14. заболевания желудочнокишечного тракта новорожденных чубарова А. И
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
17. 1. Выполнение некоторых манипуляций в неонатологии 17.1.1. Чрезкожная катетеризация периферической вены Показания: Введение лекарственных препаратов внутривенно Проведение инфузионной/трансфузионной терапии, в том числе парентерального питания Забор крови из вены для исследований Необходимые материалы: лейкопластырь, жгут, ватные шарики, 70% спирт (антисептический раствор), катетер на игле калибра 22 или 24G, лонгета для руки. Выбор сосуда: Вены волосистой части головы: надблоковая, поверхностная височная, задняя ушная – побрить место пункции Тыльная поверхность кисти Локтевой сгиб: локтевая, основная Лодыжка: большая и малая подкожные вены Техника выполнения: Попросите ассистента подержать голову или конечность Возможно наложение жгута выше места пункции или резиновой ленты над бровями при пункции вены головы, или попросите ассистента пережать вену выше места пункции Вымойте и обработайте антисептиком руки, наденьте стерильные перчатки Протрите место пункции спиртом Заполните иглу и канюлю с помощью шприца физраствором, шприц отсоедините Туго натяните кожу для фиксации вены Держа иглу срезом вверх и почти параллельно к плоскости кожи, выполните пункцию кожи. Затем отдельным движением пунктируйте стенку вены. Допускается одновременная пункция кожи и стенки вены, но при этом возможно прокалывание обеих стенок сосуда. Осторожно продвиньте иглу до появления в канюле крови Удалите иглу-проводник, одновременно продвигая дальше катетер Снимите жгут, если он использовался, и осторожно введите небольшое количество физраствора в катетер для проверки проходимости и правильности положения Присоедините катетер к системе с раствором и надежно зафиксируйте, предпочтительно с помощью прозрачных полупроницаемых полиуретановых наклеек Осложнения Инфекция – при нарушении асептических условий, при длительности стояния Флебит – риск увеличивается при длительности стояния Вазоспазм – спазм вен встречается редко и обычно проходит самостоятельно Гематома – при неудачной пункции следует прижать место пункции, контроль свёртывающей системы Воздушная эмболия – не оставляйте открытым конец катетера и проверяйте, чтобы в трубках системы на было пузырьков воздуха Тромбоэмболия Инфильтрация и некроз – попадание раствора в подкожную клетчатку при повреждении стенок сосуда или неправильном его положении вне вены. Катетер необходимо удалить Пломбирование катетера после окончания инфузии гепариновый замок – введение в катетер раствора гепарина 100 ед/мл перед закрыванием катетера - применяется наиболее часто введение в катетер физиологического раствора применение специальных обтураторов в периферические катетеры Забор крови из катетера Вымыть и обработать антисептиком руки, надеть стерильные перчатки Обработать все соединения антисептиком Присоединить пустой шприц к переходнику или катетеру и набрать 2 мл. крови для очистки катетера Присоединить новый пустой шприц и набрать необходимое количество крови для исследования Присоединить другой шприц с физраствором и ввести около 5 мл. для очистки катетера Обработать антисептиком все соединения Присоединить инфузионную линию или наложить гепариновый замок 17.1.2. Постановка пупочного катетера Показания: Проведение инфузионной/трансфузионной терапии в родильном доме Первичная реанимация в родильном зале Операция заменного переливания крови Необходимые материалы: пинцеты (прямой и с изогнутыми концами), хирургические ножницы, скальпель, иглодержатель, иглы хирургические (прямая и изогнутая), шовный шёлк, марлевые шарики, йод, антисептический раствор для рук, шприцы, раствор гепарина 1,0 ед/мл, одноразовые рентгеноконтрастные пупочные катетеры 4(3.5)F для детей с массой до 1500г, 6(5)F –с массой более 1500. Определение глубины введения катетера При ургентных