14. заболевания желудочнокишечного тракта новорожденных чубарова А. И
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
14.3.2.Инфекционно-воспалительные заболевания кишечника. 14.3.2.1. Инфекционные заболевания кишечника (МКБ 10: А 09). Этиология. Острые диареи у новорожденных часто имеют инфекционную природу. Возбудителями гастроэнтерита или энтероколита у новорожденных могут быть бактерии (шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, кампилобактер, различные штаммы кишечной палочки, стафилококки, стрептококки, протей, клебсиеллы, холерный вибрион, клостридии, плейзиомона, цианобактерии), вирусы (ротавирусы человека, аденовирусы, энтеровирусы, астровирусы, криптоспоридии, изосопры), грибы. Более половины острых гастроэнтероколитов вызваны вирусами, в первую очередь – ротавирусами. Клиника. Наличие диареи у новорожденного не всегда быстро распознается родителями, особенно при отсутствии опыта у матери, использовании одноразовых подгузников. Информативным симптомом является плоская или убывающая весовая кривая. Характерно снижение аппетита, синдром срыгивания. Развитие инфекционных диарей у новорожденных часто сопровождается инфекционным токикозом, токсикозом с эксикозом. Повышение температуры встречается не всегда, незрелые дети в период заболевания склонны к гипотермии. В клинической картине могут доминировать симптомы, обусловленные действием токсинов на нервную систему: синдром возбуждения или угнетения безусловно-рефлекторной деятельности (последний развивается тем быстрее, чем меньше гестационный возраст ребенка). Дети со сниженным порогом судорожной готовности при гипертермии могут развить судороги. Диагностика. Проводится стандартными бактериологическими методами. При диагностике вирусных инфекций используют методы выявления возбудителя, его генома (ПЦР-диагностику) или антигенов. Возможно использование серологических методик (правила серологического обследования новорожденного приведены в методическом руководстве по внутриутробным инфекциям). Лечение. Показано вскармливание нативным грудным молоком. Количество питания в случае необходимости может быть снижено на определенный период в зависимости от тяжести заболевания) с одновременным проведением оральной регидратации и ( при наличии показаний) частичного парентерального питания). Высев микроорганизмов из грудного молока не доказывает их причинной значимости в развитии заболевания и не является показанием к отмене грудного вскармливания. Исключением является наличие у матери гнойного мастита. Медикаментозная терапия включает средства оральной регидратации, адсорбенты (смекта, энтеросгель), пробиотики. Подробнее диагностика и лечение данных заболеваний описанны в соответствующих руководствах по детским инфекционным болезням. 14.3.2.2.Некротизирующий энтероколит новорожденных Код МКБ 10: P77 Этиология и патогенез. Некротизирующий энтероколит (НЭК) новорожденных является одним из самых грозных заболеваний в неонатальной гастроэнтерологии. Средние показатели летальности при НЭК составляют от 10 до 45 % и зависят, помимо степени зрелости, также от стадии и распространенности процесса. Дети, развившие перфорации кишечника и перитонит, имеют наиболее высокую летальность, особенно при распространении воспалительного процесса на тощую кишку и проксимальнее: на 12-перстную кишку и желудок (до 63%). Средняя частота заболеваемости некротизирующим энтероколитом составляет 2,4:1000 новорожденных (от 1 до 10:1000), или около 2,1% (от 1 до 7% ) от общего числа детей, поступающих в неонатальные отделения интенсивной терапии. Частота встречаемости заболевания нарастает с уменьшением срока гестации ребенка при рождении. На долю доношенных новорожденных приходится 10 - 20% случаев заболевания НЭК. НЭК рассматривают как полиэтиологическое воспалительное заболевание кишечника. К факторам риска развития НЭК относят: (1) недоношенность, (2) гипоксию/асфиксию, (3) бактериальную колонизацию кишечника патогенной микрофлорой, (4) энтеральное питание. Недоношенность как таковая может являться благоприятным фоном для развития заболевания в связи с: большей частотой внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах; особенностями формирования биоценоза кишечника в условиях проведения