Вопросы на экзамен по пропеду. 1босновные террапевтические школы
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
Тургор кожи представляет эластичность, степень напряжения кожи. Различт сохраненный и сниженный тургор. Патологические элементы кожи. Отмечаются следующие разновидности патологических элементов на коже: высыпания, геморрагии, рубцы, расчесы, ксантомы и ксантелазмы, «сосудистые звездочки».
Узел (nodus) Ограниченное плотное овальное или округлое образование более 5 мм. Бляшка (lamina) Плоское образование, размером более 5 мм. Опухоль (tumor) Волдырь (urtica) Образование в виде крупного узла Вторичные элементы Эрозия (erosio) Разрушение поверхностных слоев эпидермиса Язва (ulcer) Разрушение более глубоких слоев кожи. После заживления образуется рубец. Стрии (striae) . Продольно идущие полосы на животе и бедрах Состояние слизистых. окраску, влажность, наличие патологических элементов на них, выраженность сосудистого рисунка. Конъюнктива. Определяют окраску, наличие кровоизлияний, гноя. Конъюнктива может стать бледной (при анемии), синюшной (при сердечной и легочной недостаточности), гиперемированной (при воспалении - конъюктивите). Кровоизлияния наблюдаются при инфекционном эндокардите, геморрагических диатезах,. Сухая конъюнктива характерна для синдрома Шегрена и саркоидоза, может развиться после лучевой терапии, при поражении лицевого и тройничного нерва, Склеры. Определяют окраску и инъецированность сосудов. Склеры здорового человека белые. При истинной желтухе склеры желтеют (иктеричность). При дефиците в организме железа склеры могут быть голубыми. При нарушении обмена меди (болезнь Вильсона-Коновалова) вокруг роговицы образуется зеленовато-бурое кольцо. Воспаление и утолщение склеры (склерит) наблюдается при ревматоидном артрите, СКВ, узелковом периартериите, гранулематозе Вегенера. 10Осмотр области сердца: верхушечный и сердечный толчок. Сердечный горб. Эпигастральная пульсация. Патологические пульсации в области сердца. Пальпация верхушечного (левожелудочкового) толчка. Врач кладет правую ладонь на прекордиальную область пациента параллельно направлению ребер, располагая указательный, средний и безымянный пальцы, соответственно в IV, V и VI межреберьях Локализацию и свойства верхушечного толчка уточняют мякотью концевых фаланг согнутых пальцев. Локализация верхушечного толчка В норме верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1—1,5 см кну гри от левой срединно-ключич лин Причины смещения верхушечного толчка влево: а)гипертрофия и/или дилатация левого желудочка; б)гипертрофия правого желудочка (левый желудочек оттесняется расширенным правым желудочком); в)высокое стояние диафрагмы (ожирение, асцит, метеоризм, беременность, опухоли); г)скопление жидкости или воздуха справа в плевральной полости; д)сморщиван легкого или оперативное его удаление слева, левосторонние плевроперикардиал спайки. Причины смещения верхушечного толчка вправо: а) низкое стояние диафрагмы (висцероптоз, резкое похудание, после родов);б) эмфизема легких. Причины отсутствия верхушечного толчка: а)в норме в 1/3 случаев он не пальпируется (закрыт ребром!.б)левосторонний экссудативный плеврит; в)скопление жидкости в полости перикарда Ширина (диаметр) верхушечного толчка В норме ширина верхушечного толчка не превышает 2 см. 11ри диамецк- более 2 см верхушечный толчок называется разлитый, при неболыиич размерах - ограниченным. Причины расширения верхушечного толчка: а)тонкая грудная клетка;б)широкие межреберья;в)увеличение левого желудочка;г)сморщивание края левого легкого;д)прижатие сердца к грудной клетке при опухоли средостения Причины ограничения верхушечного толчка а)узкие межреберья;б)эмфизема легких;в)низкое стояние диафрагмы;г)отек подкожной клетчатки, ожирение. Высота верхушечного толчкаОценивается по амплитуде колебания грудной стенки в ооласш верхушки Причины приподнимающего верхушечного толчка: а)гипертрофия левого желудочка. При выраженной гипертрофии • п становится «куполообразным»; б)у худых людей, занимающихся интенсивным физическим грудом: в)физическое и эмоциональное напряжение;г)гипертиреоз, иногда при лихорадке. Сила и резистентность верхушечного толчка Сила определяется по давлению, которое оказывает верхушка сердца на пальцы. При этом можно получить представление о плотности