состояниях – на 1-2 см ниже уровня кожи При необходимости пролонгированного использования катетер проводится через пупочную вену и аранциев (венозный) проток в нижнюю полую вену На основе плечеумбиликального расстояния – предварительно измерив расстояние от плечевого сустава до горизонтальной линии, проходящей через пупок, умножить полученное значение на 0,68. По формуле 1,5хМасса+6см. Расстояние от мечевидного отростка до пупочного кольца+0.5-1.0см Техника выполнения: Вымыть и обработать антисептиком руки, надеть стерильные перчатки Обработать пуповинный остаток стерильным марлевым шариком с раствором йода, сначала пупочное кольцо и кожу вокруг, затем другим шариком сам пупочный остаток Обложить область вокруг пупочного кольца стерильной пеленкой или стерильными салфетками Вокруг пупочного остатка наложить, не затягивая, лигатуру, чтобы была возможность быстро затянуть её при кровотечении Обрезать пуповину стерильным скальпелем, оставив культю 0,5-1 см. Найти вену (один сосуд с тонкими стенками и широким просветом, расположенный ближе к краю среза) и растянуть её пинцетом. Заполненный раствором гепарина 1,0 ед/мл и присоединенный к шприцу катетер продвигать сначала перпендикулярно коже живота, затем параллельно брюшной стенке к головному концу, потом вглубь слева направо по направлению к печени После введения на необходимую глубину и проверки функционирования затянуть лигатуру При необходимости пролонгированного использования провести рентгенологический контроль правильности положения катетера: на обзорной рентгенограмме грудной и брюшной полости конец катетера должен находиться в нижней полой вене на 1-2 см выше диафрагмы. Для коррекции положения допускается подтягивание катетера, но не продвижение вглубь. При низком стоянии катетера (в проекции печени) его нельзя продвигать вперед, так как это способствует попаданию инфекционного агента в центральный кровоток, необходимо удалить катетер и повторить манипуляцию. Окончательная фиксация катетера проводится прошиванием вместе со стенкой сосуда Осложнения постановки пупочного катетера Кровопотеря Перфорация вены Инфекция Тромбоз и эмболия Аритмии сердца при высоком стоянии Повреждение паренхимы и некроз печени Портальная гипертензия Язвенно-некротический энтероколит 17.1.3. Кормление новорожденного через зонд Показания: Отсутствие сосательного/глотательного рефлекса у недоношенных Невозможность самостоятельного сосания вследствие тяжелого состояния (инфекции с интоксикацией, тяжелого поражения ЦНС, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности) Пороки развития губ и нёба Необходимые материалы: одноразовые желудочные зонды с переходником типа «луер» и крышкой: носовой - №4, ротовой №6 для детей с массой до 1000г, носовой - №6, ротовой №10 для детей с массой до 2500г, лейкопластырь, фонендоскоп, шприц, подогретое питание для ребенка. Определение глубины введения зонда Измерить расстояние от мочки уха через кончик носа до мечевидного отростка. Отмерить соответствующее расстояние на выбранном зонде Техника постановки зонда: Вымыть руки, надеть стерильные перчатки Открытый зонд ввести на определенную глубину через нос или рот. При затруднении прохождения ноздри – использовать другую Удостовериться, что зонд находится в желудке. Присоединить пустой шприц. При потягивании поршня шприца должно появиться желудочное содержимое (аспират). Закрепить зонд лейкопластырем Зондовое питание проводится Дробно через шприц с поршнем не менее чем за 10-15 минут Капельно через шприц без поршня под действием силы тяжести (свободным беспоршневым методом) Капельно через дозатор с установленной скоростью Перед кормлением необходимо проверить объем и характер желудочного аспирата, при получении застойного содержимого следует уменьшить объем кормления. После кормления положить ребенка на правый бок или приподнять головной конец. Осложнения Травма слизистой