Вопросы на экзамен по пропеду. 1босновные террапевтические школы
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
24Шумы сердца. Механизм образования. Классификация. Шумы сердца — это вибрация крови, находящейся в полостях сердца и крупных сосудов, возникающая в результате турбулентности движения крови, образования завихрений и кавитации, т. е. появления пузырьков воздуха при быстром снижении давления. 1. По отношению к фазам сердечных сокращений различают шумы:1) систолические (выслушиваются в период систолы);2) диастолические (выслушиваются в период диастолы). 2. По отношению к источнику возникновения:1) внесердечные;2) внутрисердечные. 3. По причине, которая вызывает появление шумов: интракардиальные1) органические. Причина заключается в органическом изменении строения клапанов и отверстий сердца. Чаще всего они возникают при сердечных пороках, наиболее часто имеющих ревматическое происхождение. При возникновении органического шума он остается навсегда, поскольку причина его возникновения необратима;2) функциональные. Их причина обратима и связана с изменением свойств кровотока. экстракардиальные Причина возникновения внесердечных шумов связана с патологическими изменениями в перикарде. Шум трения перикарда возникает из-за того, что при воспалительных изменениях перикарда на стенках его листков скапливаются фибринозные отложения. При движении листков перикарда друг относительно друга во время сокращения сердца возникают шумовые эффекты. Шум трения перикарда лучше выслушивается при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Он определяется вне связи с фазами сердечных сокращений, непостоянен. По своим свойствам он напоминает шуршание или звук, появляющийся во время ходьбы по рыхлому снегу. систолические-при систоле жел диастол –при регургитации в фазу диастолы продолжительные-в обе фазы Систолический шум может быть: 1) органического характера. Его порождают недостаточность митрального клапана, недостаточность трикуспидального клапана, стеноз устья аорты (врожденный и приобретенный), стеноз легочной артерии; ревматический эндокардит; инфекционный эндокардит, врожденный порок сердца – дефект межпредсердной перегородки; 2) функционального характера. Его порождают анемия, пролапс митрального клапана, базедова болезнь (ускорение кровотока). Диастолический шум порождают стеноз митрального или трикуспидального отверстий, недостаточность аортального клапана или клапана легочной артерии. Механизм образования шумов на клинических примерах Стеноз аорты. Этот порок сопровождается сужением устья аорты. Во время систолы левого желудочка происходит изгнание крови в аорту. Под большим давлением через суженное отверстие большой объем крови поступает в аорту. Сужение по ходу тока крови вызывает появление грубого систолического шума. В нормальных условиях после изгнания всего объема крови в аорту ее клапан закрывается и препятствует обратному току крови. При недостаточности этого клапана во время диастолы желудочков часть крови возвращается через неполностью прикрытое отверстие, и возникает мягкий диастолический шум. Митральная недостаточность. При неполном прикрытии левого атриовентрикулярного отверстия во время систолы левого желудочка и повышения в нем давления возникает обратный ток крови (регургитация) в левое предсердие. Это сопровождается по-явлением систолического шума. Митральный стеноз. Сужение левого атриовентрикулярного отверстия является препятствием для тока крови, и во время диастолы желудочков, когда они наполняются кровью из предсердий, и возникает диастолический шум. 25Шумы сердца: места наилучшего выслушивания при поражении различных клапанов, проводимость. Отличие органических шумов от функциональных. Значение ФКГ в диагностике шумов, при поражениии различных клапанов. Шумы сердца — это вибрация крови, находящейся в полостях сердца и крупных сосудов, возникающая в результате турбулентности движения крови, образования завихрений и кавитации, т. е. появления пузырьков воздуха при быстром снижении давления. Аускультация Над артериями выслушиваются тоны, в норме определяется два тона. Первый тон объясняется тем, что при прохождении крови по сосудам в момент пульсовой волны возникают колебания стенок сосудов, они и объясняют появление звуковых эффектов. Он выслушивается на сосудах среднего калибра. Второй тон выслушивается только на сосудах, близко расположенных к сердцу, за счет проведения на них колебаний аортального клапана. Патологические тоны и шумы выслушиваются при пороках сердца и сосудов. Усиление I тона на артериях (бедренной, подколенной, сонной, подключичной и плечевой) связано с поступлением в кровеносное русло большого количества крови во время систолы при недостаточности аортального клапана. Специфичным признаком этого порока является и появление на бедренной артерии тона Траубе (его составляют два тона) и двойного шума Виноградова-Дюрозье. Шумы, выслушиваемые на других артериальных