с 16 по 30 и. 16 билет Общая хирургическая инфекция определение, классификация, клинические проявления, диагностика, лечение
 Скачать 150.81 Kb.
|
|
1. Диагноз: закрытый травматический перелом левого бедра, осложненный травматическим шоком II степени. 2. Алгоритм неотложной помощи: а) ввести наркотический анальгетик (2%- 1мл промедола), либо осуществить новокаиновую блокаду места перелома; б) ввести сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики; в) немедленно начать инфузионную терапию (полиглюкин 400,0, растворов Рингера, гидрокарбоната натрия 4% – 300,0), продолжая ее в ходе транспортировки в стационар; г) осуществить ингаляцию кислорода через носовой катетер; д) осуществить транспортную иммобилизацию табельными средствами в положении больного лежа на спине; е) приложить холод на место перелома; ж) бережно транспортировать на носилках в травматологический стационар, продолжая необходимые лечебные мероприятия по борьбе с шоком. 3. Лечебная и диагностическая программа в стационаре проводится одновременно: 1) оценка общего состояния пострадавшего на основе клинических (показатели функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем), лабораторных данных (общий анализ крови, гематокрит, объем циркулирующей крови), ЭКГ; 2) инфузионная терапия, в т.ч. гемотрансфузия; 3) адекватная анестезия, в т.ч. общее обезболивание с интубацией трахеи с переводом больного на ИВЛ; 4) Ro-графия бедра в 2-х проекциях; 5) исключение повреждения внутренних органов (осмотр пострадавшего хирургом); 6) строгий постельный режим; 7) лечебная иммобилизация конечности под общим обезболиванием (скелетное вытяжение, остеосинтез, гипсовая кокситная повязка, наложение аппарата Илизарова). Выбор способа зависит от характера и сложности перелома. 27 билет 1. Признаки инфицирования раны. Гнойные раны: клинические проявления, стадии течения раневого процесса, диагностика и лечение, виды швов. Симптомы инфицированных ран В том месте, где произошло заражение, отмечается покраснение. Возможен отек тканей. Многие больные отмечают появление сильных болей. Так как во всем организме начинается воспалительный процесс, как следствие, у пациента поднимается температура тела. Гнойные выделения в месте ранения. Клиника: К общим симптомам можно отнести: головную боль, слабость, вялость, быструю утомляемость, учащение пульса, озноб, увеличение температуры тела, потерю аппетита, повышенную возбудимость. Степень выраженности данной группы симптомов зависит от тяжести интоксикации. К местным симптомам гнойной раны относятся: расхождение её краёв; отёк, местное покраснение и повышение температуры; кровотечение из повреждённых сосудов; боль при пальпации; увеличение регионарных лимфоузлов (не всегда); наличие гноя — желтовато-серого или серо-зелёного отделяемого с неприятным запахом. Стадии течения: Этапы заживления ран Фаза воспаления; Фаза регенерации (грануляции; пролиферации); Фаза созревания (эпитализации; ремоделирования рубца). Диагностика: результат бактериологического посева с учётом чувствительности к антибактериальным препаратам: рана будет считаться инфицированной при наличии более 105 бактерий в 1 грамме её ткани (чаще высеваются грамположительные кокки — например золотистый и эпидермальный стафилококк). результаты дополнительных исследований: рентгенограммы, пункции, ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии [3]. Данные обследования проводятся для того, чтобы исключить сообщение раны с глубжележащими органами и тканями, оценить глубину раны, определить наличие затёков и гнойных полостей. Лечение: Для борьбы с возбудителем раневой инфекции применяют: антибактериальные препараты; антисептики (мирамистин, хлоргексидин, пронтосан, бетадин); иммунологические препараты (пентаглобин, габриоглобин, имбиоглобулин). В первые сутки чаще всего назначают эмпирическую антибактериальную терапию (амоксициллин/клавулановая кислота, ципрофлоксацин). Затем терапия корректируется в зависимости от результатов бактериальных посевов, учитывая чувствительность выявленной инфекции к антибиотикам. Помимо антибактериальных препаратов пациентам назначают бактериофаги (вирусы, избирательно убивающие бактериальные клетки). Виды швов: узловые кожные, подкожные узловые, подкожные непрерывные, внутрикожные непрерывные однорядные, внутрикожные непрерывные многорядные. Непрерывный внутрикожный шов применяется в настоящее время наиболее широко, так как обеспечивает лучший косметический результат. 