носа, пролежни, ринит Загиб или закручивание зонда в пищеводе. При этом питание свободным беспоршневым методом невозможно, что используется для диагностики. Если загиб зонда не диагностирован возможна травма пищевода, эзофагит, рвота с возможной аспирацией и развитием обтурационного апноэ Расположение зонда глубоко за привратниковой заслонкой может провоцировать рвоту, изменение тонуса сфинктера, нарушение пищеварения 17.1.4. Люмбальная пункция Показания: Диагностика заболеваний нервной системы, таких как менингит или субарахноидальное кровоизлияние Удаление ликвора при сообщающейся гидроцефалии Необходимые материалы: 3 стерильные пробирки, стерильные пеленки, марлевые шарики, йод, 70% спирт, антисептический раствор для рук, иглы 22 калибра с мандреном. Определение места пункции Ассистент удерживает ребенка на боку с согнутыми ногами и головой. Позвоночник максимально согнут. Пропальпируйте гребни подвздошных костей, на одном уровне с ними найдите промежуток между остистыми отростками позвонков L4-L5. Техника выполнения: Вымыть и обработать антисептиком руки, надеть стерильные перчатки Обработать место пункции 3-хкратно стерильными марлевыми шариками с раствором (спирт-йод-спирт) сначала место пункции, затем кожу вокруг по расширяющейся окружности. Обложить область пункции стерильными пеленками: одну положите под ребенка, другой накрыть все, кроме области пункции Вновь пропальпировать выбранный межпозвонковый промежуток Ввести иглу по средней линии по направлению к пупочному кольцу с постоянным усилием Удалить мандрен для проверки появления ликвора Набрать по 1 мл. ликвора в 2-3 пробирки для клинического и микробиологического исследования Ввести мандрен в иглу и удалить её Наложить асептическую повязку Расположить дно кроватки горизонтально Осложнения Инфекция Ликворрея Повреждение спинного мозга – при неправильном выборе места пункции выше L4 Эпидермоидная опухоль спинно-мозгового канала при пункции иглой без мандрена 17.1.5. Подбор размера и контроль глубины стояния интубационной трубки Размер (диаметр) эндотрахеальной трубки следует подбирать на основании предполагаемой массы тела ребенка – таблица 17.1 Таблица 17.1. Подбор диаметра эндотрахеальной трубки
Размер голосовой щели ребенка может отличаться от стандартного, поэтому при подготовке к интубации следует позаботиться о доступности трубок всех размеров. Глубина стояния эндотрахеальной трубки определяется по формуле: Метка у угла рта (см) = Масса тела ребенка в кг. +6 см. 17.1.6. Профилактика травматических изменений мягких тканей носа на фоне проведения терапии СРАР на современном уровне Частота травматических изменений мягких тканей носа по данным некоторых авторов Robertson (1996), Rego (2002), Smith (2006) колеблется от 20% до 60%. Травматические изменения мягких тканей носа могут привести к образованию язвы, некроза кожно-перепончатой части перегородки носа, а также явиться очагом инфекции. К более поздним осложнениям относят образование синехий полости носа, опущение хрящей крыльев носа, формирование фиброзного рубца в области кожно-перепончатой части перегородки носа с последующей деформацией наружного носа, нарушение носового дыхания. Всвязи с чем разработана ранняя профилактика травматических изменений мягких тканей носа, которая складывается из основных правил по уходу за носовыми канюлями на биназальном СРАР: I. Необходимый набор по уходу за биназальными канюлями на аппарате СРАР. контур системы СРАР. шапочка. ленты для фиксации шапочки. генератор потока. биназальные канюли. измерительная (бумажная) лента с цветными полями для определения размера шапочки. сантиметровая лента. линейка для определения размера биназальных канюль. гидроколлоидный материал Granuflex фирмы «Convatec» 7,5 х7,5 см, Великобритания. стерильная вода. вата. 0,9 % р-р NaCE. р-р Аква Марис. мазь «Левомиколь». мазь «Актовегин» 1. Правильный подбор размера