сосудах, объясняются нарушением тока крови через стенозированные или, напротив, расширенные участки. Шум, возникающий при движении тока крови через суженное устье аорты при соответствующем пороке, проводится на сонную и подключичную артерии. Частой причиной возникновения систолического шума является анемия, при этом уменьшается вязкость крови, а значит, увеличивается скорость кровотока, выслушиваются шумы. Над венами у здорового человека звуковые эффекты не определяются. Уменьшение вязкости крови характеризуется появлением шума волчка над яремными венами. В основном образование интракардиальных шумов связано сн аличием препятствия для тока крови при стенозировании устья аорты, митрального или трикуспидального отверстий. Другими причинами появления шумов являются расширение отверстий или неполное закрытие клапанов (при наличии митральной, аортальной, трикуспидальной недостаточности). При стенозе большой объем крови под давлением проникает через суженное отверстие, возникают шумовые эффекты, связанные с турбулентным током крови, а при недостаточности каких-либо клапанов появляется обратный ток крови (регургитация) через неполностью прикрытое отверстие, что также вызывает появление звуковых эффектов. Если шум выслушивается во время систолы, сочетается с верхушечным толчком и I тоном сердца, то он называется систолическим. Функциональный шум Тембр мягкий, неопределенный, музыкальный. Продолжительность: короткий, занимает меньшую часть систолы. Иррадиация распространяется мало, не распространяется за пределы сердца. Изменения при физической нагрузке значительно изменяется, чаще ослабевает. Не связан с тонами Регистрация на ФКГ низко- или среднечастотный, занимает меньшую часть систолы, с тонами не связан. Органический шум Тембр жесткий, грубый, дующий. Продолжительность длинный, занимает большую часть систолы. Иррадиация хорошо распространяется по области сердца и за ее границы. Изменения при физической нагрузке изменяется мало, если изменяется, то усиливается. Cвязан с тонами Регистрация на ФКГ высокочастотный, занимает большую часть систолы, обычно связан с тонами. фонокардиографию (ФКГ) - графическую регистрацию сердечных тонов и шумов. ФКГ дополняет аускультацию, делает ее объективной. Современные фонокардиографы имеют систему фильтров, которые освобождают тоны и шумы сердца от побочных колебаний, улавливают, выделяют и усиливают нужные частоты. Одновременно с ФКГ принято регистрировать ЭКГ во втором стандартном отведении. Точки для наложения микрофона, как правило, выбираются с помощью аускультации. Анализ ФКГ включает: определение соотношения тонов сердца и зубцов ЭКГ; расчет длительности тонов, выявление добавочных тонов (III, IV, V); сравнительную оценку формы и амплитуды I и II тонов в различных точках регистрации; выявление расщепления, раздвоения тонов, щелчка открытия митрального клапана и т. д.; обнаружение и характеристику шумов сердца в различных диапазонах частот; определение соотношений между электрической, механической и электромеханической систолами и т. д. 26Систолическое и диастолическое дрожание, причины их возникновения. При пальпации прекардиальной области наряду с лево - и правожелудочковый толчками может выявиться своеобразное ощущение, называемое дрожанием, или «кошачьим мурлыканьем». Дрожание связано с передачей вибраций сердца и сосудов (клапанов, мышцы, стенки аорты и легочной артерии) на поверхность грудной стенки. Эти вибрации обусловлены завихрением крови при ее токе через суженные отверстия. Таким образом, механизм возникновения дрожания и шумов аналогичен. В отличие от шумов дрожание представляет собой неслышимые, но доступные осязанию инфразвуковые (ниже 20 Гц) и низкочастотные колебания звукового диапазона (20 Гц) и несколько выше. Сердечное дрожание может быть систолическим и диастоличе- ским. Систолическое дрожание (СД) определяется часто при КЛСТ устья аорты и легочной артерии, ДМЖП и реже НАП, коарктации аорты и недостаточности митрального клапанов; диастолическое дрожание (ДД) определяется при митральном и трикуспидальном пороке с наличием той или иной степени сужения отверстия. Большое диагностическое значение имеет СД при КЛСТ устья аорты. При наличииCLI.I неясного генеза на основании сердца (органический, функциональный, акцидентальный) наличие дрожания может служить безусловным признаком органического стеноза. СД при КЛСТ устья аорты определяется примерно у половины больных. Обычно СД определяется во II ежреберье справа от грудины или над ее рукояткой, но иногда может определяться лишь у корня правой внутренней сонной артерии (следует пальпировать большим пальцем, отодвинув грудино- ключично-сосцевидную мышцу (Рис. 37 «б», стр. 184)) или в яремной ямке. Изредка дрожание может определяться только слева у грудины во II—III межреберьях и даже в зоне верхушки сердца. Обычно дрожание хорошо улавливается на выдохе, в положении больного лёжа, но иногда лучше определяется в положении стоя при