14. заболевания желудочнокишечного тракта новорожденных чубарова А. И
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
Лабораторный анализ спиномозговой жидкости включает в себя: Подсчет количества и определение морфологии клеток Определение уровня глюкозы и белка Бактериоскопию фиксированной капли СМЖ, окрашенной по Грамму. Посев СМЖ с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам. Кроме того, при подозрении на вирусную или грибковую этиологию менингита целесообразно провести анализ СМЖ методом ПЦР на предполагаемые вирусы или грибы (таблица 16.6). Культуральные методы. Таблица 16.6. Данные лабораторных показателей при исследовании СМЖ у здоровых и больных новорожденных
Наличие в ликворе измененных эритроцитов, высокий процент моноцитов - характерны для перенесенного внутричерепного кровоизлияния. Появления большого количества нейтрофилов говорит о возможном развитии вторичного гнойного менингита. При сопутствующих кровоизлияниях повышение концентрации общего белка в ликворе, как правило, имеет место с первых дней за счет проникновения плазменных белков в ликвор и лизиса эритроцитов. Очень часто в СМЖ обнаруживают и другие измененные клетки, например эпиндимальные. Для уточнения диагноза в таких случаях необходимо проведение нейросонографии. Особенно трудна интерпретация ликворологических данных у недоношенных детей. Это связано с низкой активностью нейтрофилов и макрофагов, незавершенностью процессов фагоцитоза. При повторных исследованиях СМЖ отмечается нарастание нейтрофильного плеоцитоза. При гнойном менингите цифры общего белка в ликворе начинают повышаться значительно позднее, чем нарастает нейтрофильный плеоцитоз (на 2-3-й день от начала заболевания), и являются показателем фибринозной экссудации. У недоношенных новорожденных, в основном у детей с экстремально низкой массой тела, значительно чаще встречаются нарушения водного баланса, что так же косвенно влияет на концентрацию общего белка при исследовании люмбального ликвора (в среднем этот показатель выше в сравнении с доношенными). Чем выше уровень белка в ликворе, тем позднее поставлен диагноз менингита. При исследовании ликвора желательно исследовать уровень сахара. При гнойном менингите он, как правило, снижен по отношению к концентрации сахара в крови. Во всех случаях сопоставления динамики клинической картины и динамики ликворологических данных позволяет поставить правильный диагноз. Определенное значение в дифференциальной диагностике имеет ультразвуковое сканирование головного мозга, позволяющее отличить внутричерепное кровоизлияние, при наличии данных люмбальной пункции, а также развитие осложнений гнойного менингита в виде вентрикулита, различных форм гидроцефалии, абсцесса мозга. Инструментальные методы диагностики. Ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонография) не является эффективным методом ранней диагностики самого менингита, но позволяет диагностировать сопутствующие ему осложнения в виде развивающегося вентрикулита, расширения желудочковой системы, развития абсцесса мозга, локализованного в глубинных отделах мозга или в области базальных субарахноидальных пространств. Кроме того, данный метод позволяет подтвердить или исключить наличие сопутствующих интракраниальных кровоизлияний, ишемических инфарктов и пороков развития. Компьютерная томография головного мозга показана для исключения абсцесса мозга, субдурального выпота, выявления участков тромбоза, инфарктов или кровоизлияний, локализованных в поверхностных (конвекситальных) структурах головного мозга. Принципы лечения: Охранительный режим Адекватная кислородотерапия Этиотропная (антибактериальная, противовирусная, противогрибковая) и дезинтаксикационная терапия. Заместительная иммуннокоррекция. Коррекция метаболических нарушений. Профилактика отека мозга. Посиндромная терапия. II.Антибактериальная терапия. Основное место в лечении бактериальных менингитов занимает антибактериальная терапия, которую необходимо назначить не только в случае подтверждения диагноза, но и в тех случаях, когда менингит нельзя полностью исключить. При выборе схемы лечения ребенка с диагнозом "бактериальный менингит" необходимо ориентироваться на: время появления первых симптомов, характер предшествующей антибиотикотерапии, данные микробиологического мониторинга (если таковой проводится) в конкретном отделении для новорожденных. Эффективность антибактериальной терапии оценивают по клиническим данным и результатам микроскопии ликвора, повторное исследование которого проводят не позднее 48-72 часов от начала лечения. Если через 48-72 часа от начала эмпирической антибактериальной терапии по поводу неонатального бактериального менингита не происходит явного клинико-лабораторного улучшения, то производят смену схемы антибактериального лечения. При назначении антибактериальной терапии в связи с подозрением на гнойный менингит или при его подтверждении лабораторными данными придерживаются следующих общих правил. 