперационном периоде следует применять строго по показаниям и при наличии гнойносептических осложнений. Выбор антибиотиков зависит от результатов бактериологического обследования. Необходимо профилактировать и тромбоэмболические осложнения, назначая антикоагулянты прямого и непрямого действия после операции на 8—12 суток. Обычно применяются хорошо зарекомендовавшие себя дикумарин, неодикумарин, пелентан и гепарин в профилактических или терапевтических дозах. Особое внимание должно быть уделено борьбе с болью. Введение больших доз анальгетиков может значительно уменьшить легочную вентиляцию за счет центральной депрессии дыхания и привести к тяжелой гипоксии. Поэтому лучше пользоваться промедолом (не морфин или пантопон), который вводится 3 — 4 раза в сутки по 1 мл. Обычными способами проводится борьба с послеоперационными парезами кишечника. б) сроки удаления дренажа из холедоха XIII. Заболевание поджелудочной железы 1. Симптомы: Курвуазье, Керте, Бонде, Воскресенского, Мейо-Робсона Симптом Бартомье-Михельсона— усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку(острый аппендицит1). Симптом Бейли- выслушивание дыхательных шумов и сердечных тонов через брюшную стенку, выслушиваются на фоне пареза кишечника и резкого вздутия живота {впозднем периоде кишечной непроходимости). Симптом Берлоу- чередование перкуторного звука, при исследование от верхушки легкого книзу: перкуторный легочный звук, укорочение перкуторного тона, тимпанит, тупость(поддиафрагмальный абсцесс - осложнение острого аппендицита). Симптом Валя- четко отграниченная растянутая кишечная петля, контурируемая через брюшную стенку(ранний симптом острой кишечной непроходимости'). Симптом Воскресенского- отсутствие пульсации брюшной аорты вследствие увеличения в размерах поджелудочной железы и отека забрюшинной клетчатки (острый панкреатит). Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», симптом скольжения)- через натянутую рубашку больного быстро производят скользящее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги до ггупартовой связки и обратно. Это движение производят попеременно сначала слева, затем справа. При этом происходит усиление болезненности в правой подвздошной области(острый аппендицит). Симптом Грея -Тернера (Грей-Турнера>- пятна цианоза на боковых стенок живота(ранний признак острого панкреатита). Симптом Грюнвальда- цианоз около пупка «околопупочные экхимозы» (раннийпризнак о панкреатита). Кера -болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря(острый холецистит). Симптом Керте- поперечная болезненная резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы(острый панкреатит). Симптом кивуля -тимпанит над раздутыми петлями кишечника(острая кишечная непроходимость). Симптом Кохера-Волковича— возникновение болей в эпигастрии и перемещение их через 2-3 часа в правую подвздошную область(острый аппендицит). Симптом Крымова— появление значительной болезненности при введении пальца в правый паховый канал, что объясняется легкой доступностью париетальной брюшины при этой манипуляции(острый аппендицит). Симптом Крюкова- болезненность при пальпации ГХ,X,XIребер(поддиафрагмальный абсцесс при остром аппендиците). Симптом Курвуазье -увеличенный, безболезненный, эластичный и подвижный желчный пузырь, механическая желтуха (рак головки поджелудочной железы). Симптом Мейо-Робсона- болезненность при пальпации в поясничной области, особенно в левом реберно-позвоночном углу(острый панкреатит). Симптом Мерфи -больной обрывает вдох, из-за резкой боли при пальпации зоны проекции желчного пузыря(острый холецистит). Симптом Мондора- цианоз в виде фиолетовых пятен на лице (ранний признакострого панкреатита). Симптом Мюсси (френикус-симптом) -болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы(острый холецистит). Симптом Обуховской больницы- атония сфинктера и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (низкая кишечная непроходимость). Симптом Образцова (псоас-симптом) - усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при подъеме выпрямленной правой ноги под углом 45(ретроцекальный аппендицит). Симптом Ортнера -болезненность при локолачивании по правой реберной дуге(острый холецистит). Симптом Промотова— боль на пораженной стороне во время смещения шейки матки(воспалительные заболевания придатков). Симптом Ровзинга- левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости, полностью