наклоне туловища вперед. СД при недостаточности митрального клапана является редким признаком и определяется в зоне верхушки сердца. СД при недостаточности трикуспидального клапана определяется крайне редко, слева в IV межреберье около края грудины. Весьма велико значение ДД в диагностике митрального стеноза. Оно определяется в зоне верхушки сердца обычно в положении пациента «лежа на спине». Но иногда ДД лучше выявляется (как и диастолический шум) сразу после поворота на левый бок. Дрожание может определяться в течение всей диастолы или только в прото - или пресистоле. Следует помнить, что ДД не является абсолютным признаком выраженного митрального стеноза и может определяться и при сочетанном митральном пороке с умеренным сужением отверстия. Этому способствует то обстоятельство, что при этом варианте порока основная масса крови поступает в желудочек через а - v отверстие в начале диастолы, в это время и возникает ДД (Рис. 25, стр. 115). Реже определяется ДД при трикуспидальном стенозе, в IV - V межреберье слева от грудины. Поскольку «кошачье мурлыканье» при различных пороках нередко локализуется примерно в одних и тех же зонах прекар- диальной области, его диагностическое значение при определении особенностей порока следует оценивать с учетом всего комплекса клинических признаков. 27Недостаточность митрального клапана. 11сдостаточность двустворчатого (митрального) клапана развивается в тех случаях, когда митральный кланам во время спсголы левого желудочка не закрывает полностью артривентрпкулярное отверстие, в результате чего происходит обратный гок (регургитация) крови из желудочка в левое предсердие классификация митральной недостаточности Острая 1.Разрыв сухожильных хорд митрального клапана вследствие: I) инфекционного эндокардита; 2) травмы; 3) ИБС; 4) идиопатический разрыв хорд 2.Поражение папиллярных мыши: 1) разрыв при инфаркте миокарда; 2) дисфункция папиллярных мышц. 3. Клапанное поражение:1)разрыв створок при инфекционном эндокардите: 2)пост операционная регургитация. Хроническая 1.Ревматическое поражение.2. Коллагеновые болезни. 3. Врожденные или наследственные заболевания:((синдром Марфана, Элерса-Данлоса;миксоматозная дегенерация;дефекты развития эндокардиальных валиков;единственная папиллярная мышца с парашютным клапаном.4. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз.5. Опухоли сердца. 6. Миокардиальная недостаточность.7 Кальциноз митрального кольца. I Каланная недостаточность (регургитация связана с органическими изменениями створок митрального клапана). 2. Относительная недостаточность митрального клапана (регургита- иия связана с нарушениями слаженного функционирования митрального комплекса:). Патогенез, изменения гемодинамики Неполное смыкание створок митрального клапана приводи i к обрашом\ току крови из левого желудочка, во время его систолы, назад в левое предсердие). В результате, во время диастолы, избыточный объем крови из предсердия поступает в левый желудочек. =перегрузка обоих камер сердца, происходит расширение а при длительном течении - и гипертрофия. Порок длительное время компенсируется мощным левым желудочком .При ослаблении левого предсердия происходит пассивная легочная гипертензия, приводит к гиперфункции и гипертрофии правого желудочка, его ослаблению п развитию застойных явлений в большом круге кровообращения. Клиника Жалобы. При компенсации порока жалоб нет. При ослаблении сократительной способности левого желудочка и развитии застойных явлений в малом круге кровообращения появляется одышка и сердцебиение, могут быть приступы сердечной астмы. При нарастании правожелудочковой недостаточности появляются тяжесть и боли в правом подреберье (увеличение печени), отеки на нижних конечностях. Осмотр. выявляются акроцианоз, отеки голено- стопа и голеней, может быть ортопноэ. Если порок сформировался в детстве, может развиться деформация грудной клетки (сердечный горб). Пачъпация. Сердечный толчок в результате гипертрофии и дилатации левого желудочка смещается влево и вниз. При развитии выраженной легочной гипертензии гипертрофированный и дилатированный правый желудочек вызывает пульсацию в III IV межреберьях слева от грудины и в ншгастрии (на высоте вдоха). Перкуссия Происходит увеличение относительной сердечной тупости влево (гипертрофия и дилатация левого желудочка), вверх (дилатация левого предсердия - его ушка), в далеко зашедших случаях - вправо (гипертрофия и дилатация правого желудочка). Аускультация I тон ослаблен или полностью отсутствует. Над легочной артерией (2-е межреберье слева от грудины) при развитии застойных явлений r малом круге кровообращения умеренно выражен акцент II тона, может бьп ь его расщепление. Часто у верхушки сердца выслушивается III тон. Систолический шум является наиболее характерным симптомом. Тембр шума от мягкого до грубого.. Шум начинается вместе с I тоном или сразу после него, может занимать часть систолы или всю систолу (пансистолический шум |