1. У новорожденных детей первых 3-7 суток жизни антибиотики вводятся, как правило, внутривенно, а кратность их введения зависит от эффективности диуреза. 2. Антибиотик или их комбинация назначается при постановке диагноза в максимально допустимых для новорожденного дозах. Дозировку антибиотиков не снижают в течение 3-5 дней, даже после явного клинико-лабораторного улучшения. 3. Эффективность антибактериальной терапии оценивают по клиническим данным, результатам микроскопии и посевам ликвора в динамике (повторное исследование ликвора проводят не позднее 48-72 часов от начала лечения). 4. При лечении вентрикулитов или поздно диагностированных менингитов один из антибиотиков целесообразно вводить интратекально (интравентрикулярно или эндолюмбально), более предпочтительно - интравентрикулярно. Не все антибиотики можно вводить интратекально в силу их способности провоцировать судороги. К антибиотикам, провоцирущим развитие судорожного синдрома, относятся все бета - лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы). Лечение ранних неонатальных менингитов. Ведущие этиологические агенты ранних менингитов и средства выбора для их лечения приведены в таблице 16.7 Таблица 16.7. Антибиотики выбора для лечения ранних неонатальных менингитов
Исходя из вероятной этиологической структуры ранних неонатальных менингитов (S.agalactiae, E.coli) и низкого уровня приобретенной резистентности указанных возбудителей, наиболее обоснованными схемами эмпирической терапии являются следующие: А. Цефтриаксон или цефотаксим В. Аминопенициллины (ампициллин) + аминогликозиды При подозрении на листериозную этиологию менингита более целесообразно использовать комбинацию ампициллина с гентамицином В случае развития менингита на фоне проводимой антибактериальной терапии заболевание следует рассматривать как проявление госпитальной инфекции, независимо от сроков возникновения. Лечение поздних неонатальных менингитов. Наиболее часто поздние неонатальные менингиты развиваются в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Этиология их в этих условиях характеризуется значительной вариабельностью, однако общим их свойством является множественная устойчивость к антибиотикам основных групп. В этих условиях резко возрастает значение своевременной микробиологической диагностики, позволяющей проводить целенаправленное этиотропное лечение (таблица 16.8) Таблица 16.8. Антибиотики выбора для лечения поздних менингитов известной этиологии.
Важно отметить, что существующие антибактериальные препараты в первую очередь различаются по спектру активности в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов и грибов. Учитывая широкий круг вероятных этиологических агентов менингитов, их эмпирическое лечение представляет собой одну из сложнейших проблем неонатологии. Как следует из таблицы 16.8, ни один из существующих современных антибиотиков или их комбинаций не перекрывают весь спектр потенциальных этиологических агентов (с учетом распространения среди них приобретенной резистентности). В этой связи рекомендовать универсальную схему эмпирической терапии поздних менингитов не представляется возможным. Целенаправленная этиотропная терапия менингита может реально проводиться только после выделения возбудителя инфекции и оценки его чувствительности. В приложении представлены данные о дозах антибиотиков, применяемых в лечении менингитов и о их способности проникать ГЭБ. Менингиты, вызванные грамположительными микроорганизмами Из грамположительных микроорганизмов этиологическими агентами менингитов чаще всего являются стафилококки и, гораздо реже, энтерококки. Стафилококки. На основании данных о распространении среди стафилококков антибиотикорезистентности можно выработать определенные рекомендации по лечению. На практике следует руководствоваться следующими принципами: - средствами выбора для лечения стафилококковых инфекций являются бета-лактамные антибиотики; аминогликозиды и фторхинолоны менее эффективны; - в настоящее время стафилококки практически всегда устойчивы к природным и полусинтетическим пенициллинам, что исключает возможность эмпирического применения этих антибиотиков; - стратегия терапии стафилококковых инфекций должна строиться на данных о распространении в учреждении метициллинорезистентных штаммов; - с микробиологической точки зрения в отношении метициллиночувствительных стафилококков равно эффективны следующие антибиотики: защищенные пенициллины, цефалоспорины I-IV поколений, карбапенемы. Клинически наиболее обоснованным для лечения менингитов, вызванных метициллиночувствительными стафилококками, является назначение цефтриаксона или цефотаксима, ампициллина/сульбактама; - в отношении метициллинорезистентных стафилококков все