14. заболевания желудочнокишечного тракта новорожденных чубарова А. И
 Скачать 1.17 Mb.
|
16.5.Сочетанные ишемические и геморрагические поражения центральной нервной системыКод по МКБ-10В случаях диагностики конкретных структурных изменений мозга выставляют комбинации шифров, соответствующих ишемическим и геморрагическим внутричерепным повреждениям.ЭпидемиологияВстречаются значительно чаще, чем все рассмотренные выше изолированные формы повреждений ЦНС (возникают преимущественно у недоношенных).ЭтиологияВнутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении. Недоношенные новорождённые с малой массой тела (1000–1500 г). Дефекты при оказании первичной реанимационной помощи, артериальная гипотензия, гипертензия или флюктуация системного АД, коагулопатии, ДВС-синдром.Клиничекая картина. Зависит от ведущего типа повреждения ЦНС (ишемии или кровоизлияния), его тяжести и локализации. Отмечается значительная вариабельность неврологической симптоматики и её динамики. Данные виды повреждений являются наиболее тяжёлыми.ДиагностикаЛабораторные исследования: Трудно поддающиеся коррекции нарушения метаболизма.Инструментальные исследования: СМЖ — давление, как правило, повышено; морфологическая характеристика зависит от степени кровоизлияния в ликворные пространства.НСГ, КТ, МРТ — различные варианты деформации ликворопроводящей системы, очаги изменённой плотности, отличающиеся по интенсивности, преимущественно перивентрикулярной локализации.ДГ — флюктуация церебрального кровотока; паралич магистральных артерий мозга, снижение кровотока.Пример формулировки диагноза:Сочетанное (нетравматическое) ишемически-геморрагическое поражение ЦНС.16.6.Инфекционные поражения центральной нервной системы Код по МКБ 10: Р35.0 Врожденная краснуха Р35.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция Р 35.2 Врожденная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса Р 35.8 Врожденная вирусная инфекция Р 37.1 Поражения ЦНС при внутриутробных инфекциях Р 36 Бактериальный сепсис у новорожденных Р 37.2 Поражения ЦНС при неонатальном сепсисе Р 37.5 Кандидоз новорожденных Классификация инфекционных поражений головного мозга у новорожденных. По этиологии инфекционные поражения ЦНС можно разделить на вирусные (герпетический, цитомегаловирусный, краснушный, Коксаки В), бактериальные (листериозный, стрептококковый, стафилококковый, энтеробактериальный), грибковые, паразитарные (токсоплазменные), смешанные. По области поражения: поражение мозговых оболочек – менингит (лептоменингит - мягкая и паутинная, пахименингит – твердая мозговая оболочка), поражение вещества мозга – энцефалит, миелит. По времени клинической манифестации: ранние (клиническая манифестация первые 48 часов жизни), поздние – с 3-4 дня жизни. По времени инфицирования: антенатальные (эмбриональные, ранние фетальные, поздние фетальные), интранатальные, постнатальные. Кроме того, выделяются поражения ЦНС при внутриутробных инфекциях- TORCH-синдром. При повреждениях в эмбриональном и раннем фетальном периодах возникают аномалии развития ЦНС, самопроизвольные аборты или мертворождения. В позднем фетальном и интранатальном периодах, также как и в неонатальном, поражения мозга характеризуются воспалительными изменениями по типу менингита, менингоэнцефалита, энцефалита, перивентрикулита. По наличию сопутствующих инфекционных заболеваний: первичные – другие очаги и признаки генерализованного инфекционного процесса отсутствуют; вторичные - поражения ЦНС развиваются на фоне течения генерализованного инфекционного процесса. В настоящее время, наиболее часто у доношенных и недоношенных новорожденных диагностируются вирусные (асептические) и бактериальные (гнойные) менингиты. 