интенсивной терапии; особенностями взаимодействия клеток кишечника с иммунокомпетентными клетками у новорожденных и избыточной активностью воспалительного ответа , незрелостью нервной системы кишечника и механизмов регуляции моторики кишечника; нарушением механизмов адаптации к энтеральному питанию у недоношенных в связи с незрелостью и отсутствием раннего естественного вскармливания; несовершенством местного иммунитета. Одним из ведущих звеньев патогенеза НЭК по мнению большинства авторов является нарушение микроциркуляции в кишечнике. Гипоксия, особенно внутриутробная, может существенно изменять кровоснабжение желудочно-кишечного тракта. У детей, перенесших внутриутробную гипоксию, изменения кровотока в системе мезентериальных сосудов сохраняются и постнатально, при этом в этой группе детей гораздо чаще (в 86% по сравнению с 24% в контрольной группе) встречаются симптомы дизадаптации желудочно-кишечного тракта к энтеральному питанию. Гипоксия, как мощный стрессорный фактор, активирует иммунную систему, что отражается в повышении синтеза провоспалительных цитокинов и других регуляторных веществ. Однако ишемия кишечной стенки не является единственным патогенетическим фактором при НЭК. Клинические и патоморфологические изменения при НЭК свидетельствуют о синергизме действия ишемии и бактериальных факторов агрессии в ходе развития заболевания. Ишемия с последующей реперфузией способствует поддержанию повышенной проницаемости кишечной стенки, характерной для недоношенных детей. Повышенная проницаемость облегчает транслокацию бактерий в стенку кишки, а затем в системный кровоток. Важно при этом, что массивное обсеменение полости кишечника бактериями может привести к транслокации, даже при отсутствии изменения проницаемости и нарушений межклеточных контактов, например, у ряда доношенных детей с НЭК. У детей с НЭК в высоком проценте случаев высеваются микроорганизмы, способные оказывать повреждающее действие на стенку кишки: E. Coli, Klebsiella, Staphilococcus, Bactеroides fragilis, Clostridium perfringens, Clostridium deficile, Enterobacter. Однако статистический анализ факторов риска возникновения НЭК, не позволяет выявить какой-либо один микроорганизм, обсеменение которым являлось бы независимым фактором риска возникновения энтероколита. Особая роль в инициации воспалительного процесса в кишечной стенке при НЭК принадлежит липополисахариду (ЛПС) Грамм-отрицательных бактерий. Содержание ЛПС в стуле детей с НЭК существенно выше, чем у детей без НЭК; отмечается также разница выраженности экскреции липополисахарида со стулом при разных стадиях заболевания. ЛПС в результате взаимодействия с TLR2 рецепторами на энтероците активирует продукцию циклооксигеназы 2, обеспечивающей реакции синтеза простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов в энтероците. При НЭК обнаружен более высокий уровень (по сравнению с уровнем при пороках развития кишки) интерлейкина 1b (IL-1 b), более высокий уровень mRNA фактора некроза опухоли a (TNF-a), IL-8, IL-11, IL-18, IL-12. 84% детей с НЭК имеют все признаки не только локальной, но и системной воспалительной реакции, при развитии перфораций кишечника частота встречаемости системной воспалительной реакции достигает 100%. НЭК развивается в 70-80% случаев после начала энтерального питания, поэтому принято факт наличия энтерального питания относить к факторам риска развития НЭК. Однако, возможно возникновение заболевания и на полном парентеральном питании (ППП). Практика последних десятилетий, а также ряд научных работ доказывают важную роль практики вскармливания в развитии НЭК. Более осторожное назначение энтерального питания под строгим контролем усвоения снизило частоту возникновения заболевания во многих неонатальных центрах. В настоящее время не вызывает сомнений необходимость строгого клинического и лабораторного контроля за усвоением энтерального питания недоношенными детьми. Увеличение доли грудного молока в питании детей с очень низкой массой тела, снижает частоту НЭК и сепсиса по сравнению с детьми, вскармливаемыми смесями для недоношенных. Частота НЭК падает прямо пропорционально в зависимости от доли грудного молока в питании недоношенных. Профилактическая роль естественного вскармливания