беталактамные антибиотики являются клинически неэффективными. Средством выбора для лечения менингитов, вызванных метициллинорезистентными стафилококками, является ванкомицин (эффект которого усиливается при комбинации с аминогликозидами), определенное значение могут иметь рифампицин и фузидиевая кислота. Энтерококки. Энтерококки отличаются низким уровнем природной чувствительности ко многим антибиотикам. Не активны в отношении энтерококков цефалоспорины всех поколений и аминогликозиды. Уровень чувствительности к ампициллину варьирует между отдельными видами. Уровень антибактериальной активности фторхинолонов по отношению к энтерококкам не высок. Наиболее активным в отношении энтерококков антибиотиком является ванкомицин. На территории РФ устойчивость энтерококков к ванкомицину не зарегистрирована, однако необходима определенная настороженность, поскольку в других географических регионах устойчивость к этому антибиотику известна. Таким образом, средством выбора для лечения менингитов, вызванных энтерококками, является ванкомицин. Семейство Entеrobacteriaceae. Наиболее частыми возбудителями поздних неонатальных менингитов являются представители семейства Entеrobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., S.marcescens, Proteus spp., C.diversus и др.). В отношении этих микроорганизмов традиционно высокоактивными считаются аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин). Однако, учитывая недостаточное проникновение этих антибиотиков в ликвор, их нельзя рассматривать как средства монотерапии менингитов. Цефалоспорины I-II поколения обладают недостаточным спектром и уровнем антибактериальной активности в отношении Entеrobacteriaceae. Наиболее полно спектр этих патогенов перекрывают цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим). Причем монотерапия этими антибиотиками (при отсутствии у микроорганизмов приобретенной устойчивости) не уступает по эффективности комбинации цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами. Однако в настоящее время в отделениях реанимации и интенсивной терапии, в связи с неоправданно частым применением цефалоспоринов III поколения, широко распространены штаммы с приобретенной резистентностью. В этих условиях наиболее эффективными антибиотикам являются карбапенемы (при менинигите - только меропенем). Цефалоспорины 4 поколения и защищенные пенициллины могут быть эффективны только в части случаев. Высокой антибактериальной активностью обладают фторированные хинолоны (ципрофлоксацин). Между ними и антибиотиками других групп, как правило, не наблюдают перекрестной устойчивости, что позволяет рассматривать их в качестве резервных препаратов при госпитальных менингитах. Однако недостаточное количество клинических наблюдений и жесткие возрастные ограничения по их применению не позволяют рекомендовать их для широкого применения у новорожденных. Достаточно часто для лечения тяжелых и крайне тяжелых инфекций рекомендуется назначение комбинированной терапии цефалоспоринами III поколения и аминогликозидами. В качестве обоснования такого назначения ссылаются на возможную активность аминогликозидов в случае устойчивости возбудителя к цефалоспоринам. Однако имеющиеся данные свидетельствуют, что в Москве устойчивость к цефалоспоринам III поколения практически всегда ассоциируется с устойчивостью к гентамицину и тобрамицину. Реже наблюдают устойчивость к нетилмицину и амикацину. Поэтому эффективность терапии цефалоспоринами III поколения не может быть существенно повышена за счет дополнительного назначения аминогликозидов. Клинически значимой активностью обладает хлорамфеникол, приобретенная устойчивость к нему наблюдается достаточно редко. Основным недостатком, ограничивающим широкое применение этого антибиотика, является его высокая миелотоксичность. Таким образом, базовыми препаратами для лечения менингитов, вызванных микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae, являются цефтриаксон или цефотаксим. В качестве антибиотика резерва, в первую очередь, следует рассматривать меропенем. Pseudomonas aeruginosa. В отличие от инфекций, вызванных микроорганизмами семейства Entеrobacteriaceae, в терапии инфекций, вызванных P.aeruginosa, стандартом терапии является комбинированное назначение беталактамных антибиотиков и аминогликозидов. В качестве антипсевдомонадных беталактамов рассматривают следующие препараты: из полусинтетических пенициллинов – карбенициллин, пиперациллин (и его комбинация с тазобактамом); из цефалоспоринов III поколения - цефтазидим, цефоперазон. Высокой антипсевдомонадной активностью обладают цефалоспорины IV поколения и меропенем. Из-за высокого распространения приобретенной устойчивости в отделениях реанимации и интенсивной терапии карбенициллин и пиперациллин нельзя рекомендовать для лечения госпитальных менингитов у новорожденных детей. Из