14. заболевания желудочнокишечного тракта новорожденных чубарова А. И
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
15. БОЛЕЗНИ КОЖИ, ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ, ПУПОВИННОГО ОСТАТКА И ПУПОЧНОЙ РАНКИ Вайнштейн Н.П. Существуют особые состояния кожи, которые встречаются только в периоде новорожденности. Каждый педиатр должен знать их симптомы и уметь провести дифференциальную диагностику. Особенности кожи новорожденного обуславливают легкость возникновения и быстроту распространения инфекционного процесса. Знание об этиологии пиодермий позволяет эмпирически назначить антибактериальную терапию, не дожидаясь результатов микробиологических посевов. Врожденные неинфекционные заболевания кожи встречаются реже, могут быть составной частью синдромов и сочетаться с пороками развития внутренних органов. Установление диагноза наследственного поражения кожи показывает необходимость проведения медико-генетического консультирования семьи. Отделение пуповинного остатка – драматический момент в жизни каждого новорожденного. При нарушении правил ухода пупочная ранка может стать входными воротами инфекции. 15.1. Особенности кожи новорождённого и уход за ней. Кожа здорового доношенного новорожденного нежная, эластичная, бархатистая на ощупь. При попытке собрать его в складку моментально расправляется. На несколько суховата, что обусловлено низкой функциональной активностью потовых желез. Кожа недоношенного ребёнка прозрачная, истончённая, ладони и стопы слабо исчерчены. Барьерные функции кожи слабо развиты, в особенности из-за недоразвитости рогового слоя. С этим же связаны повышенные трансэпидермальные потери воды, а также активное всасывание любых веществ, нанесённых на поверхность кожи. Кожа переношенного ребёнка сухая, бледная, шелушащаяся. Казеозная смазка практически отсутствует. Врожденные и связанные с особенностями адаптации непатологические изменения кожи: 1) Milia – беловато-желтые точки, напиминающие манные крупинки, выступающие на поверхности кожи; наиболее характерная локализация – кончик и крылья носа, подбородок, реже - носогубный треугольник; 2) телиангиэктазия – красновато-синюшные сосудистые пятна; локализуются на спинке носа, верхних веках, границе волосистой части головы и задней поверхности шеи; 3) монгольские пятна расположены в области крестца и ягодиц, реже на бедрах; они бледно-синюшного цвета, типичны для представителей восточных национальностей. 4) родимые пятна у новорожденных встречаются редко, возможна любая их локализация; обычно они коричневого или синюшно-красного цвета; 5) Miliaria crystalina – точечные пузырьки, выступающие над поверхностью кожи, наполненные прозрачной жидкостью; напоминают «капли росы»; они представляют собой ретенционные кисты потовых желез, встречаются у новорожденных редко, локализуются на коже лица. 6) физиологическая эритема - после проведения первого туалета или через несколько часов после рождения кожные покровы у большинства детей приобретают ярко-розовый оттенок. 7) физиологическое шелушение. 8) токсическая эритема. – рис 3.2. 9) физиологическая желтуха - с конца 2-х, а чаще на 3-и сутки жизни, у 60-70% детей кожа приобретает икретичный оттенок – см. главу «Желтухи новорожденных». 10)Lanugo – пушковые волосы; наиболее частая локализация – лицо, плечи, кожа спины; обильное лануго встречается у недоношенных детей; рост волос на гребне ушных раковин относят к дизонтогенетическим стигмам. Одна из важнейших функций кожи — защита от проникновения инфекционных агентов, что прямо зависит от уровня кислотности (pH) кожи. У доношенных новорождённых после четырёх дней жизни реакция кожи кислая (рН <5), тогда как у недоношенных кожа приобретает кислую реакцию не ранее восьмого дня жизни. Эти особенности создают благоприятные условия для роста микробов. Кожа новорождённого покрыта естественным кремом — первородной смазкой (vernix caseosa), защищающей кожу в период внутриутробного развития – рис 3.1. Известно, что компоненты белка vernix содержат несколько антибактериальных олигопептидов, активных против бактериальных и грибковых патогенных микроорганизмов и подобных антибактериальным пептидам грудного молока, поэтому первородную смазку с кожи новорождённого удалять не следует. Желательно лёгкими движениями массировать кожу ребёнка, втирая остатки первородной смазки. При уходе за здоровой кожей новорождённого следует избегать любых действий, которые могут нарушить эпидермальный барьер (воздействие повышенной влажности, трение, раздражающие вещества, травмы). Учитывая защитные свойства первородной смазки, купание полезно отсрочить, по