сердечной мышцы - резистентности. Усиленный верхушечный толчок наблюдается при гипертрофии левого желудочка. Парадоксальный, или «отрицательный», верхушечный толчок проявляется выпячиванием межреберного промежутка в диастолу, и втяжением - в систолу. Выявляется при слипчивом медиастиноперикардите Пальпация сердечного (правожелудочкового) толчка Врач кладет ладонь правой руки продольно между левым краем грудины и левым соском и слегка прижимает ее к грудной клетке. фаланг пальцев должна находиться в III межреберье В норме сердечный толчок не определяется. При гипертрофии правого желудочка он пальпируется в 1V-V межреберьях. Систолическое дрожание над областью сердца и сосудов При пальпации в 111—IV межреберьях слева у края грудины спри дефекте межжелудочковой перегородки. При стенозе устья аорты систолическое дрожание определяется на рукоятке грудины и/или справа от нее, при стенозе легочной артерии и незаращении боталлова протока — слева от грудины. Диастолическое дрожание над областью сердца определяется при митральном стенозе. Пульсирующее выпячивание в яремной вырезке (ретростерналышя пульсация) может определяться при следующих состояниях: а)аневризме дуги аорты;б)атеросклерозе аорты;в)аортальной недостаточности;г)гипертиреозе; д)артериальной гипертензии. Причины пульсации в III-IVмежреберье слева: а)острая или хроническая аневризма сердца;б)пульсация легочной артерии при синдроме легочной гипертензии; в)аневризма аорты. Причина пульсации во И межреберье справа:аневризма восходящей части аорты. Э/i игастрал ьн ая пульсац и я Для выявления эпигастральной пульсации кончики пальцев подводят под мечевидный отросток.Определ наличие пульсациилокализацию,направление толчков ,выражено пульсации на вдохе и выдохе Причины пульсации а)пульсация аорты (при ее атеросклерозе, аневризме, недостаточное!и аортального клапана, состояниях с высоким сердечным выбросом, спланхниоптозе, у худощавых лиц);б)гипертрофия и дилатация правого желудочка;в)пульсация печени (передаточная или истинная). Передаточная пульсация печени вызвана ее смещением в результате сокращений сердца, при этом увеличенная печень смещается только в одном направлении. Истинная пульсация печени при недостаточности трикуспидального клапана - увеличенная печень ритмично набухает во всех направлениях синхронно с сердечными сокращениями. Эта пульсация вызвана обратным током крови из правого желудочка в нижнюк' полую вену, которая не имеет клапанов. Сердечный горб - признак значительной кардиомегалии, возникает обычно в раннем детстве. Парастернальное выбухание формируется при преимущественном увеличении правых, левостороннее - при увеличении левых отделов сердца. Наблюдают при ВПС, хронических кардитах, кардиомиопатиях. 11Набухание и пульсация вен на шее. Отрицательный и положительный венный пульс. Отличие венозой и артериальной пульсации на шее. Причины их возникновения, диагностическое значение. На шее можно заметить пульсацию и яремных вен (венный пульс). Попеременные набухания и спадения их отражают колебания давления в правом предсердии в зависимости от деятельности сердца. Замедление оттока крови из вен к правому предсердию при повышении давления в нем во время систолы предсердий ведет к набуханию вен. Ускоренный же отток крови из вен в правое предсердие при понижении в нем давления во время систолы желудочков вызывает спадение вен. Следовательно, во время систолического расширения артерий вены спадаются — отрицательный венный пульс. У здорового человека набухание вен хорошо видно, если он находится в лежачем положении. При изменении положения на вертикальное набухание вен исчезает. Однако в случаях недостаточности трехстворчатого клапана, экссудативного и слипчивого перикардита, эмфиземы легких, пневмоторакса отчетливо видно набухание вен в вертикальном положении больного. Оно обусловлено застоем в них крови. Например, при недостаточности трехстворчатого клапана правый желудочек с каждым сокращением выбрасывает часть крови обратно в правое предсердие, что вызывает в нем повышение давления, замедление притока в него крови из вен, сильное набухание яремных вен. В таких случаях пульсация последних совпадает по времени с систолой желудочков и пульсацией сонных артерий. Это так называемый положительный венный пульс. Для его выявления необходимо