шапочки. Шапочка должна закрывать лоб, уши и затылок. Ленточки, фиксирующие носовые канюли, должны крепиться на шапочке сзади наперед и назад, чтобы было удобнее усиливать или ослаблять крепление. Ленты не должны быть сильно затянуты и оказывать чрезмерное давление на козелок, область щек, передние отделы носа. У детей массой тела менее 1000 г между щекой и фиксирующей лентой необходимо прокладывать мягкую прокладку, можно из ваты. 2. Правильный подбор размера биназальных канюль. Биназальные канюли должны подходить по размеру. Устройство не должно оказывать давление на кожу и свободно без усилий входить в полость носа. Изгиб канюль должен соответствовать изгибу входа в полость носа. Необходимо убедиться, что у ребенка нет индивидуальных особенностей, требующих подбора канюлей большего или меньшего размера, участок между кожно-перепончатой частью носовой перегородки и канюлей должен составлять не менее 2 мм. * по мере роста новорожденного контролируйте размер шапочки и канюль. II. Последовательность подготовки к проведению респираторной терапии метода СРАР. 1. До установки канюль вырежьте из гидроколлоидного материала подложку, повторяющую форму наружного носа или в виде буквы «Т». 2. Подготовьте кожу для нанесения гидроколлоидного подложки. Смажьте кожу спинки, крыльев, кончика носа стерильной водой. Обcушите кожу сухим марлевым тампоном. 3.Закапайте в каждый носовой ход по 1-2 капле физ. р-ра или р-р Аква Мариса. Закапывать раствор Аква Мариса в полость носа необходимо с осторожностью, с минимальным нажатием на флакон. 4. Отделите бумажную часть от гидроколлоидной подложки, нанесите подложку липкой стороной. 5. Через гидроколлоидную подложку осторожно вставьте канюли. 6. Подключите к аппарату СРАР и выставите необходимые параметры. * В течение суток следите за правильным положением контура системы СРАР. Верхняя трубка системы (генератор потока) не должна быть натянута во избежании верхнего или бокового давления на наружный нос!!! III. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий на фоне проведения терапии СРАР. 1. Каждые 4 часа проводите массаж носовой перегородки круговыми движениями большого пальца по часовой стрелке, массируя кончик носа и кожно-перепончатую часть перегородки носа в течение 10-15 сек, не удаляя подложку. 2. При смене гидроколлоидной подложки оценивайте состояние целостности кожного покрова и появления признаков воспаления: при появлении странгуляционной борозды, ослабьте завязки, фиксирующие шапочку. если наблюдается гиперемия кожного покрова преддверия носа, кончика носа поправьте верхнюю трубку (генератор потока) для предотвращения верхнего или бокового давления на наружный нос. при наличии язвы, некроза кожно-перепончатой части перегородки носа рекомендуется снять биназальные канюли и перевести ребенка на маску. Использовать мазь «Актовегин», 3 раза в день на пораженную область, в течение двух недель. после снятия с аппарата СРАР при наличии признаков воспаления использовать наружно мазь «Левомиколь» до стихания воспалительного процесса. 3. Плановую санацию общих носовых ходов проводить два раза в сутки, используя 0,9% физ.р-р по 1-2 мл в каждый носовой ход с последующим отсасыванием через ротовую полость, используя катетер соответствующего размера. В случае наличия густого отделяемого, санацию проводить с осторожностью через нос, используя физ.р-р в количестве 3-4 мл. 4. При пропитывании гидроколлоидной подложки отделяемым и изменения его формы, произведите его смену. 5. Каждые сутки проводите смену гидроколлоидной подложки и биназальных канюль. 