80% всех случаев заболевания менингитом приходится на долю недоношенных детей. Клиническая диагностика менингита у новорожденных затруднена в связи с частым отсутствием у новорожденных классических менингеальных симптомов, которые подразделяют на общемозговые и оболочечнные. Общемозговые симптомы: изменение уровня сознания, головная боль (резкий, раздраженный крик, болезненность при перкуссии черепа), обильные срыгивания или рвота, общая гиперестезия; судороги. Оболочечные симптомы- клиническое проявление раздражения мозговых оболочек, характеризующееся: ригидностью затылочных мышц (положение ребенка с запрокинутой головой); симптомом Кернига (является физиологическим у детей до 3-х мес. жизни); симптомом Мейтуса (выявляется у детей первых месяцев жизни, когда отсутствуют симптомы Кернига и Брудзинского); симптомом подвешивания Лессажа, симптомами внутричерепной гипертензии. Клинически менингит характеризуется триадой признаков: 1) клиника инфекционного токсикоза; 2) общемозговые симптомы; 3) оболочечные симптомы. Патогенез Возможные пути распространения: Гематогенный (наиболее частый путь инфицирования). Инфицирование контактным путем по протяжению. Проникновение возбудителя из периневральных и лимфатических сосудов, дренирующих полость носа (самый редкий) Воспалительный процесс локализуется в основном, в мягкой и паутинной оболочках. Вовлечение в процесс твердой мозговой оболочки происходит лишь иногда в виде гнойных наложений и кровоизлияний. Так же процесс распространяется на корешки спиномозговых и черепных нервов, на поверхностные отделы мозга вдоль периваскулярных пространств, а иногда на эпендиму и сосудистые сплетения желудочков. В отдельных случаях в воспалительный процесс могут быть вовлечены церебральные сосуды периваскулярной мозговой паренхимы, что можно расценивать как менинго-энцефалит. Объем и масса мозга увеличиваются вследствие отека его паренхимы. В редких случаях возможно вклинение мозга в естественные отверстия. Образовавшийся эксудат удаляется путем фагоцитоза фибрина и некротизированных клеток макрофагами. Иногда он подвергается организации, что сопровождается развитием спаечного процесса в цереброспинальных субарахноидальных пространствах. Нарушение проходимости ликворных путей приводит к развитию окклюзионной гидроцефалии. Репарация может затягиваться на 2 – 4 недели и более. Особенности клиники, диагностики и лечения инфекционных менингитов у новорожденных детей. В клинической картине инфекционных менингитов (гнойных, серозных) выделяют симптомы интоксикации с выраженной гипертермией, судорожный синдром, быстро нарастающие симптомы внутричерепной гипертензии, прогрессирующие симптомы угнетения или возбуждения ЦНС, положтельный симптом «подвешивания» (симптом Лессажа), ригидность затылочных мышц, гиперстезия. У недоношенных детей могут отмечаться кратковременные эпизоды подъема температуры на фоне выраженной интоксикации, преобладает синдром угнетения ЦНС. Менингиальных симптомов на фоне выраженной мышечной гипотонии может не наблюдаться. Клиническая картина также будет отличаться в зависимости от этиологии инфекционного процесса (бактериальный, вирусный, грибковый, паразитарный) (таблица 16.5). Очень опасным осложнением при менингитах, вызванных грамотрицательной флорой, является бактериальный (септический) шок. Его развитие связано с проникновением в кровяное русло большого количества бактериальных эндотоксинов (нередко в момент назначения антибиотиков или смены схемы антибиотикотерапии). Клинически септический шок проявляется внезапным цианозом конечностей, пятнистой бледностью кожи груди и живота, катастрофическим снижением системного АД, тахикардией, выраженной одышкой, диффузной гипотонией с приступами кратковременного двигательного беспокойства и стонущим слабым криком, потерей сознания, часто в сочетании с ДВС-синдромом. Учитывая вариабельность клинических и лабораторных проявлений инфекционных поражений ЦНС большую значимость приобретают дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования. Во всех ситуациях решающая роль в диагностике принадлежит исследованию спиномозговой жидкости (СМЖ), поэтому люмбальную пункцию следует проводить во всех сомнительных и неясных случаях, которые могут быть проявлениями малосимптомного течения менингита у новорожденного и недоношенного ребенка. Показания к люмбальной пункции: Судорожный синдром неясной этиологии Гипертермия неясной этиологии Ригидность затылочных мышц, гиперстезия Кома неясной этиологии Прогрессирующее угнетение или возбуждение неясной этиологии Быстро нарастающая внутричерепная гипертензия без угрозы вклинения Сочетание любого из указанных симптомов с признаками инфекционного токсикоза без явных клинических очагов. Противопоказания к ургентному проведению люмбальной пункции: Шок ДВС-синдром Угроза вклинения ствола мозга Местный воспалительный процесс Анатомический дефект. Таблица 16.5. Клиника инфекционных поражений ЦНС новорожденных в зависимости от этиологии процесса
|