Вопросы на экзамен по пропеду. 1босновные террапевтические школы
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
Перикард-тонПерикард-тон возникает в первой трети диастолы, являете:! характерным признаком адгезивного и констриктивного перикардита. Сращение листков перикарда препятствует заполнению желудочков в диастолу, происходит это внезапно, что аускультативно воспринимается как щелчок, очень похожий на М1_Ц. Дифференциальной диагностике способствует выявление других характерных признаков митрального стеноза или констриктивного перикардита. Систолические экстратоны Выделяют две группы систолических экстратонов:ранние систолические тоны, или тоны изгнания (аортальный и пульмональный);систолические щелчки (средний или поздний). Ранние систолические тоны, или тоны изгнания, связаны с открытием полулунных клапанов и колебаниями стенки аорты или легочной артерии. Слышны сразу после I тона, имеют «щелкающий» характер и лучше выслушиваются стетоскопом с мембраной. Тоны изгнания указ на патологию сердечно-сосудистой системы. Аортальный тон изгнания выслушивается во II межреберье справа и проводится на всю область сердца. Возникает при следующих состояниях:аортальном клапанном стенозе (исчезает при тяжелом кальцинозе и иммобилизации клапана);аортальной недостаточности с большим пульсовым давлением (исчезает при левожелудочковой недостаточности);тетраде Фалло;высокой артериальной гипертензии;гиперкинетических состояниях (анемия, тиретоксикоз);у здоровых детей и подростков (очень редко). Пульмональный тон изгнания выслушивается во II III межреберьях > левого края грудины. Возникает при следующих состояниях:стенозировании клапана легочной артерии;легочной гипертензии;идиопатическом расширении легочной артерии. Систолический щелчок Систолический щелчок (СЩ) связан с выбуханием (пролапсом) митрального клапана - одной или обеих митральных створок в полость левого предсердия выше митрального кольца, внезапным напряжением хорд. == нарушается систолическое смыкание створок с развитием митральной регургитации. При пролапсе митрального клапана дефект структуры митральных створок, приводит к их растяжению и выбуханию в полость левого предсердия. Часто выявляются нарушения архитектоники хорд СЩ слышен в середине или в конце систолы, редко - в начале ее. После СЩ выслушивается поздний систол шум. Эпицентр выслушивания СЩ - верхушка сердца, выслушивается над всей областью сердца. СЩ и систол шум усиливается в положении стоя, при глубоком вдохе, при выполнении пробы Вальсальвы . Лучше выслуш стетоскопом с мембраной.Может выслушиваться у здоров лиц, спортсменов.При синдромах Марфана и Элерса-Данлоса, ИБС, , аневризме левого желудочка и др. 21Артериальный пульс. Исследование его на лучевых артериях, частота, ритм, наличие аритмии, дефицит пульса Пульс представляет собой колебание стенок артерий под влиянием текущей крови. Пачьпация лучевой артерии Ощупывать всегда следует одновременно обе лучевые артерии. Врач левой рукой захватывает у больною запястье правой руки, а правой рукой - запястье левой руки. Пальпацию артерии производят тремя пальцами - указательным, средним и безымянным Традиционно при описании пульса следует оценить 8 признаков', ритм, частоту, симметричность, наполнение, напряжение., величину, форму, состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны. О ритмичном пульсе (p. requalaris) пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени. аритмичном пульсе (p. irrequalaris) выпадение или преждевременное появление пульсовых волн. При мерцательной аритмии и частой экстрасистолии может быть выявлен дефицит пульса (p. deficiens) число сердечных сокращений, определяемое аускультативным методом, превышает частоту пульса на периферических артериях. Обусловлен короткой диастолой, приводящей к значительному уменьшению Частота пульса от 60 до 90 ударов в 1 минуту. В так называемую «резервную зону» входит ЧСС от 50 до 59 в I минуту,. У новорожденного пульс 120-140 в 1 мин. У женщин пульс на 5 6 ударов чаще, чем у мужчин. При вдохе пульс учащается, при выдохе - замедляется (дыхательная аритмия). Учащение пульса (тахикардия, p. frequens) при физической и эмоциональной нагрузке, употреблении крепкого чая или кофе, длительной задержке дыхания, гипоксии,эуфиллина, вазодилататоров Внезапное учащение ритма более 140 ударов в 1 минуту наблюдается при пароксизмальной тахикардии и трепетании предсердий. Урежение пульса (брадикардия, p. rarus) у спортсменов, физически активных лиц, после приема бета-адреноблокаторов, некоторых антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем), большинства антиаритми- ческих препаратов, при передозировке сердечных гликозидов, обмороке, . Пульс меньше 40 ударов в минуту может быть при синдроме слабости синусового узла, синоатриальной и атриовентрикулярной блокаде, идиовентрикулярном ритме. Асимметричный пульс (p. differens) - когда пульс на симметричных артериях имеет большую разницу или на одной из артерий не определяется. Причины отсутствия пульса на лучевой артерии'. а)аномальное расположение лучевых артерий; б)лучевая артерия использована для операции васкуляризации миокарда у больного ИБС. Причины большой разницы в