17.1.7. Катетеризация мочевого пузыря Показания: Получение мочи для анализа Контроль диуреза Цистография Необходимые материалы: 3 стерильные пробирки, стерильные пеленки, ватные шарики, йод, 70% спирт, антисептический раствор для рук, вазелиновое масло, мочевые катетеры (для новорожденных с массой тела менее 1800 – желудочный зонд 5 F, для новорожденных с массой тела более 1800 – желудочный зонд 8 F). Техника выполнения: Мальчики Положите ребенка на спину с разведенными бедрами – поза лягушки Обработайте половой член раствором антисептика в направлении от наружного отверстия уретры к лонному сочленению Наденьте стерильные перчатки Обложите половой член стерильными пеленками Обмакните кончик катетера в стерильное вазелиновое масло Держите половой член перпендикулярно туловищу для выпрямления отдела уретры. При прохождении наружного сфинктера мочевого пузыря можно ощутить лёгкое сопротивление. Никогда не вводите катетер с усилием! Продвиньте катетер до появления мочи. Соберите мочу Если катетер необходимо оставить в мочевом пузыре, фиксируйте его пластырем к нижней части живота – не к ноге - во избежание стриктуры уретры при давлении катетера на её заднюю стенку Девочки Положите ребенка на спину с разведенными бедрами – поза лягушки Раздвиньте половые губы и протрите раствором антисептика область наружного отверстия уретры от лона к анусу Наденьте стерильные перчатки Обложите половые губы стерильными пеленками Раздвиньте половые губы двумя пальцами Обмакните кончик катетера в стерильное вазелиновое масло и вводите до появления мочи Соберите мочу Если катетер необходимо оставить в мочевом пузыре, фиксируйте его пластырем к ноге Осложнения Инфекция – риск пропорционален длительности стояния катетера Травма уретры или мочевого пузыря Гематурия – обычно кратковременная Стриктура уретры – чаще у мальчиков при длительной или травматичной катетеризации Забор мочи для микробиологического исследования Катетеризируйте мочевой пузырь Соберите среднюю порцию мочи в количестве 3-5 мл в сухую стерильную пробирку или специальную пробирку с питательной средой 17.1.8. Забор материала для микробиологического исследования. Показания: Посев микрофлоры ребенка Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам Мониторинг внутрибольничной микрофлоры Необходимые материалы: стерильные ватные тампоны, стерильные пробирки и пробирки с транспортной средой, стерильные пеленки, ватные шарики, 70% спирт, антисептический раствор для рук, физраствор, шпатель. Места забора: наружный слуховой проход слизистая зева слизистая носа содержимое верхних дыхательных путей трахеобронхиальный аспират у детей на ИВЛ выделения из глаз срез культи пуповины паховые складки стул, анус Техника выполнения: По возможности провести забор материала до начала антибактериальной терапии Вымыть и обработать антисептиком руки, надеть стерильные перчатки Для взятия материала использовать стерильные сухие ватные тампоны. При заборе материала необходимо соблюдать правила асептики, не допуская загрязнения его микрофлорой окружающей среды. Для взятия материала из носа использовать один тампон, ввести сначала в один, а потом в другой носовой ход, не касаясь крыльев носа снаружи. Забор материала из зева производить с использованием шпателя, не касаясь тампоном языка, слизистой щек и не ранее, чем через 2 часа после еды (при самостоятельном сосании) При заборе материала у новорожденных с сухими слизистыми можно предварительно слегка смочить тампон стерильным физраствором Тампон поместить в пробирку с транспортной средой и герметизировать Пробирки четко маркировать, указывая происхождение материала (зев, нос или др. локализация), ФИО пациента, название учреждения и отделения, направившего материал, время и дату взятия материала Если материал взят на фоне антибактериальной терапии, указать это в направлении. Материал должен быть доставлен в лабораторию в течение 2-х часов Забор материала элементов сыпи для микробиологического исследования Папулы, везикулы, пустулы перед взятием материала очистить ватным тампоном, смоченным 70% спиртом, затем проколоть их у основания стерильной иглой Взять на посев содержимое стерильным ватным тампоном Корку или верхнюю часть везикул отделить от кожи иглой, скальпелем, а папулы соскоблить скальпелем. Из полученной жидкости и пульпы приготовить мазки на предметных стеклах, высушить их на воздухе без фиксации, затем поместить в соответствующую тару таким образом, чтобы стекла не соприкасались между собой. Мягкие корки (покрышки) везикул осторожно зажать между предметными стеклами. Полученные материалы поместить в стерильные полиэтиленовые мешочки, герметизировать и отправить в лабораторию для бактериоскопии. 