заключается, вероятно, в способности снижать провоспалительный ответ и обеспечивать репарацию слизистой. Классификация НЭК предложена впервые в 1978 году Bell M. и соавторами. Согласно классификации Белла, различают следующие стадии НЭК: I стадия: наличие крови в стуле; большой остаточный объем в желудке при зондовом питании; вздутие и напряжение живота, пальпация плотных петель кишечника; на рентгенограмме - растяжение кишечных петель, пневматоз кишки. II стадия: нарастание увеличения живота и напряжения передней брюшной стенки, ее покраснение или цианоз на фоне ухудшения состояния; нарастающие тромбоцитопения и ацидоз; на рентгенограмме - наличие жидкости в брюшной полости. III стадия: развитие перфорации и перитонита; развитие шока. В последующем предложена классификация Walsh и Kleigman (1986), учитывающая стадийные изменения общеклинических, гастроэнтерологических и рентгенологических симптомов (таблица 14.3.). Таблица 14.3. Классификация некротизирующего энтероколита (НЭК) (Walsh M., Kleigman R., 1986).
Клиника НЭК. В отечественной практике в клиническом течении НЭК принято выделять 4 стадии. Принципиальным отличием от классификации Бэлла является выделение стадии продрома, когда нет достоверных признаков НЭК. Выделение данной стадии снижает риск несвоевременной диагностики и позволяет вовремя изменить тактику ведения больного. 1. Стадия продрома. Вздутие живота. Увеличивается объем застойного содержимого в желудке . Срыгивание. Стул зеленый со слизью. Иногда сначала появляются симптомы со стороны дыхательной системы - увеличивается работа дыхания, требуются более жесткие параметры ИВЛ, возникают приступы апноэ. 2. Стадия клинических проявлений. Вялое сосание. Частое срыгивание, в том числе с примесью желчи. Потеря в весе. Урежение стула. Кровь в стуле (определяемая визуально или по реакции на скрытую кровь). Иногда стул жидкий, развивается эксикоз. 3. Стадия предперфорации. Рвота кишечным содержимым и желчью . Рвота «кофейной гущей». Резкое вздутие живота. Напряжение, болезненность передней брюшной стенки. Отечность, синюшность передней брюшной стенки . Перистальтика вялая или ее нет. Стула нет или скудный с алой кровью . Анус сомкнут, легкая ранимость слизистой кишки. 4. Стадия перфорации и перитонита. Перитонеальный шок. Признаки наличия воздуха в брюшной полости. Детей с НЭК следует рассматривать как группу высокого риска по развитию сепсиса. У 60% детей в период течения НЭК выявляются другие гнойно-воспалительные заболевания. Как минимум у 75% детей с НЭК наблюдается полиорганная недостаточность с вовлечением 2 и более систем. Для НЭК типичны нарушения кислотно-щелочного равновесия - метаболический ацидоз. Течение заболевания чаще циклическое, однако, возможны рецидивы заболевания, в том числе после закрытия кишечных стом. Диагностика основана на оценке вышеназванных факторов риска, клинической картины, рентгенологическом исследовании. Также используется ультразвуковое исследование брюшной полости, в сомнительных случаях - лапароцентез. Рентгенологические признаки НЭК (рисунок 14.1, 14.2) . Расширение кишечных петель (55-100% случаев). Снижение газонаполнения и ассиметричное расположение кишечных петель Пневматоз кишечной стенки (19-98%). Газ в портальной системе (61% при тотальном поражении). Пневмоперитонеум (12-30%). Жидкость в брюшной полости (11%), косвенными признаками наличия которой являются : - Сильное вздутие живота при отсутствии газонаполнения кишечных петель. - Переполненные газом петли кишечника в центре брюшной полости. - Разделение кишечных петель. Персистирующая дилятация кишечных петель. Наличие неподвижной (статичной) петли . Токсическая дилятация толстой кишки. Расширение желудка. Рентгеноконтрастное исследование с метризамидом используется для диагностики перфорации полого органа. В стадии реконвалесценции и при подготовке в оперативному вмешательству по закрытию ранее наложенной кишечной стомы, для оценки проходимости кишечника используется ренгеноконтрастное исследование. При ультразвуковом исследовании брюшной полости также может быть выявлен газ в брюшной полости, наличие жидкости, симптом "мишени", утолщение стенок кишечных петель, пневматоз, газ в системе портальной вены. Для комплексной диагностики и мониторинга