перекрывая просвет. В то же время правой рукой производят толчкообразные движения в левой подвздошной области, При этом вследствие колебательных сотрясений и перемещения газа по толстой кишке в сторону слепой кишки, возникает боль в правой подвздошной области(острый аппендицит). Симптом Розанова —болезненность и напряжение мышц в треугольнике Пти (ретроцекальный аппендицит). Симптом Ситковского— появление или усиление болей в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок (острый аппендицит). Симптом Скдярова- при легком сотрясении брюшной стенки можно услышать «шум плеска». Этот симптом указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым(острая кишечная непроходимость). Симптом Спасокукотского-Вильмса- «шум падающей капли»(острая кишечная непроходимость). Симптом Тевенара- резкая болезненность при надавливание на два пальца ниже пупка, т.е. там, где проходит корень брыжейки(странгуляционная кишечная непроходимость - заворот тонкого кишечника). Симптом Мондрра -цианоз кожи живота(острый панкреатит). Симптом Цеге-Мантейфеля- малая вместимость дистального отдела кишечника(низкая кишечная непроходимость). Симптом Шимана (Байера)- одностороннее вздутие живота, которое располагается в направлении от правого подреберья через пупок к левой подвздошной области - живот оказывается как бы перекошенным(при завороте сигмовидной кишки). Симптом Шимана-Данса- отсутствие слепой кишки на обычном месте, вместо нее находят, пустую подвздошную ямку, а также мягко-эластическое продолговатое малоподвижное образование -инвагинит(илеоцекапьная форма инвагинации) Симптом Шланге- видимая на глаз перистальтика, ее усиление после пальпации(при медленно развивающейся обтурационной непроходимости). Симптом Щеткина-Блюмберга(симптом раздражения брюшины) -медленное нажатие рукой на брюшную стенку и быстрое ее отнятие(перитонит). Особые виды ущемления грыж. Ретроградное ущемление (грыжа Майдля) «обратное ущемление в виде буквы «V» или «W», характеризуется наличием в мешке двух или более петель кишечника, которые жизнеспособны, а некротизируются петля или петли, находящиеся в брюшной полости. Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера)_-ущемляется стенка кишки не на всю ширину просвета, а лишь частично, обычно на участке, противоположном брыжеечному краю кишки. Ущемление дивертикула Меккеля (грыжа Литгре). Мнимое или ложное ущемление ( ущемление Брокка) — при остром перитоните, инфицированном асците содержимое (выпот)брюшной полости поступает в грыжевой мешок и в нем развивается воспаление. 3. РХПГ при механической желтухи Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) (англ. Endoscopicretrogradecholangiopancreatography (ERCP)) — метод, комбинирующий эндоскопию с одновременным рентгеноскопическим обследованием. Эндоскоп вводится в двенадцатиперстную кишку к большому дуоденальному сосочку, устье которого открывается в просвет двенадцатиперстной кишки. Через канал эндоскопа протягивается зонд с внутренним каналом для подачи контрастного вещества на конце которого расположена (сделанная из более плотного пластика) канюля, которую врач проталкивает в устье сосочка в желчные ипанкреатический протоки вводится рентгеноконтрастное вещество. Затем с помощью рентгеновской аппаратуры получается изображение протоков. Метод был впервые использован в 1968 году. Проведение обследования. Эндоскопическая "ретроградная холангиопанкреатография" (РХПГ, ЭРХПГ) выполняется только в условиях стационара. Перед исследованием всегда делается успокоительный укол. После местной анестезии глотки специальный оптический прибор (дуоденофиброскоп) проводится через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку к тому месту, где общий желчный проток и проток поджелудочной железы, соединяясь между собой, образуют ампулу большого дуоденального сосочка, устье которого открывается в просвет двенадцатиперстной кишки. С помощью специальной трубки, проведенной через канал эндоскопа устье сосочка в желчные протоки и в проток поджелудочной железы вводится рентгеноконтрастное вещество. Затем с помощью рентгеновской аппаратуры получается изображение протоковой системы. При обнаружении сужения протока или камней в нем проводится эндоскопическая операция, которая направлена на устранение препятствия и нормальной проходимости желчных протоков. С этой целью с помощью различных специальных инструментов, проведенных через канал эндоскопа, проводится разрез (с помощью электрического тока высокой частоты) выходной части протока, через который извлекаются камни [1], [2].  