17.2. Тактика ведения новорожденных при отдельных патологических состояниях 17.2.1. Шок у новорожденных МКБ-10 «общие симптомы и признаки» (R50-R69): R57.0 Кардиогенный шок, R57.1 Гиповолемический шок, R57.8 Другие виды шока, R57.9 Шок неуточненный Шок - угрожающее жизни состояние, связанное с появлением прогрессирующей острой недостаточности тканевого кровообращения. При шоке возникает несоответствие между потребностью тканей в кислороде и его доступностью. Этиология. В периоде новорожденности выделяют следующие виды шока: 1. Кардиогенный - обусловленный резким снижением выброса крови из левого желудочка (при врожденных пороках сердца, неэффективной сократимости миокарда, напряженном пнемотораксе, диафрагмальной грыже, тампонаде сердца и др.). 2. Гиповолемический - постгеморрагический (при фетоматеринских и фетофетальных кровопотерях, родовой травме паренхиматозных органов и сосудов) и ангидремический (при потерях воды и электролитов со рвотой и диареей при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и при перегреве). 3. Септический - связанный с развитием тяжелой грамотрицательной инфекции или ранним неонатальным сепсисом, вызванным стрептококком группы В. При сочетанной перинатальной патологии (сепсис недоношенных, РДС и др.) шок нередко развивается вследствие нескольких причин. Клиническая картина. Патогномоничным симптомом шока является тахикардия, резкое прогрессирующее снижение артериального давления, дыхательные расстройства, отсутствие или нитевидный пульс на лучевой и локтевой артериях. Снижение периферической перфузии - симптом "белого пятна" более 3 секунд. Нарушение сознания. Тахипное, апное. Cнижение диуреза. Клиническая картина во многом зависит от основного заболевания и степени морфо-функциональной зрелости ребенка. У доношенных новорожденных шок проявляется бледной или серо-землистой окраской кожи, продолжительной олигурией, дыхательной недостаточностью, вызванной интерстициальным отеком легких и легочной гипертензией. Ацидоз, гипоксемия и артериальная гипотензия, на фоне особенностей сердечно-легочной гемодинамики новорожденного первых дней жизни, часто осложняют течение шока персистирующей легочной гипертензией (ПЛГ). У недоношенных детей превалируют симптомы угнетения ЦНС (гипотония, гипорефлексия, кома) и тяжелого РДС. Для них характерно длительное сохранение недостаточности периферического кровообращения (гипотермия, бледно-цианотичная кожа, склерема). У детей, исходно нуждавшихся в ИВЛ, при развитии шока требуется «ужесточение» режимов искусственной вентиляции легких. Лабораторные данные. Уровень гемоглобина и количество эритроцитов в первые часы шока могут оказаться в пределах нормы даже в случаях кровопотери. В последующем эти показатели снижаются в результате гемодилюции. При сепсисе дополнительно выявляются воспалительные изменения в клиническом анализе крови. В анализах КОС отмечается выраженное снижение парциального давления кислорода, снижение SaO2, декомпенсированный метаболический ацидоз с повышением уровня лактата. Гиповолемический шок. Имеются указания на кровопотерю в анамнезе. Гиповолемия - наиболее частая причина шока у новорожденного. В этом случае сердечный выброс (СВ) страдает из-за низкого наполнения желудочков в диастолу. Выраженность клинических признаков шока зависит от степени потери внутрисосудистого объема. Объем циркулирующей крови у новорожденного составляет около 