крайней мере, на 6 ч после рождения. Снижению бактерицидных свойств кожи способствуют обезжиривание (спиртом, эфиром), охлаждение, раздражение кожи мочой и калом, приводящее к разжижению водно-липидной мантии эпидермиса. Для очищения кожи ребёнка достаточно обмывания проточной водой, но при необходимости можно использовать небольшое количество мыла, содержащего оливковое, пальмовое или какао масло, а также травяные экстракты (календула). Основа детской пены для ванны — губительные для бактерий детергенты, меняющие кислотность кожи — одна из причин вагинита и инфекций мочевыводящих путей у детей первого года жизни. В течение первого года жизни рекомендуется купать ребёнка только в тёплой воде, не добавляя никаких дезинфицирующих средств; широкое использование шампуней, пены для ванны и других моющих средств не показано. 75 % современных новорождённых страдают различными сыпями аллергической этиологии; специалисты в качестве одной из причин называют широкое и чрезмерное использование различных лосьонов и масел, вазелина и талька. Средства по уходу за кожей необходимо наносить очень бережно, не растирать, особенно у глубоко недоношенных детей. Уход за кожей при использовании одно- и многоразовых подгузников отличается. При использовании одноразовых подгузников кожа должна быть сухой; не рекомендуется применять жирные мази, кремы, создающие эффект компресса, что провоцирует развитие дерматита. Если на кожу нанесена мазь или крем, перед надеванием подгузника избыток средства необходимо собрать сухой салфеткой. При использовании многоразовых подгузников можно применять кремы и мази, так как создание прослойки между кожей и подгузником уменьшает риск раздражения. Независимо от типа подгузников (одноразовые или многоразовые), необходимо соблюдать следующие правила ухода за ребёнком: менять подгузник при его наполнении; сразу менять подгузник после дефекации ребёнка, подмывать проточной водой; использовать «дышащие» подгузники; организовывать воздушные ванны как можно чаще в течение дня; как можно реже пользоваться влажными салфетками промышленного производства. 15.2. Элементы сыпи. В подгруппу первичных морфологических элементов входят пузырек (vesicula), пузырь (bulla), гнойничок (pustula), волдырь (urtica), пятно (macula), узелок (papula), бугорок (tuberculum), узел (nodus). Пузырек (vesicula) – первичный полостной морфологический элемент, размеры которого до 0,5 см в диаметре, имеющий дно, покрышку и полость, заполненную серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Пузырьки располагаются в эпидермисе (интраэпидермально) или под ним (субэпидермально). При вскрытии пузырьков образуются множественные мокнущие эрозии, которые в дальнейшем эпителизируются, не оставляя стойких изменений кожи. Различают пузырьки однокамерные (при экземе) или многокамерные (при герпесе). Пузырь (bulla) – первичный полостной морфологический элемент, состоящий из дна, покрышки и полости, содержащей серозный или геморрагический экссудат. Покрышка может быть напряженной или дряблой, плотной или тонкой. Отличается от пузырька большими размерами – от 0,5 см до нескольких сантиметров в диаметре. Элементы могут располагаться как на неизмененной коже, так и на воспаленной. При пузырчатке пузыри образуются в результате акантолиза и располагаются внутриэпидермально. На месте вскрывшихся пузырей образуются эрозивные поверхности, которые в дальнейшем эпителизируются, не оставляя рубцов. Симптом Никольского - обусловленное акантолизом расслоение эпидермиса с образованием пузырей: • Прямой Симптом Никольского – легкое трение пальцем между двумя пузырями также вызывает отслойку эпидермиса. В редких случаях симптом может быть положительным и в участках, отдаленных от пузырей. • Косвенный Симптом Никольского – при потягивании за обрывок покрышки пузыря наблюдается отслойка верхних слоев эпидермиса в пределах видимо здоровой кожи. • Симптом Асбо - Хансена – при надавливании пальцем на неповрежденный пузырь его площадь увеличивается, так как давление жидкости приводит к отслойке покрышки пузыря по периферии. Этот симптом по сути является вариантом симптома Никольского. Гнойничок (pustula) – первичный полостной морфологический элемент, заполненный гнойным содержимым. По расположению в коже различают поверхностные и глубокие, фолликулярные (чаще стафилококковые) и нефолликулярные (чаще стрептококковые) гнойнички. Поверхностные фолликулярные гнойнички формируются в устье фолликула или захватывают до 2/3 его длины, т. е. располагаются в эпидермисе или сосочковом слое дермы. Они имеют конусовидную форму, нередко пронизаны волосом в центральной