аминогликозидов наиболее активными в отношении P.aeruginosa признаны тобрамицин и амикацин. При этом реже всего формирование приобретенной устойчивости отмечается к амикацину. Фторхинолоны, прежде всего ципрофлоксацин, также высокоактивны в отношении P.aeruginosa. Таким образом, базовыми препаратами для лечения менингитов, вызванных P.aeruginosa, является комбинация цефтазидима с амикацином. Вкачестве антибиотика резерва, в первую очередь, следует рассматривать меропенем. Другие "неферментирующие" микроорганизмы. К весьма редким этиологическим агентам менингитов новорожденных относятся такие микроорганизмы, как Flavobacterium meningosepticum, Burkcholderia cepacia. Перечисленные микроорганизмы отличаются высоким уровнем природной устойчивости ко многим антибиотикам и высокой частотой приобретенной резистентности. При выделении перечисленных микроорганизмов для планирования терапии целесообразно обращаться за консультациями к клиническим микробиологам или фармакологам. Анаэробные микроорганизмы. Анаэробные микроорганизмы являются крайне редкими этиологическими агентами менингитов новорожденных. Подавляющее большинство анаэробов высокочувствительны ко многим антибиотикам, прежде всего к беталактамам. Сравнительно высокой устойчивостью отличаются Bacteroidas spp, однако даже среди этих микроорганизмов практически все штаммы чувствительны к карбапенемам (меропенему) и метронидазолу. Из других антибиотиков активны линкозамиды (линкомцин и клиндамицин). Грибы. К потенциальным этиологическим агентам поздних менингитов новорожденных относятся также грибы рода Candida. Основными противогрибковыми средствами являются флюконазол и амфотерицин В. Следует иметь в виду, что если Candida albicans, как правило, чувствительна к флюконазолу, то среди других видов рода Candida встречается природная устойчивость к этому антибиотику. Таким образом, при надежной видовой идентификации Candida albicans как возбудителя менингита препаратом выбора является флюконазол. Более широким спектром и уровнем противогрибковой активности обладает амфотерицин В, однако его токсичность ограничивает возможность его применения Традиционно средством выбора для лечения стрептококковых инфекций (в том числе и менингитов) является бензилпенициллин. Однако среди некоторых видов стрептококков возможна устойчивость к этому антибиотику. Практически всегда активными являются цефалоспорины III поколения. Активен также хлорамфеникол. Средствами выбора для лечения менингитов стрептококковой этиологии являются цефтриаксон или цефотаксим. В качестве альтернативы можно рассматривать хлорамфеникол. Ведущие этиологические агенты ранних менингитов и средства выбора для их лечения приведены в таблице 16.7. Исходя из вероятной этиологической структуры ранних неонатальных менингитов (S.agalactiae, E.coli) и низкого уровня приобретенной резистентности указанных возбудителей, наиболее обоснованными схемами эмпирической терапии являются следующие: А. Цефтриаксон или цефотаксим В. Аминопенициллины (ампициллин) + аминогликозиды При подозрении на листериозную этиологию менингита более целесообразно использовать комбинацию ампициллина с гентамицином Применение цефалоспоринов I-II поколения для лечения ранних неонатальных менингитов недостаточно обосновано. Эффективность других цефалоспоринов III поколения, таких как цефтазидима и цефоперазона, требует уточнения. В случае развития менингита на фоне проводимой антибактериальной терапии заболевание следует рассматривать как проявление госпитальной инфекции, независимо от сроков возникновения При установленной этиологии вирусного менингита или менингоэнцефалита также назначается этиотропная терапия (зовиракс, цитотект, ганцикловир). В комплексном лечении неонатальных менингитов важное значение имеет поддерживающая терапия. Инфузионная терапия должна проводиться с использованием венозных сосудов на конечностях или центральных вен (подключичная). Для введения растворов используются только инфузионные насосы с регулируемой скоростью. Инфузионная терапия должна начинаться одновременно с антибактериальной терапией. Базовыми растворами для инфузионной терапии являются 5 и 10% растворы глюкозы у новорожденных первых 2-3 суток жизни. После этого начинают дополнительное введение 0,85% раствора NaCl и 7,5% KCl и 10% раствор глюконата кальция с учетом суточной потребности и в зависимости от уровня этих электролитов в сыворотке крови. Коррекцию метаболического ацидоза у детей первой недели жизни проводят 4% раствором бикарбоната натрия, в более редких случаях используется трисамин. Препараты свежезамороженной плазмы, донорский человеческий альбумин 5 и 10% концентрации применяют для коррекции гипопротеинемии и для борьбы с гиповолемией в объеме от 5 до 15 мл/кг/сут в зависимости от ситуации; для борьбы с бактериально-токсическим шоком - в сочетании с прессорными