80 – 85 мл/кг, у родившегося в 32 недели гестации – 60 мл/кг. Потери ОЦК до 25% – компенсированный шок, 25 – 40% - декомпенсированный, более 40% - необратимый. Характерны вялость, резкая бледность, акроцианоз, мраморность, симптом «белого пятна» более 3 сек., АД – снижено, ЧСС более 150. Периферический пульс не определяется. Шоковый индекс (ЧСС/ЧД) больше или равен 3, сократительная функция миокарда (СФМ) - N, сердечный выброс – снижен. В капиллярной крови рН 7,1-7,2, р02 и рС02 - в зависимости от функции дыхания. Кардиогенный шок. Нет указаний на кровопотерю, тяжелая асфиксия при рождении. У больных с кардиогенным шоком ударный объем сердца и сердечный выброс снижается в 1,5 раза и более по сравнению со здоровыми детьми. Наиболее частыми причинами кардиогенного шока являются тяжелая интранатальная асфиксия, ишемия миокарда и другая кардиальная патология (ВПС или аритмия). В клинических симптомах преобладают признаки левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности: периферические отеки, гепатомегалия, кардиомегалия, отек легких и т.д. Характерны вялость, резкая бледность, акроцианоз, мраморность, симптом «белого пятна» более 3 сек. АД – снижено, ЧСС более 150. Возможна тахиаритмия, брадиаритмия, брадикардия менее 80 в минуту. Глухость сердечных тонов. Периферический пульс не определяется. Шоковый индекс больше или равен 3 (при брадикардии не информативен). СФМ и СВ резко снижены. В капиллярной крови рН <7,1, р02 и рС02 - в зависимости от функции дыхания. Септический шок. В анамнезе длительный безводный промежуток, лихорадка в родах, зловонные околоплодные воды, гемолитический стрептококк в вагинальных мазках матери. Наличие центрального венозного катетера. СВ нормальный или высокий, но недостаточный для адекватного поступления О2 в ткани, вследствие ненормального распределения крови в системе микроциркуляции (низкое сосудистое сопротивление). Дефицит ОЦК при септическом шоке может быть связан с повышенными потерями жидкости со стулом, рвотой, с тахипное, с невозможностью перорально усваивать жидкость, из-за капиллярной «утечки» (что является причиной гипоальбуминемии). Ранняя стадия характеризуется высоким СВ, сниженным сосудистым сопротивлением, высоким пульсовым давлением, теплыми конечностями (гипердинамическая фаза). Характерны угнетение ЦНС, тахипное, тахикардия. Позднее СВ может падать в ответ на выброс цитокинов, возникают гипостазы, отеки без гепатомегалии, АД и ЦВД снижены, олиганурия, гипотермия или гипертермия (часто сопутствует менингиту). У новорожденного возможна сразу гиподинамическая фаза с низким СВ и высоким сосудистым сопротивлением. В тяжелых случаях септического шока развивается вазодилятация, резистентная к вазоконстрикторам. В анализе крови лейкопения или лейкоциотоз, появление незрелых форм лейкоцитов. Рано появляется метаболический ацидоз, гипер/гипогликемия. Принципы лечения. Противошоковая терапия включает обеспечение адекватного теплового режима, обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ, восполнение ОЦК физиологическим раствором и/или коллоидными препаратами через пупочную или центральную вену, повышение артериального давления, путем использования инотропных и вазопрессорных препаратов, нормализацию кислотно-основного состояния крови. Поддержка адекватного дыхания (т.е. нормальных показателей рН, РаСО2, РаО2). Кислородотерапия, ИВЛ. ИВЛ снижает работу дыхания и потребление О2 дыхательной мускулатурой. У детей с септическим шоком высокая работа дыхательных мышц может потреблять от 15 до 30% поступающего кислорода, что способствует увеличению лактат-ацидоза. Раннее начало ИВЛ улучшает перераспределение кровообращения в витальные органы (мозг, сердце, почки) и дает возможность корректировать КОС. Срочное введение катетера в верхнюю полую вену через пупочную вену. Если в родильном зале катетеризирована пупочная вена, катетер следует заменить. После