из верхней части яремной вены движением пальца вытолкнуть кровь и прижать вену. Если вена быстро заполняется кровью, то это свидетельствует о ретроградном токе ее во время систолы из правого желудочка в правое предсердие. Резкое расширение вен шеи с одновременным резким ее отеком (воротник Стокса; ) обусловливается сдавлением верхней полой вены. Часто за пульс яремной вены принимают видимую на боковых поверхностях шеи пульсацию, зависящую от сотрясения мягких тканей пульсирующими сонными артериями. Это особенно отмечается при сильной пульсации последних (например, при недостаточности клапанов аорты). Существует ряд признаков, позволяющих отличить пульсацию сонных артерий от пульсации яремных вен. -Пульсация вен медленнее и с меньшей амплитудой, чем пульсация сонных артерий. - Венный пульс, в отличие от пульса сонных артерий, не дает никакого пальпаторного ощущения. - Если одновременно с наблюдением пульсации на шее ощупывать пульс лучевой артерии, то венный пульс можно отличить потому, что каждому пульсовому удару на артерии соответствует не одно, а несколько пульсаций на шее. Если же пульсируют сонные артерии, то число пульсации на шее точно соответствует числу пульсовых ударов на лучевой артерии. При венном пульсе наиболее бросающееся в глаза и наиболее быстрое движение характеризуется не приподнятием мягких тканей, а спадением их; при артериальном пульсе, наоборот, расширение артерии происходит быстрее и заметнее, чем спадение. При одновременном наблюдении за пульсом на шее и ощупывании лучевой артерии в случае венного пульса моменту расширения лучевой артерии соответствует не набухание вен, а спадение их. Если же пульсируют сонные артерии, то выпячивание на шее совпадает по времени с расширением лучевой артерии. Сдавление вены пальцем приводит к тому, что венная пульсация остается заметной лишь ниже места сдавления. Пульсация, обусловленная сонной артерией, естественно, будет отмечаться и выше места сдавления. Если пульс лучевой артерии мал, а пульсация на шее велика, то последнюю с наибольшей долей вероятности следует отнести за счет вен. 12Отеки сердечные, их локализация, распространенность. Отличие их от отеков почечного происхождения. Отеки могут появиться при ожирении, у здоровых лиц при длительном чтении или стоянии, при длительной ходьбе, особенно в жаркую погоду. '[ля отеков сердечного происхождения характерны симметричность и зависимость от положения тела Отеки вначале появляются на ногах (лодыжки, голень), выявляются к вечеру и исчезают после отдыха в горизонтальном положении. Явным отекам предшествует пастозность - появление ямки после надавливания на кожу пальцем. Кожа при отеках бледная, холодная, напряженная. При длительно существующих отеках кожа приобретает синюшный и коричневый оттенок, становится сухой, шелушится, появляются трещины и трофические язвы. 1ри тяжелой правожелудочковой сердечной недостаточности отеки Распространяются на все тело (анасарка), отечная жидкость скапливается в ' Авральной полости (гидроторакс), брюшной полости (асцит), полости 11 еР'Iкарда (гидроперикард). Причинами отеков могут быть также заболевания вен и лимфатических 1 4 v,)os- но для них характерна ассиметричность отеков и их сохранение в положении лежа. Отечность голеней может быть при микседеме. после приема некок ] лекарственных средств (антагонисты кальция). Задержка жидкое 1ц организме наблюдается после приема стероидных и нестероидц противовоспалительных средств, некоторых антигипергензивных преиара (метилдофа и др.). отличия — Почечные отеки сперва появляются на лице. Это и утренняя одутловатость лица, и мешки под глазами, и припухлость век. Сердечные отеки чаще впервые возникают на нижних конечностях, на животе. — При сердечных отеках, в отличие от почечных, часто отмечается увеличение печени. — Почечные отеки развиваются очень быстро, сердечные нарастают исподволь — в течение нескольких недель и даже месяцев. — Сердечные отеки могут вызывать одышку, особенно в положении лежа. — Почечные отеки бледные, на ощупь мягкие, рыхлые, подвижные, легко перемещаются с места на место. Сердечные — плотные и практически не смещаются. У людей с хроническими почечными отеками может отмечаться нарастание веса за счет жидкости в организме, скрытых отеков. У сердечников таких явлений не наблюдается. |