состояния оценивается наличие следующих данных дополнительных методов обследования: Признаков воспалительной реакции в клиническом анализе крови (лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез или нейтропения, лимфопения, сдвиг формулы влево, тромбоцитопения) По данным биохимического анализа крови - воспалительного синдрома, гипонатриемии, признаков нарушения экскреторной функции почек, синдрома цитолиза, синдрома холестаза. Метаболического ацидоза по данным КОС. Положительнай реакция на скрытую кровь в кале. Признаков ДВС-синдрома в коагулограмме. Положительных результатов посева крови. Для подбора адекватной антибактериальной терапии показано проведение посевов из ануса, кишечной стомы (при ее наличии) с определением антибиотикочувствительности микрофлоры. Желательно определение метаболитов анаэробной флоры и грибов в крови. Лечение. При подозрении на НЭК немедленно проводят следующие консервативные мероприятия: Прекращают энтеральное питание и отменяют прием препаратов per os. Проводят декомпрессию желудка. Проводят посиндромную терапию: респираторную поддержку, купирование нарушений гемодинамики, коррекцию КОС, электролитных нарушений, эксикоза, нарушений гемостаза, болевого синдрома. Проводят полное парентеральное питание (особенности расчета описаны ниже). Текущие антибиотики заменяют с учетом возможной роли анаэробной флоры в сочетании с госпитальными штаммами Гр- и Гр+ бактерий с последующей сменой с учетом чувствительности. Проведение очистительных клизм при энтероколите может спровоцировать перфорацию кишечника. Показания к хирургическому лечению. Опухолевидное образование брюшной полости. Воспалительные изменения брюшной стенки. Уплотнение, отек или фиброзное воспаление подкожной клетчатки брюшной стенки – грозные признаки, которые обычно появляются при наличии подлежащего абсцесса, перитонита или гангрены кишки. Специфическая рентгенологическая картина (пневмоперитонеум, признаки асцита, симптом «статичной петли»). Лабораторные данные. Остро возникшая тромбоцитопения, коагуляционные нарушения, тяжелая гипонатриемия и стойкий ацидоз подтверждают наличие некроза кишечной стенки. Абдоминальный парацентез. О некрозе кишечной стенки свидетельствуют следующие данные: мутная жидкость коричневого цвета, выявление при окраске по Граму внеклеточных бактерий, большое число лейкоцитов, преобладание нейтрофилов – более 80%. Отмена энтерального питания у новорожденного является общепринятой тактикой при подозрение на развитие НЭК у новорожденных. В период разгара заболевания проводится полное парентеральное питание. Возобновление ЭП у больных с НЭК проводится постепенно. Назначение ЭП возможно в случае полного купирования болевого синдрома, отсутствия признаков раздражения брюшины, синдрома срыгивания, геморрагического синдрома, восстановления перистальтики (обычно не ранее 3 суток). После устранения перечисленных клинических симптомов в течение 0.5 - 1 суток проводят введение изоосмолярной жидкости: физиологического раствора или глюкозо-солевого раствора в объеме, соответствующем трофическому питанию (около 0,5 мл/кг/час). При удовлетворительном усвоении жидкости: отсутствии застойного содержимого в желудке, срыгивания, нарастания вздутия живота, сохранении удовлетворительной перистальтики, наличии самостоятельного стула без примеси крови, возможно назначение продуктов для энтерального питания. Появление перечисленных симптомов НЭК на любом из этапов проведения питания является показанием к его отмене и возобновлении полного парентерального питания. В качестве первого продукта для энтерального питания в случае наличия молока у матери показано назначение нативного грудного молока матери в сочетании с препаратами лактазы с последующей отменой последних под контролем экскреции углеводов с калом. При отсутствии грудного молока до полного купирования воспалительного процесса предпочтительно назначение смесей на основе полного гидролизата белка. После купирования воспалительного процесса и перевода на полное энтеральное питание смесями на основе гидролизата белка, недоношенным постепенно вводятся смеси для недоношенных детей, доношенным детям – стандартные адаптированные смеси или безлактозные смеси в зависимости от наличия вторичной лактазной недостаточности. По показаниям назначаются панкреатические ферменты, проводится коррекция дисбиотических нарушений. Вскармливание детей, перенесших в в связи с перфорацией или некрозом кишечника оперативное вмешательство, проводится по соответствующим протоколам ведения детей с пострезекционным синдромом. 