14. заболевания желудочнокишечного тракта новорожденных чубарова А. И
 Скачать 1.17 Mb.
|
Система оценки неврологического статуса новорождённого с перинатальной патологией нервной системы включает следующее.1. Анализ пре- и интранатальных факторов риска перинатальной патологии нервной системы: анамнестические сведения (семейный, соматический, акушерско-гинекологический анамнез матери); особенности течения настоящей беременности с учётом факторов риска нарушения состояния плода (многоплодная беременность, эндокринная патология, ЗВУР, тяжёлые формы гестозов, инфекции, угроза прерывания и преждевременного рождения, фетоплацентарная недостаточность, многоводие, маловодие и др.); изменения в состоянии плода при ультразвуковом мониторинге, ДГ, кардиотокографии, при кордо- и амниоцентезе и др.; характер родоразрешения: роды самопроизвольные (в срок или преждевременные), индуцированные, оперативные, с использованием акушерских пособий; наличие осложнений в течение родов: стремительные, быстрые, затяжные, слабость или дискоординация родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты, аномальное положение плода, узлы или обвитие пуповины и др.; состояние новорождённого при рождении: динамика оценки по шкале Апгар на первой и пятой минуте жизни, необходимость проведения первичной реанимации, наличие внешних признаков родовых травматических повреждений и аномалий развития. 2. Клинические признаки патологии нервной системы у новорождённых: нарушение церебральной активности: гипервозбудимость или угнетение, быстрота пробуждения в ответ на осмотр, наличие гиперестезии (при исключении фармакологических воздействий); внешние повреждения или аномалии черепа, черепных швов, родничков; нарушения черепно-мозговой иннервации: патологическая реакция зрачков на свет, отсутствие или наличие окулоцефалических реакций, анизокория, асимметрия лица в покое или на крике, наличие, нарушения сосания, глотания отсутствие и характер крика; аномалии позы, наличие/отсутствие спонтанной и индуцированной двигательной активности; изменения мышечного тонуса в конечностях и туловище (симметричное/ассиметричное); нарушения рефлекторной активности (врождённых автоматизмов и сухожильных рефлексов) характерной для данного гестационного возраста; наличие судорожных приступов или пароксизмов, имитирующих неонатальные судороги (тремор, индуцированные вздрагивания и рефлекс Моро и др.); нарушения дыхания, сердечного ритма, сосудистые реакций, терморегуляции. 16.1. Анатомо-физиологические особенности нервной системы у новорожденных детей и основные клинические синдромы. Полушария головного мозга сформированы. Основные борозды и извилины сформированы, имеют малую высоту и глубину. Височная доля после рождения развита лучше, чем другие доли. Затылочная доля относительно мала. Слабая дифференцировка белого и серого вещества. Мозжечок развит слабо. Субарахноидальное пространство относительно широкое. Большое количество сосудистых анастомозов и коллатералей. Незрелость капиллярного русла. Повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера. Волокна вегетативной нервной системы недостаточно миелинизированы. Физиологическая симпатикотония. Факторы, определяющие снижение порога судорожной готовности мозга. Незавершенный процесс разветвления дендритов и рост аксонов Незавершенный синаптогенез Недостаточная миелинезация кортикальных эфферентных систем Незрелость нейротрансмиттерных систем В лимбической и неокортикальной областях возбуждающие синапсы развиваются раньше тормозных синапсов; Незрелые гипокампальные и кортикальные нейроны более чувствительны к судорожной активности, чем зрелые нейроны; Незрелость системы черной субстанции для подавления судорог/судорожной активности; У недоношенных новорожденных структурно-функциональные особенности, связанные с незрелостью ЦНС, определяются гестационным возрастом. Нервная система плода начинает развиваться на ранних этапах внутриутробного развития. Уже к третьему месяцу беременности у плода определяются основные части центральной нервной системы (ЦНС): большие полушария, ствол, мозговые желудочки с выстилающей их эпиндимальной тканью и спинной мозг. У ребенка, родившегося на 28 – 36 неделях гестации, дифференцируются основные борозды коры больших полушарий: сильвиева, роландова, прецентральная, теменно-затылочная, но мелких борозд и извилин мало. Мозговая ткань недоношенного новорожденного мало дифференцирована. Корковые клетки, стриатум, пирамидные пути недоразвиты, плохо дифференцируются белое и серое вещество. Боковые желудочки широкие, мозолистое тело тонкое и короткое. До 34 – 36 недель гестации в области боковых желудочков определяется герминативный матрикс, который является зародышевым слоем для нейробластов, глиобластов и ангиобластических элементов. Богатый малодифференцированными клетками зародышевый матрикс имеет очень высокую фибринолитическую и протеолитическую активность. Кроме того, большая часть мозгового кровотока у глубоко недоношенных детей притекает к базальным ганглиям и к перивентрикулярному зародышевому матриксу. Сосудистое ложе имеет вид беспорядочно разбросанной, плохо обеспечиваемой поддержкой системы, а не зрелого капиллярного русла, к тому же отсутствует интерстициальная ткань, являющейся опорой для сосудов. Сами эти сосуды невозможно отнести ни к артериолам, ни к капиллярам, ни к венулам. Стенки этих сосудов состоят только из одного слоя эндотелия и не содержат гладкой мышечной ткани, коллагена и эластина. Измененная метаболическая активность эндотелиальных клеток также повышает вероятность повреждения прилежащих проводящих путей при гипоксии. Мозжечок развит слабо, имеет неглубокие борозды. Продолговатый мозг расположен более горизонтально. Спинной мозг заканчивается на уровне 3 поясничного позвонка, имеет более завершенное морфологическое строение по сравнению с головным мозгом и более совершенен в функциональном отношении. Периферическая нервная система плохо миелинизирована, пучки нервных волокон редкие, распределены неравномерно. Мозговые сосуды у недоношенных детей также имеют ряд особенностей (таблица 16.1. Венозная система коры развивается параллельно с пролиферацией корковых артерий. Глубокая венозная система дренирует всю область белого вещества, и частично – кору. Между глубокими и поверхностными венозными системами у плода уже существуют анастомозы, однако они еще не могут обеспечить полное шунтирование крови в случае окклюзии глубокой венозной системы. Не закончено формирование соединительно-тканного каркаса в стенке сосудов, что снижает устойчивость к гипоксии и усиливает риск развития внутричерепных кровоизлияний. В стенке венозных сосудов слабо развиты средний и наружный слой, отдельные вены лишены гладкомышечного слоя. Не закончено формирование гематоэнцефалического барьера из-за малого количества астроцитов и высокой проницаемости сосудистой стенки. У недоношенных новорожденных детей отсутствует механизм ауторегуляции мозгового кровотока в связи с незаконченным формированием холиннергических и адренергических волокон по ходу сосудов, мышечных, эластических и коллагеновых волокон, отростков астроглии. |