величине пульса на обеих руках'. а)атеросклероз или тромбоз плече-головного ствола или подключичной артерии; б)митральный стеноз (признак Попова). Р в)опухоли средостения; г)синдром передней лестничной мышцы; о) болезнь Такаяси (синдром отсутствия пульса). Причины ослабления пульса на одной или двух сонных артериях'. а)атеросклероз сонных артерий; б)тромбоз сонной артерии; в)болезнь Такаяси (синдром отсутствия пульса). Причиы отсутствия пульса на бедренных артериях а)атеросклероз или тромбоз артерий; б)коарктация аорты. Причины отсутствия пульса на артериях стоп и голеней а)коарктация аорты; 11 1 б)атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей; в)облитерирующий эндартериит. Большой пульс (p. magnus) - пульс большого наполнения. Обычно сочетается с твердым пульсом (p. durus) - повышенного напряжения. Его причины: а)гипертиреоз; б)анемия; в)лихорадка; г)недостаточность клапана аорты, открытый артериальный проток. Малый пульс (p. parvus) - пульс малого наполнения и напряжения. Возможные причины: а)хроническая артериальная гипотензия, обморок, коллапс; б)воздействие холода; в)хроническая сердечная недостаточность. Если пульс частый и едва прощупывается (чрезвычайно малого наполнения и напряжения), он называется нитевидным (p. filiformi^). Наблюдается при коллапсе, шоке, пароксизмальной тахикардии. Парадоксальный пульс (p. paradoxus) - резко ослабевающий на вдохе Определяется в следующих случаях: а)экссудативный или слипчивый перикардит; б)при больших плевральных экссудатах и больших легочных уплотнениях. Альтернирующий пульс (p. alternans) - после пульсовой волны нормального наполнения следует пульсовая волна малого наполнения. Является признаком тяжелого поражения мышцы сердца. Форма пульса. При быстром расширении и спадении стенки артерии определяется скорый (p. celer) или подскакивающий (p. saliensI пульс. Гло причины: а)недостаточность клапана аорты; б)гипертиреоз; в)сильное волнение. В противоположность скорому пульсу - медленный пульс (р tardus) наблюдается при аортальном стенозе. Давление в артериальной системе при этом пороке повышается медленно, поэтому вызывает малые колебания артериальной стенки. 22Артериальное давление. Определение по методу Короткова. Систолическое, диастолическое, пульсовое, среднее артериальное давление. Артериальное давление — это давление крови в крупных артериях человека. Различают два показателя артериального давления: Систолическое (верхнее) артериальное давление — это уровень давления крови в момент максимального сокращения сердца. Диастолическое (нижнее) артериальное давление — это уровень давления крови в момент максимального расслабления сердца. Артериальное давление измеряется в миллиметрах ртутного столба, сокращенно мм рт. ст. Значение величины артериального давления 120/80 означает, что величина систолического (верхнего) давления равна 120 мм рт. ст., а величина диастолического (нижнего) артериального давления равна 80 мм рт. ст. Нормальные значения артериального давления (АД) составляют для систолического давления (САД) 110-139 мм рт. ст., для диастолического давления (ДАД) 60-89 мм рт. ст. Существует простой, доступный и надежный способ определения АД, разработанный Н.С.Коротковым (1905 г). Это непрямой звуковой метод определения систолического и диастолического давления. При этом на область плеча или бедра накладывается резиновая манжета, раздуваемая при помощи груши и соединенная с манометром (ртутным, пружинным, электронным). С помощью стето- или фонендоскопа ниже манжеты в локтевом сгибе или в подколенной ямке (при измерении давления на ногах пациент лежит на животе) выслушиваются «коротковские» тоны.создаваемые кровью, текущей в артерии. При нагнетании воздуха в манжету до полного передавливания артерии тоны не прослушиваются. При медленном уменьшении компрессии толчкообразное прохождение крови по сосуду вызывает появление тонов - начало их появления соответствует систолическому давлению. Резкое ослабление или исчезновение тонов свидетельствует о восстановлении нормального кровотока и соответствует диастолическому давлению крови; Разница между систолическим и диастолическим давлением называется пульсовым давлением. В норме оно колеблется от 25 до 50 мм рт. ст. Увеличение этого показателя наблюдается при эмоциональном и физическом напряжении, встречается при повышенной жесткости аорты (атеросклероз), образовании шунтов (соединений) между крупными артериями и венами, недостаточности полулунных клапанов аорты, гиперфункции щитовидной железы и др. Низкими значения пульсового давления могут быть при острой сердечной недостаточности (кардиогенном шоке), артериальной гипертензии и др. причинах. Определение величины систолического АД Определяют пульсацию лучевой артерии Продолжая пальпировать лучевую артерию, быстро нагнетаю! воздух 1; манжетку до уровня давления, на 20 мм рт. ст. превышающего ГАД (по и, чезновению пульса). Выпуская воздух из манжетки со скоростью 2 мм рт. ст. в 1 с, определяют значение САД по ближайшему минимальному делению шкалы, соответствующему появлению 1 фазы тонов Короткова (табл. 4). •’Аускультативный провал» период временного отсутствия звука между lull фазами тонов Короткова. Может продолжаться до 40 мм рт. ст. ()|мечается при высоком САД. Во избежание ошибки предварительно определяют пальпаторно уровень САД. Фазы гонов Н.С. Короткова