14.3.2.3.Гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Код МКБ 10: К21.1 ГЭРБ (синоним: гастрэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом) – заболевание, при котором гастрэзофагеальный рефлюкс приводит к эзофагиту или воспалительным изменениям в дыхательных путях или ЛОР-органах. Патогенез. Нормальное функционирование желудка и пищевода зависит от следующих механизмов: эффективности моторики пищевода, времени расслабления и сокращения гастроэзофагеального сфинктера, среднего давления в полости желудка, эффективности сокращения желудка и состоянии выводного тракта желудка. Препятствуют рефлюксу сжимающее действие диафрагмы на пищевод; достаточная длина брюшного отдела пищевода; острый угол Гисса; клапан Губарева; зона высокого давления в области желудочно-пищеводного перехода. Определяющую роль в предотвращении развития эзофагита играют устойчивые к действию протеаз муцины пристеночного слоя. Более одного из перечисленных механизмов нарушено у детей с ГЭРБ. У новорожденных к ГЭРБ предрасполагают анатомические особенности, особенности моторики проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, большой объем питания относительно веса. Cодержимое рефлюкса может варьировать: это может быть слюна, пища и питье, желудочный секрет, панкреатический и билиарный секрет. Соответственно различают кислотный, щелочной и смешанный рефлюкс. У недоношенных детей без ГЭРБ частота эпизодов рефлюкса составляет 2-3 раза в час, 25% из них - кислотные, 73% - слабо кислые, 2% - слабо щелочные. Уровень заброса содержимого достаточно высокий - большая часть забросов достигает проксимальной части пищевода или гортани. Повреждающее действие на слизистую пищевода, дыхательных путей оказывает соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, протеазы поджелудочной железы. В исходе повреждения развивается эзофагит, могут формироваться эрозии, в последующем - стенозирование. У доношенных детей освобождение пищевода от содержимого рефлюкса происходит за счет увеличения частоты глотательных движений, а у недоношенных – за счет усиления перистальтики. В момент рефлюкса у новорожденных примерно в 6% случаев может происходить рефлекторная остановка дыхания за счет ларингоспазма, бронхоспазма или обоих одновременно в связи с раздражением волоком n. vagus. Но чаще рефлюксу, приводящему к аспирации, предшествует обструктивное апноэ. В патогенезе рефлюкс-эзофагита в ряде случаев играет роль аллергическая реакция на белок коровьего молока. У детей до 1 года около 50% случаев ГЭР выявляются на фоне аллергии к белку коровьего молока. Можно предположить, что пищевая аллергия не только способствует, но и провоцирует возникновение ГЭР. У 30-80% детей, оперированных по поводу атрезии пищевода, имеется ГЭР. Клиническая симптоматика может манифестировать в виде типичных симптомов, таких как срыгивание, беспокойство ребенка в горизонтальном положении после кормления, позже может появляться дисфагия в результате формирования эзофагита и стриктур пищевода. У недоношенных детей поведенческие реакции при рефлюксе, как правило, отсутствуют. Неспецифичными симптомами являются анемия, гипотрофия. При эрозивном эзофагите появляется гематомезис и мелена. «Атипичными» называют такие проявления ГЭРБ как апноэ, бронхообструктивный синдром, отиты, аспирационную пневмонию. В диагностике ГЭР используется мониторирование рН в пищеводе и желудке, сцинтиграфия, импедансометрия. Состояние слизистой пищевода и желудка, особенности сократительной функции оцениваются при фиброгастродуоденоскопии. Для дифференциальной диагностики апноэ используется полисомнография. 