2. Острая кишечная непроходимость: этиология, патогенез, классификация, клинические проявления, осложнения, диагностика и лечение. Острая кишечная непроходимость - это опасное для жизни патологическое состояние, которое характеризуется нарушением прохождения содержимого желудочно-кишечного тракта по направлению от желудка к заднему проходу. Этиология: врождённая долихосигма подвижная толстая кишка, дополнительные карманы и складки брюшины, спаечный процесс в брюшной полости, удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте, грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи. Патогенез: Прогрессирующее перерастяжение кишечных петель и нарушение кишечной микроциркуляции, приводит к угнетению всех функций тонкой кишки (моторной, секреторной, всасывательной), и в конечном итоге расстройству гомеостаза Классификация: По морфофункциональному принципу: 1. Динамическая (функциональная) непроходимость - Спастическая - Паралитическая 2. Механическая непроходимость - Странгуляционная: A. ущемление в грыжевых воротах, Клиника: сильные, схваткообразные или постоянные боли в животе, возникающие внезапно, вне зависимости от приема пищи, не имеющие конкретной локализации; вздутие живота; неукротимая рвота (чем выше уровень непроходимости, тем сильнее выражена рвота); задержка стула и газов (при высокой непроходимости сначала может быть стул за счет опорожнения кишечника ниже уровня препятствия). Осложнения: перитонит, неспецифический язвенный колит и т.д Диагностика: В приемном отделении больницы в первую очередь проводят обзорную рентгенограмму и УЗИ брюшной полости. При обнаружении признаков кишечной непроходимости для уточнения локализации процесса выполняют рентгенографию с пероральным введением рентгеноконтрастного вещества. Также может быть проведена колоноскопия (эндоскопический метод исследования толстого кишечника) и другие дополнительные исследования. Лечение: Терапевтическая тактика при кишечной непроходимости зависит от причины, ее вызвавшей, и варианта непроходимости. В большинстве случаев бывает необходимосрочное хирургическое вмешательство. Однако все виды динамической непроходимости подлежат консервативному лечению, которое включает обеспечение проходимости желудочно-кишечного тракта с помощью клизм, удаление содержимого кишечника назогастральным или назоинтестинальным зондом, коррекцию водно-электролитных нарушений, контроль гемодинамики, нормализацию перистальтики, детоксикационную и антибактериальную терапию. ЗАДАЧА 1. Диагноз: Химический ожог губ, слизистых рта, пищевода щелочью. 2. неотложка: а) Купировать болевой синдром (баралгин, максиган, спазган, трамал и т.д.) в сочетании с М–холинолитиками (атропин, платифилин б) Промыть поврежденные поверхности растворами 1-2% лимонной или уксусной кислоты. Сначала омывают кожу вокруг рта, губы, затем слизистые щек (с помощью резиновой груши), затем обильно промывают пищевод и желудок с помощью назогастрального зонда. в) Повторно оценить показатели гемодинамики (пульс, АД) с целью ранней диагностики ожогового шока. г) По показаниям ввести сердечно-сосудистые средства. Транквилизаторы, антигистаминные и седативные препараты, т.к. данные препараты потенцируют действие ранее применяемых анальгетиков. е) Уложить пациентку, тепло укрыть и наблюдать за состоянием до прибытия скорой помощи. ж) Транспортировать на носилках в отделение неотложной хирургии. 28 билет 1. Рак желудка: факторы риска, классификация, клинические проявления, диагностика и лечение. Факторы риска: Привычки питания – у людей, которые едят много копченой, соленой или жареной пищи и мало растительных продуктов повышен риск возникновения рака желудка. Курение сигарет. Инфекция Helicobacter Pylori Длительное воспаление желудка (гастрит) и хронические язвы, не вылеченные до конца. Аденоматозные полипы в желудке. Перенесенные ранее операции на желудке, вне зависимости от заболевания Пол – у мужчин рак желудка встречается в 1,5 раз чаще, чем у женщин. Постоянный стресс и напряжение, беспорядочный ритм жизни Классификация: I – выступающий тип опухоли (protruded type). Эта форма пред ставляет экзофитно растущее об разование полипоидного вида, пре вышающее уровень слизистой