Два пигментированных камняобщего желчного протока, извлечённые послепапиллосфинктеротомии. Снято через дуоденоскоп.  Камень желчного протока, плотно прижатый к окончанию общего желчного протока. Снято во время РХПГ. РХПГ выполняют при подозрении на холедохолитиаз, для выяснения характера механической желтухи и для изучения анатомии протоков перед операцией. Показания к РХПГ должны быть строго аргументированы, так как этоинвазивная процедура. При обнаружении закупорки или сужения протоков возможно проведение дополнительных процедур [3]:
Осложнения РХПГ[править | править вики-текст] Панкреатит Это наиболее часто встречающееся осложнение РХПГ — 1,3 % −1,8 % [8, 9] и до 5,4 % [3] в группе эндоскопической ПСТ. В руководстве по осложнениям РХПГ представленным Американской Ассоциацией эндоскопии пищеварительного тракта панкреатиту, развившемуся в результате РХПГ, дается следующее определение «появление или усиление боли в животе и повышение амилазы сыворотки в 3 или более раза выше нормы в течение 24 после выполнения РХПГ и требующие, по крайней мере, 2-х дневной госпитализации». Проспективное мультицентровое исследование, выполненное Freeman M.L., et.al., [4] показало, что независимыми факторами риска развития данного осложнения являются: панкреатит после РХПГ в анамнезе, баллонная дилатация сфинктера Одди, сложная и длительная канюляция, панкреатическая сфинктеротомия, более чем однократное введение контраста в панкреатический проток, подозрение на дисфункцию сфинктера Одди, женский пол, нормальный уровень билирубинаи отсутствие хронического панкреатита. Нам этот список кажется слишком длинным и не во всем оправданным. Два других опубликованных исследования предлагают более короткий перечень факторов риска панкреатита: возраст моложе 60 лет, предварительная сфинктеротомия и оставленные камни желчных протоков [9] и возраст моложе 70 лет, отсутствие дилатации желчевыводящих путей и введение контраста в панкреатический проток [8]. Siegel J.H., в свою очередь сообщает, что предварительная сфинктеротомия наоборот ассоциирована с меньшим риском развития панкреатита чем стандартная методика ПСТ [11]. По нашим данным факторами риска панкреатита являются женский пол, молодой возраст, многократная канюляция (с или без введения контраста) панкреатического протока и отсутствие дилатации желчевыводящих путей. Что касается предварительной ПСТ, то мы стараемся не выполнять ее у лиц с вышеперечисленными факторами риска и отсутствием желчной гипертензии. Меры профилактики. Предложено несколько методик направленных на снижения числа случаев развития панкреатита после РХПГ. Это конечно технические моменты как: избегать повторных канюляций панкреатического протока с или без введения контраста, использовать смешанный ток с преобладанием резки при выполнении ПСТ, при проведении предварительной ПСТ проводить рассечение «через крышу», а не от устья БДС и фармакотерапия. Недавно опубликованное исследование, посвященное применению соматостатина при выполнении РХПГ, продемонстрировало его эффективность в снижении вероятности развития панкреатита [2]. В этой работе соматостатин использовался либо в виде непрерывной 12 часовой инфузии (3 mg соматостатина на 500 мл физиологического раствора) начинающейся за 30 минут до проведения РХПГ, либо в виде болюснойвнутривенной инъекции в момент канюляции БДС (3 ?g на килограмм веса). Процент развития панкреатита в обеих группах был 1,7 %, тогда как в группе плацебо он достигал 9,8 %. Опубликованное в журнале Gut работа китайских ученных посвященная применению соматостатина при терапевтической РХПГ продемонстрировала снижение риска развития панкреатита при болюсном его введении (250 ?g) [10]. Хотя другое многоцентровое рандомизированное исследование не показала преимущество соматостатина и gabexate (ингибитор протеолитической активности) над плацебо в профилактике панкреатита [1]. Мы в своей практике вводим соматостатин для профилактики развития панкреатита (250 ?g внутривенно болюсно) только у пациентов с факторами риска его развития. Аналог соматостатина октреотид вызывает спазм сфинктера Одди и применяться не должен. |