завершения комплекса первичных реанимационных мероприятий для оценки степени гиповолемии целесообразно ориентироваться на тест с разовой объёмной нагрузкой физиологическим раствором в дозе 10 мл/кг в течение 10 минут, который проводится под контролем ЧСС, SaO2 и артериального давления (указанная скорость рекомендуется только для детей массой более 2500 г). Недоношенным детям вводить жидкость с осторожностью, под контролем показателей центральной и регионарной гемодинамики). У большинства недоношенных детей артериальная гипотензия, возникшая сразу после рождения, чаще всего связана с неадекватной периферической вазорегуляцией и/или дисфункциией миокарда, а не с абсолютной гиповолемией. Слишком агрессивное введение объема таким пациентам потенциально опасно, в том числе из-за риска появления ВЖК. Им рекомендуется ранняя фармакологическая поддержка миокарда. Если жизненно важные функции организма ребенка на фоне введения физиологического раствора улучшаются, то инфузию следует продолжить в течение последующих 20 минут до достижения объема 20 мл/кг. После этого требуется провести определение КОС, Hb и Ht и, с учетом результатов динамического наблюдения, определить целесообразность переливания раствора ГЭК, свежезамороженной плазмы и/или эритроцитарной массы (взвеси), а также необходимость использования вазопрессорных и инотропных препаратов. При отсутствии или недостаточном эффекте от введения физиологического раствора, необходимо наладить постоянную инфузию допамина, индивидуально подбирая дозу путем увеличения с 4-5 мкг/кг/мин до 8-10 мкг/кг/мин у глубконедоношенных и 10-15 мкг/кг/мин у доношенных и почти доношенных детей. При повышении артериального давления до средних нормативных значений (В первые часы жизни можно пользоваться приблизительным расчетом – АДср.(мм.рт.ст.)= ГВ(нед)+5 следует продолжить непрерывную инфузию допамина в минимально необходимой дозе на фоне поддерживающей инфузионной терапии 5-10% раствором глюкозы. В случае недостаточной эффективности проводимой терапии возможны два варианта дальнейших действий: 1) включение в комплексную терапию постоянной инфузии добутамина в дозе 2-10 мкг/кг/мин (может иметь преимущество перед допамином в случаях кардиогенного шока, повышает СВ и снижает периферическое сосудистое сопротивление); 2) В случаях рефрактерного к терапии шока показано использование глюкокортикоидных препаратов. Предпочтительным является введение гидрокортизона в разовой дозе 5 мг/кг, у глубоконедоношенных детей стартовой может быть доза гидрокортизона 1-2 мг/кг (повышает эффективность допамина у глубоконедоношенных детей). При его отсутствии допустимо введение преднизолона в разовой дозе 0,5-1,0 мг/кг, бетаметазона – 0,5-1,0 мг/кг, дексаметазона – 0,5 мг/кг. При необходимости повторное введение гидрокортизона проводится через 12 часов. Надпочечниковая недостаточность при шоке встречается довольно часто, особенно у недоношенных новорожденных. В случае неэффективности предшествующих мероприятий используется непрерывная инфузия адреналина в дозе 0,1-1,0 мкг/кг/мин. На фоне проводимой противошоковой терапии проводятся согревание ребенка, подбирается адекватная респираторная терапия, коррегируются метаболические (дефицит оснований, гипогликемия, гипокальциемия) и электролитные нарушения. При возникновении септического шока назначают или проводят смену/усиление антибактериальной терапии. После первичной стабилизации состояния целесообразным является внутривенное введение иммуноглобулинов (см. главу «Сепсис новорожденных»). При наличии показаний проводят лечение ДВС (см. главу «Патология системы гемостаза») Дальнейшее лечение носит этиопатогенетический характер и направлено на лечение основного заболевания, осложнений шока и сопутствующей патологии (см. соответствующие главы). 17.2.2. Стандарт оказания медицинской помощи новорождённым с метаболическим ацидозом крови |