оболочки более чем на 5 мм; II – поверхностный тип с тремя подтипами: а) возвышенный тип (elevated type) b) плоский тип (flat type); c) впалый тип (depressed type). Эти формы вызывают либо утолщение слизистой оболочки, либо эрозию слизистой. Максимальная высота или глубина поражения не превышает 5 мм; III – экскавационный тип (excavated type) в виде изъязвления глубиной более 5 мм. Клиника: Рак желудка на ранних стадиях, как правило, имеет невыраженные клинические проявления и неспецифические симптомы (диспепсия, снижение аппетита). Другие симптомы рака желудка (так называемый синдром «малых признаков») — астения, отвращение к мясной пище, анемия, потеря веса, «желудочный дискомфорт» чаще наблюдаются при распространённых формах процесса. Раннее насыщение, чувство переполнения желудка после принятия малого количества пищи наиболее характерно для эндофитного рака, при котором желудок становится ригидным, не растяжимым пищей.[6]. Для рака кардии характерна дисфагия; рак пилорического отдела может нарушать эвакуацию содержимого желудка, приводя к рвоте. На поздних стадиях присоединяются боли в эпигастрии, рвота, кровотечения при изъязвлении и распаде опухоли (изменение кала — мелена, рвота «кофейной гущей» или кровью). Диагностика: гастроскопия рентгеноскопия желудка с пероральным введением контрастного препарата (сульфат бария). ультразвуковое исследование — компьютерная томография лапароскопия онкомаркеры Лечение: В настоящее время основной и практически единственный метод радикального лечения рака желудка — хирургическая операция. Резекция желудка также обеспечивает и лучшее паллиативное лечение: устраняется причина болей, дисфагии и кровотечений, уменьшается количество опухолевых клеток в организме, что способствует увеличению продолжительности жизни и значительному облегчению состояния больного. Лучевое воздействие и химиотерапия имеют вспомогательное значение. Обычно удаляется весь желудок (гастрэктомия). Показанием к ней служит расположение опухоли выше угла желудка, субтотальном или тотальном поражении желудка. 2. Плазмозамещающие растворы: классификация, показания, противопоказания, методика проведения инфузий и трансфузий, возможные осложнения, неотложная помощь при осложнениях. Плазмозамещающие растворы — это лекарственные средства, восполняющие дефицит плазмы крови или отдельных ее компонентов. Классификация: 1. Гемодинамические (волемические, противошоковые) растворы предназначены для лечения шока различного происхождения и восстановления нарушений гемодинамики, в том числе микроциркуляции, при использовании аппаратов искусственного кровообращения для разведения крови во время операций и т. д. 2. Дезинтоксикационные растворы, способствующие выведению токсинов при интоксикациях различной этиологии. 3. Регуляторы водносолевого баланса и кислотнощелочного баланса: солевые растворы (в том числе оральные регидратационные смеси), осмодиуретики. Растворы осуществляют коррекцию состава крови при обезвоживании, вызванном диареей, отеках мозга, токсикозах (происходит увеличение почечной гемодинамики). 4. Препараты для парентерального питания. Служат для обеспечения энергетических ресурсов организма, доставки питательных веществ к органам и тканям. 5. Переносчики кислорода, которые восстанавливают дыхательную функцию крови. 6. Комплексные (полифункциональные) растворы. Противопоказания: Травмы черепа с повышенным внутричерепным давлением, кровоизлияние в мозг и другие случаи, когда не показано введение большого количества жидкости. Олигурия и анурия, обусловленные органическим заболеванием почек, сердечная недостаточность, нарушения коагуляции и гемостаза, склонность к аллергическим реакциям. Для растворов с глюкозой - сахарный диабет и другие нарушения углеводного обмена. В офтальмологической практике: электрофорез противопоказан при мацерации кожи век Показания: Растворы высокомолекулярного декстрана: выраженная постгеморрагическая гиповолемия, гиповолемический шок вследствие травмы, кровопотери при родах, в результате внематочной беременности и т.