части, где просвечивает желтоватое гнойное содержимое, диаметр их составляет 1—5мм. При регрессе пустулы гнойное содержимое может ссыхаться в желтовато-коричневую корочку, которая затем отпадает. На месте фолликулярных поверхностных пустул не остается стойких изменений кожи, возможна лишь временная гипо– или гиперпигментация. Поверхностные фолликулярные пустулы наблюдаются при остиофолликулитах, фолликулитах. Глубокие фолликулярные пустулы захватывают при своем формировании весь волосяной фолликул и располагаются в пределах всей дермы (глубокий фолликулит), захватывая нередко и гиподерму – фурункул, карбункул. При этом при фурункуле в центральной части пустулы формируется некротический стержень и после ее заживления остается рубец, при карбункуле формируется несколько некротических стержней. Поверхностные нефолликулярные пустулы – фликтены – имеют покрышку, дно и полость с мутноватым содержимым, окруженную венчиком гиперемии. Они располагаются в эпидермисе и внешне выглядят как пузыри с гнойным содержимым. Наблюдаются при импетиго. При регрессе пустулы экссудат ссыхается в корки, после отторжения которых остается временная де– или гиперпигментация . Глубокие нефолликулярные пустулы – эктимы – формируют язвы с гнойным дном. На их месте остаются рубцы. Волдырь (urtica) – первичный бесполостной морфологический элемент, возникающий в результате ограниченного островоспалительного отека сосочкового слоя дермы и отличающийся эфемерностью (существует от нескольких минут до нескольких часов), исчезает бесследно. Представляет собой плотноватый возвышающийся элемент округлых или неправильных очертаний, розового цвета, иногда с белесоватым оттенком в центре, сопровождающийся зудом, жжением. Возникает обычно как аллергическая реакция немедленного, реже замедленного типа на эндогенные или экзогенные раздражители. Наблюдается при укусах насекомых, крапивнице, токсидермиях. Пятно (macula) характеризуется локальным изменением окраски кожного покрова, без изменений его рельефа и консистенции. Пятна бывают сосудистые и пигментные. Пятна сосудистые делятся на воспалительные и невоспалительные. Воспалительные пятна имеют розово-красную, иногда с синюшным оттенком, окраску и при надавливании (витропрессия) бледнеют или исчезают, а при прекращении давления восстанавливают свою окраску. В зависимости от размеров делятся на розеолы (до 1 см в диаметре) и эритемы (от 1 до 5 см и более в диаметре). При нарушении проницаемости сосудистых стенок и/или травматическом воздействии образуются геморрагические невоспалительные пятна, обусловленные отложением гемосидерина, которые не исчезают при надавливании и меняют окраску от красной до буровато-желтой («цветение синяка»). В зависимости от размеров и очертаний они делятся на петехии (точечные геморрагии), пурпуру (до 1 см в диаметре), экхимозы (крупные, неправильных очертаний). Узелок (papula) – первичный бесполостной морфологический элемент, характеризующийся изменением окраски кожи, ее рельефа, консистенции и разрешающийся, как правило, бесследно. По глубине залегания выделяют папулы эпидермальные, расположенные в пределах эпидермиса; дермальные, локализующиеся в сосочковом слое дермы, и эпидермодермальные. Узелки могут быть воспалительные и невоспалительные. В зависимости от размера узелки бывают милиарными, или просовидными (1—3 мм в диаметре), лентикулярными, или чечевицеобразными (0,5—0,7 см в диаметре) и нумулярными, или монетовидными (1—3 см в диаметре). Бугорок (tuberculum) – первичный бесполостной инфильтративный морфологический элемент, залегающий глубоко в дерме. Характеризуется небольшими размерами (от 0,5 до 1 см в диаметре), изменением окраски кожи, ее рельефа и консистенции; оставляет после себя рубец или рубцовую атрофию. Формируется в основном в сетчатом слое дермы за счет образования инфекционной гранулемы. Клинически имеет довольно большое сходство с папулами. Основное отличие заключается в том, что бугорки, как правило, изъязвляются и оставляют после себя рубцы. Возможно разрешение бугорка без стадии изъязвления с переходом в рубцовую атрофию кожи. Узел (nodus) – первичный бесполостной инфильтративный морфологический элемент, залегающий глубоко в дерме и гиподерме и имеющий большие размеры (от 2 до 10 см и более в диаметре). По мере развития патологического процесса, как правило, происходит изъязвление узла с последующим рубцеванием. Различают узлы воспалительные, невоспалительные, образующиеся в результате отложения в коже продуктов обмена или злокачественных пролиферативных процессов. При наличии одного вида первичного морфологического элемента кожных сыпей (например, только папул или только пузырей) говорят о мономорфном характере сыпи. В случае одновременного существования разных двух и более первичных элементов (например, папул, везикул, эритемы) сыпь называется полиморфной (например, при экземе). В отличие от истинного различают также ложный (эволюционный) полиморфизм сыпи, обусловленный возникновением различных вторичных морфологических элементов (экскориаций, чешуек, трещин и др.), придающих сыпи пестрый вид. Вторичные морфологические элементы включают вторичные гипо– и гиперпигментации, трещины, экскориации, эрозии, язвы, чешуйки, корки, рубцы, лихенизацию, вегетацию. Гипо– и гиперпигментация (hypo – hyperpigmentatio) может быть вторичным морфологическим элементом в случае ее появления на месте рассосавшихся первичных элементов (папул, пустул и др.). Трещина (fissura) представляет собой линейное нарушение целостности кожного покрова в результате снижения эластичности кожи. Трещины подразделяются на поверхностные (располагаются в пределах эпидермиса, эпителизируются и регрессируют бесследно) и глубокие (локализуются в пределах эпидермиса и дермы, нередко кровоточат с образованием геморрагических корок, регрессируют с формированием рубца). Экскориация (excoriatio, или ссадина) проявляется нарушением целостности кожного покрова в результате механического повреждения его при травмах и расчесах. Ссадина может появиться первично при травмах. В зависимости от глубины повреждения кожного покрова экскориации могут регрессировать бесследно или с образованием гипо– или гиперпигментации. Эрозия (erosio) представляет собой нарушение целостности кожного покрова или слизистой оболочки в пределах эпидермиса (эпителия) и возникает при вскрытии первичных полостных морфологических элементов (везикул, пузырей или поверхностных пустул). Регресс эрозий происходит путем эпителизации и заканчивается бесследно. Язва (ulcus) – нарушение целостности кожного покрова в пределах соединительнотканного слоя дермы, а иногда даже и подлежащих тканей. Возникает при вскрытии бугорков, узлов или глубоких пустул. После заживления язв всегда остаются рубцы. Чешуйка (squama) – отторгнувшиеся роговые пластинки, формирующие шелушение. Физиологическое шелушение происходит постоянно и обычно незаметно. При патологических процессах (гиперкератоз, паракератоз) шелушение приобретает гораздо более выраженный характер. В зависимости от размера чешуек шелушение бывает отрубевидным (чешуйки мелкие, нежные, как бы припудривают кожу), пластинчатым (чешуйки более крупные) и крупнопластинчатым (роговой слой отторгается пластами). Корка (crusta) – возникает при ссыхании содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков. В зависимости от вида экссудата корки могут быть серозными, геморрагическими, гнойными или смешанными. Форма корок чаше неправильная, хотя и соответствует контурам первичных высыпаний. Рубец (cicatrix) – возникает при заживлении язв, бугорков, узлов, глубоких пустул. Представляет собой новообразованную грубоволокнистую соединительную ткань (коллагеновые волокна). Рубцы могут быть поверхностными и глубокими, атрофичными или гипертрофическими. Лихенификация (lichenizatio, лихенизания) характеризуется утолщением, уплотнением кожи за счет папулезной инфильтрации, усилением кожного рисунка. Вегетация (vegetatio) характеризуется разрастанием сосочкового слоя дермы, имеет ворсинчатый вид, напоминающий цветную капусту или петушиные гребешки. Вегетации нередко возникают на дне эрозивно-язвенных дефектов (влажные вегетации), на поверхности первичных папулезных высыпаний (сухие вегетации). 15.3. Инфекционно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки. МКБ 10. P39.4 Неонатальная инфекция кожных покровов. Этиология и патогенез пиодермий. Пиодермии (гнойничковые болезни кожи) – группа заболеваний кожи, вызываемая гноеродными микроорганизмами, главным образом стафилококками, стрептококками, реже другими (псевдомонозная инфекция и др.) (табл 15.1). Пиодермии – наиболее распространенные заболевания кожи во всех возрастных группах. По-видимому, это обусловлено тем, что стафилококки, стрептококки часто обнаруживаются в окружающей человека среде (в воздухе, пыли помещений, а также на одежде, коже человека). Неповрежденная чистая кожа служит надежным барьером для проникновения бактерий внутрь. Однако, при повреждениях кожи (ссадины, трещины, травмы), загрязнении ее, при неправильном уходе за кожей нарушаются ее функции, в том числе и защитная. Развитию заболевания способствуют особенности кожи новорожденного – склонность к экссудации и мацерации, особенности иммунной защиты организма. |