аминами (дофамин, допамин, добутрекс). Гепарин (и его производные) применяют при развитии ДВС-синдрома из расчета от 100-200 ЕД/кг/сут внутривенно, суточную дозу вводят в 4 приема с 6-часовым интервалом. Вопрос о применении стероидов при развитии раннего неонатального менингита решается однозначно. В настоящее время наиболее эффективным считается использование дексазона (дексаметазона, бетаметазона) из расчета: 0,4 мг/кг (2-кратно с интервалом в 12 часов), за 15-20 мин до введения антибиотика в течение 2 суток или по 0,15 мг/кг (через каждые 6 часов) за 15-20 мин до введения антибиотика в течение 4 суток. В случаях развития позднего неонатального менингита вопрос о применении стероидов решается индивидуально в зависимости от конкретной ситуации. Другие синтетические стероиды (гидрокортизон, преднизолон и их аналоги) значительно менее эффективны в отношении профилактики отека мозга и имеют больше побочных эффектов. При быстром нарастании гипертензионно-гидроцефального синдрома, особенно при сочетании его с резистентными к терапии судорогами, клиническими признаками компрессии или дислокации ствола головного мозга, показано проведение дегидратации с использованием осмотических диуретиков - маннита глицерола или салуретиков (лазикс, фуросемид). В отдельных случаях возможно их сочетанное использование под контролем ЭКГ, АД, частоты сердечных сокращений, дыхания, диуреза и кислотно-основного состояния (КОС). В последующие дни необходимо проводить контролируемую коррекцию водно-электролитных нарушений и коррекцию КОС. У недоношенных малого гестационного срока (менее 34 недель) и новорожденных с признаками сердечной недостаточности введение осмотических диуретиков крайне опасно. До полной санации ликвора нецелесообразно использовать диакарб и другие салуретики (триампур, верошпирон). Противосудорожная терапия. Для быстрого купирования судорожного синдрома используют 20% раствор оксибутирата натрия (ГОМК) из расчета 200-800 мг/кг/сут, реланиум (диазепам) из расчета 1-3 мг/кг. Для поддерживающей противосудорожной терапии детям, получающим энтерально питание целесообразно назначить фенобарбитал 5-10 мг/кг/сут. внутрь. В тех случаях, когда судорожные приступы оказываются резистентными к проводимой терапии (особенно при серийных тонических судорогах с выраженной гипертермией), показано введение миорелаксантов и перевод ребенка на ИВЛ. Пассивная иммунокоррекция. Иммуноглобулины для внутривенного введения (отечественного и зарубежного производства: пентаглобин, цитотек, интраглобин F, сандоглобин др.) целесообразно вводить недоношенным детям и новорожденным первых месяцев жизни с признаками отчетливой иммуносупрессии (по данным анамнеза и клинико-лабораторных показателей), при подозрении на сепсис, а также при проведении комплексного восстановительного лечения после окончания массивной антибиотикотерапии (или при слабой эффективности последней). Также возможно использование препаратов моноклональных антител к эндотоксинам при подозрении на грамотрицательный сепсис или курсовое введение различных видов гипериммунной плазмы (антистафилококковая, антисинегнойная, антиклебсиеллезная и др.). Травматические повреждения нервной системы. Термин «родовая травма» объединяет нарушения целостности тканей и органов ребенка, возникшие во время родов. Перинатальная гипоксия и асфиксия в родах часто сопутствуют родовым травмам, но могут быть и одним из патогенетических звеньев их возникновения. Частота родовых травм существенно зависит от наличия и степени внутриутробной гипоксии плода, акушерских манипуляций. В настоящее время родовая травма как причина смерти чрезвычайно редка и составляет 3,7 на 100000 живорожденных. Правильный диагноз и своевременное лечение позволяют минимизировать последствия родовой травмы. Знание анамнеза беременной, особенностей течения данных родов позволяет прогнозировать риск родовой травмы у конкретного ребенка и отнести его в группу риска по родовой травме. Куда следует отнести крупных детей, переношенных детей, детей от первых родов, быстрых или стремительных родов, затяжных родов (особенно потужного периода), клинически узкий таз, аномалии предлежания (лицевое, тазовое), родившихся с наложением акушерских щипцов и вакуум-экстрактора. При наблюдении за детьми этой группы следует иметь в виду, что клиника может развиться после «светлого промежутка» и знать характерные симптомы для их выявления. Различные родовые травмы встречаются с разной частотой. Некоторые родовые травмы приводят к тяжелому состоянию и гибели ребенка, а некоторые имеют благоприятный прогноз. Иногда родовые повреждения мягких тканей и костей могут сопровождаться внутричерепными кровоизлияниями и травмами спинного мозга. Знание этих аспектов позволяет улучшить диагностику и прогноз для ребенка. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||