п. Гиповолемия, обусловленная потерей плазмы (ожоги, синдром сдавления). Предоперационная и послеоперационная профилактика эмболии. Растворы низкомолекулярного декстрана: нарушения микроциркуляции, травматический шок, ожоговый шок, синдром сдавления. Септический шок. Замещение объема плазмы при кровопотере в педиатрии. Для заполнения аппаратов искусственного кровообращения (в определенных пропорциях с кровью). ЗАДАЧА 1. Осложнение фурункулеза – сепсис. Диагноз 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) ввести жаропонижающие, десенсибилизирующие препараты – 50% раствор анальгина 0,1 мл/год, димедрол 1% – 0,2 мл/год (либо пипольфен), применить физические методы охлаждения для улучшения состояния и обеспечения транспортабельности пациента; б) применить оксигенотерапию для улучшения оксигенации крови и окислительно-восстановительных процессов в организме; в) транспортировку осуществить в положении лежа. 3. Диагностическая и лечебная программа Инфузионная терапия включает средства: - дезинтоксикационные; - восполняющие энергетические потери и ОЦК; - специфические иммунные; - коррегирующие нарушения в системе свертывания крови; - поддерживающие жизнедеятельность сердечно-сосудистой системы, функции дыхания, функции печени, почек. - гипербарическая оксигенация; - экстракорпоральные методы детоксикации: эфферентные методы (плазмоферез, гемосорбция, гемодиализ) методы квантовой гемотерапии (лазерное и ультразвуковое облучение крови) методы биосорбции (сорбция через ксеноклетки печени и селезенки). Очень важен правильный, полноценный уход за септическим больным, обеспечивающий требования асептики, выполнение всех гигиенических мероприятий, профилактику пролежней, полноценное питание, выполнение всех врачебных назначений и сестринских действий по плану сестринского ухода за больным в стационаре. 29 билет 1. Рак легкого: факторы риска, классификация, клинические проявления, диагностика и лечение. Факторы риска: 1. курение 2. наследственность 3. легочный фиброз 4.ВИЧ 5. загрязнение воздуха Классификация: I стадия — опухоль от 1 до 3 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Метастазов нет. II стадия — опухоль до 6 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Наблюдаются единичные метастазы в пульмональных и бронхопульмональных лимфатических узлах. III стадия — опухоль больше 6 см с переходом на соседнюю долю лёгкого или прорастанием соседнего бронха или главного бронха. Метастазы обнаруживаются в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлах. IV стадия — опухоль выходит за пределы лёгкого с распространением на соседние органы и обширными местными и отдалёнными метастазами, присоединяется плеврит и/или перикардит. Клиника: немотивированная усталость снижение аппетита может наблюдаться незначительная потеря массы тела кашель специфические симптомы кашель с «ржавой» мокротой, одышка, кровохарканье присоединяются на более поздних стадиях Диагностика: Рентеген, бронхоскопия, опухолевые маркеры, Лечение: Хирургическое вмешательство подразделяется на: радикальное условно-радикальное паллиативное При радикальной операции удалению подвергается весь опухолевый комплекс: первичный очаг, регионарные лимфатические узлы, клетчатка с путями метастазирования. 2. Повреждения сердца: клинические проявления, осложнения, диагностика и лечение. Клиника: тяжелое состояние при небольших размерах раны грудной стенки; одышка; снижение АД; учащение и слабое наполнение пульса; бледность кожных покровов; тревожное или полубессознательное состояние; глухие непрослушивающиеся тоны сердца; увеличение границ сердца; снижение уровня гемоглобина и показателя гематокрита. Осложнения: Аритмия, аневризмы, СН Диагностика: ЭКГ Эхокардиография Кардиоферменты Лечение: Специализированная медицинская помощь при повреждениях сердца заключается в ушивании миокарда из торакотомного или стернотом+ ного доступа. Устранять тампонаду сердца и ушивать повреждения сердца следует как можно быстрее. Поддерживающая терапия Пациенты с контузией миокарда, являющейся причиной нарушения проводимости, нуждаются в 24-часовом кардиомониторинге, поскольку в течение этого времени они подвержены риску появления внезапных аритмий. Лечение является, главным образом, поддерживающим (например, лечение симптоматической аритмии или сердечной недостаточности), и требуется в редких случаях. Хирургическое вмешательство показано в редких случаях разрыва миокарда или клапанов. ЗАДАЧА 1. Диагноз. Острый подкожный парапроктит слева. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи Транспортировку осуществляют в лежачем положении, таз больного укладывается на подушку, и санитарным транспортом производят эвакуацию в стационар. 