24-часовое мониторирование рН в настоящее время является стандартом диагностики ГЭР. Фиксируется: среднее рН, длительность самого длинного эпизода в минутах, рефлюкс-индекс (процент времени с рН менее 4), общее число эпизодов за 24 часа, число эпизодов более 5 мин. Для детей в возрасте менее 8 мес используется рефлюкс-индекс Boix-Ochoa, положительным считают индекс более 11.99. Наличие как респираторных, так и диспепсических симптомов не повышает вероятность обнаружения рефлюкса. Только при респираторных симптомах рефлюкс выявляется не более чем у 1/3 больных. Для выявления динамики пассажа по верхним отделам желудочно-кишечного тракта и исключения органических изменений (грыжи пищеводного отверстия, диафрагмы, стриктур, стенозов) используется рентгеноконтрастное исследование с жидким контрастным веществом. Одним из методов дополнительной диагностики при функциональных нарушениях кишечника может быть электрогастрография. В норме соотношение силы сокращений после приема пищи к силе до приема составляет 2.4 и более. Установления наличия ГЭР не является достаточным для постановки диагноза ГЭРБ. Для этого необходимо подтвердить наличие воспалительных изменений в пищеводе, дыхательных путях или ЛОР-органах. Для уточнения наличия эзофагита проводится фиброгастродуоденоскопия с биопсией слизистой пищевода. Дифференциальную диагностикуследует проводить с органическими заболеваниями верхних отделов ж.к.т., аллергией к белку коровьего молока, метаболическими, инфекционными, почечные заболевания и заболевания ЦНС. Лечение. Лечение начинают с коррекции техники вскармливания, исключения перекорма, аэрофагии. Проводят постуральную терапию (положение с приподнятым головным концом или полувертикальное) в течение 10-15 мин. после кормления. У детей, вскармливаемых через бутылочку, следует исключить кормление в положении лежа на спине. Кормление следует проводить в положении, имитирующем положение у груди. Дети, находящиеся на естественном вскармливании, не должны переводиться на полное или частичное искусственное вскармливание при наличии регургитации или ГЭРБ. В некоторых случаях требуется коррекция диеты матери с исключением аллергенных продуктов и продуктов, повышающих газообразование. Использование загустителей грудного молока находится в стадии изучения. Есть данные, что загуститель (желатинизированный крахмал) снижает число эпизодов рефлюкса, но не изменяет рефлюкс-индекс, число эпизодов рефлюкса, повышает длительность рефлюкса. Большая предрасположенность детей, находящихся на искусственном вскармливании, к нарушениям моторики кишечника, диктует необходимость назначения специализированных антирефлюксных смесей (подробнее см раздел 1). При неэффективности проведенных мероприятий меняют режим кормлений – увеличивают их кратность при прежнем объеме. Для защиты слизистой пищевода, глотки и эмали зубов от действия кислого содержимого желудкаприменяются антацидные препараты. Фосфолюгель разрешен к применению у грудных детей в дозе 1/4 пакета после каждого из 6 кормлений у детей младше 6 месяцев, в дозе 1/2 пакета или 2 чайных ложки после каждого из 4 кормлений у детей старше 6 месяцев, и 1-2 пакета 2-3 раза в день у детей старше 6 лет. Следующим шагом при неэффективности выше названных мер является назначение прокинетиков. Препараты этой группы, несмотря на то, что они разрешены у новорожденных, следует применять с осторожностью. Церукал у новорожденных в дозе 0.033-0.1 мг/кг перорально или внутривенно каждые 8 часов. Домперидом (мотилиум) обладает меньшим количеством побочных эффектов, назначается в форме суспензии из расчета 5 мл/10 кг массы тела, (что соответствует 500 мкг/кг массы тела), 3-4 раза/сут: до приема пищи и перед сном. Н2-блокаторы, широко применяемые у взрослых с ГЭРБ, не зарегистрированны для применения у новорожденных в России. При наличии осложнений, неэффективности консервативной терапии, возможно проведение хирургического лечения (фундопликации по Ниссену). 14.3.2.4. Аллергические заболевания желудочно-кишечного тракта. Код МКБ К52.2 Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит. Раннее искусственное вскармливание с введением чужеродных белков (коровьего, соевого) может привести к развитию пищевой аллергии у новорожденного, особенно из группы риска по аллергическим заболеваниям. К аллергическим заболеваниям желудочно-кишечного тракта относят аллергический энтероколит, энтеропатию и эозинофильный эзофагогастроэнтерит. Данные заболевания описаны в соответствующих руководствах. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||