Определение величины диастолического АД ДАД определяют по уровню АД, при котором слышен последний от четливый тон (V фаза тонов Короткова). Если ДАД выше 90 мм рт. ст., аускультацию следует продолжать на протяжении 40 мм рт. ст., в других случаях - на протяжении 10-20 мм рт. ст. после исчезновения последнего тона (во избежание «аускультативного провала»). Феномен «бесконечного тона» (отсутствие V фазы тонов Короткова) - гоны выслушиваются до очень низких значений или до 0. Может отмечаться у детей, во время беременности, при аортальной недостаточности, состояниях, сопровождающихся высоким сердечным выбросом (лихорадка, тиреотоксикоз, анемия и т. д.). В этих случаях за ДАД принимают начало IV фазы тонов Короткова. Среднее артериальное давление — это средняя величина давления, измеренного в течение определенного промежутка времени. Оно не равно среднему арифметическому значению между систолическим и диастолическим давлением, потому что в течение большей части сердечного цикла артериальное давление остается ближе к диастолическому уровню, чем к систолическому. По этой причине среднее артериальное давление на 60% определяется уровнем диастолического давления и на 40% — уровнем систолического давления. 23Функциональные методы исследования в кардиологии; ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ. Отведения ЭКГ. Электрокардиография является одним из основных методов исследования в кардиологии. Этот метод существует очень давно и нисколько не потерял своей актуальности. Он является основным методом при диагностике инфаркта миокарда. Также он важен для выявления нарушений ритма и проводимости, для оценки состояния миокарда. Различают 12 стандартных отведений:1) стандартные (I, II, III);2) усиленные отведения от конечностей (аVR, аVL, аVF);3) грудные отведения. I стандартное отведение – электроды располагаются на предплечьях правой и левой рук.II стандартное отведение – электроды располагаются на предплечье правой руки и на левой ноге.III стандартное отведение – электроды располагаются на левой руке и левой ноге. Усиленные однополюсные отведения имеют следующие обозначения:1) аVR – от правой руки;2) аVL – от левой руки;3) аVF – от левой ноги.Эти отведения характеризуются наличием только одного активного электрода, а второй электрод неактивный, он объединяет электроды от остальных конечностей. Грудные отведения 1) V1-активный электрод располагается в IV межреберье у правого края грудины;2) V2-активный электрод располагается в IV межреберье у левого края грудины;3) V3-активный электрод располагается между IV и V межреберьями по левой окологрудинной линии;4) V4-активный электрод располагается в V межреберье по левой срединноключичной линии;5) V5-активный электрод располагается в V межреберье по передней подмышечной линии;6) V6-активный электрод располагается в V межреберье по средней подмышечной линии Фоиокардиография (ФКГ) - метод графической регистрации звуковых явлений, возникающих при работ сердца.Фонокардиография позволяет объективно регистрировать и точно анализировать все звуковые феномены, выслушиваемые при аускультации сердца.Различные звуковые феномены варьируют в широком диапазоне - от низких до высоких частот. Тоны сердца низкочастотные, шумы же, как правило, средне- и высокочастотные. Система звуковых фильтров, введенная в фонокардиограф, позволяет избирательно регистрировать тоны и шумы сердца. В РФ принята система фильтров Маасса-Вебера. Регистрация фонокардиограммы ведется со стандартных точек аускультации сердца. Обозначение точек снятия фонокардиограммы:Верхушка - L5.Точка Боткина - Ь4.Аорта - R2.Легочная артерия - L2.Трикуспидальный клапан - R4- IV межреберье справа.Запись фонокардиограммы ведется синхронно с электрокардиограммой, что позволяет точно определить разные фазы сердечного цикла Эхокардиография - неинвазивный .метод исследования структуры и функций сердца, основанный на регистрации отраженных импульсных сигналов ультразвука. Эти сигналы генерируются эхокардиографическим датчиком с частотой 1-10 МГц Основан на регистрации ультразвуковых волн, отражённых на границе структур сердца, имеющих различную плотность. В нормальных условиях последовательно записываются кривые отражения от стенок аорты и левого предсердия, передней и задней створок митрального клапана, межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка Э. применяется в диагностике приобретённых и некоторых врождённых пороков сердца (возможно определение степени сужения отверстий и состояния створок клапанов, дефектов в перегородках сердца, транспозиции крупных сосудов, гипоплазии каких-либо отделов и др.; (рис. 2), экссудативных перикардитов, опухолей сердца и т. д. С помощью Э. определяют объёмы лев. желудочка сердца, толщину его стенки и массу его мышечного слоя, ударный объём и некоторые другие показатели кровообращения. Сочетание методов Э. и сканирования (ультразвуковое сканирование) позволяет получать последовательное изображение структур сердца, отражающее их динамику во время систолы и диастолы. |