3 .Диагностическая программа в стационаре: 1. Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи. 2. Рентгенография (либо рентгеноскопия) легких. 3. Объективное физикальное исследование систем организма: аускультация, перкуссия легких, аускультация сердца, пальпация органов брюшной полости, измерение температуры тела. 4. Ректороманоскопия. Лечебная программа: Данному больному показано оперативное лечение — вскрытие парапроктита. Обязательно производят девиацию сфинктера с последующим введением в просвет кишки тампона, пропитанного мазью Вишневского, и тонкой трубки для отведения газов. Введение в просвет кишки мазевого тампона решает две задачи: во-первых, прикрывают внутреннее отверстие абсцесса, во-вторых, благодаря лечебному действию бальзамической мази, способствует скорейшему заживлению этого отверстия. Ведение послеоперационного периода: 1. Постельный режим с приподнятым тазовым концом. 2. Бесшлаковая диета (кисель, бульон). 3. Аналгетики в/м. 4. Перевязки. 30 билет 1. Рак молочной железы: факторы риска, классификация, клинические проявления, диагностика и лечение. Факторы риска: 1. Возрастной фактор. 2. Генетическая предрасположенность. 4. Прохождение лучевой терапии на органы грудной клетки в подростковом возрасте. 5. Особенности менструального цикла. Классификация: I. Узловая форма рака молочной железы II. Диффузные формы: Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы Маститоподобный рак молочной железы Рожистоподобный рак молочной желез Панцирный рак Рак соска молочной железы (рак Педжета) Клиника: Рак молочной железы на ранних стадиях (1-й и 2-й) протекает бессимптомно и не причиняет боли. Могут иметь место очень болезненные месячные, боли в молочных железах при мастопатии. Обычно рак молочной железы обнаруживают до явного появления непосредственных симптомов опухоли — либо на маммографии, либо женщина чувствует появление уплотнения в груди. Любое новообразование необходимо пунктировать для выявления раковых клеток. Диагностика: Маммография, посещение маммолога Лечение: В большинстве случаев выполняется мастэктомия — хирургическое удаление всей молочной железы 2. Повреждения органов шеи: клинические проявления, осложнения, диагностика и лечение. Клиника: Механические травмы шеи наиболее часто сопровождаются повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Реже наблюдаются закрытые травмы гортани и трахеи, которые в половине случаев сопровождаются развитием дислокационной и стенотической асфиксии. Могут встречаться ушибы магистральных артерий шеи, приводящие к их тромбозу с последующим острым нарушением мозгового кровообращения, а также тракционные повреждения периферических нервов (корешков шейного и плечевого сплетений). В единичных случаях при закрытых травмах шеи происходят разрывы глотки и пищевода. Осложнения: Диагностика: КТ, МРТ, УЗИ сосудов шеи Лечение: 1. Устранение асфиксии – восстановление проходимости верхних дыхательных путей интубацией трахеи, ларингеальной маской, коникотомией. 2. Остановка кровотечения тугой тампонадой раны или давящей повязкой с противоупором через руку. 3. Иммобилизация шеи воротником жесткой фиксации. ЗАДАЧА 1.Диагноз: Столбняк. 2. неотложка: 1.Если у пациента столбняк, то ему нужен полный покой (затемненное помещение, отсутствие шумов и т. д.). 2.Во время судорог его необходимо придерживать для профилактики травматизма. Во избежание прокусывания языка между зубами прокладывают узел полотенца. 3.Больного с подозрением на столбняк немедленно госпитализируют в лечебное учреждение, в котором есть отделение реанимации; помимо обработки раны, требуется внутримышечное введение 100 000–150 000 ME противостолбнячной сыворотки или 900 ME специфического глобулина. Также проводится активная иммунизация столбнячным анатоксином в дозе 0,5 мл. (2–3 инъекции, интервал между ними должен составлять 3–5 дней 3. диагностика: Диагноз ставится на основании клинической картины и наличия входных ворот инфекции с известным механизмом загрязнения раны. Лабораторная диагностика имеет только второстепенное значение, поскольку повышения титра антител не происходит, а их наличие говорит только о том, что человек был привит от столбняка в детстве. В спинномозговой жидкости также нет никаких изменений |