экг Гипертрофия и систолическая перегрузка левого желудочка.
Фонокардиография Позволяет оценить амплитуду тонов, выявить систолический щелчок, оценить форму систолического шума
Эхокардиография утолщение створок клапана, фиброз, кальциноз, меньшая степень их раскрытия и площадь отверстия, вегетации, изменения корня аорты), расширение полостей левого желудочка и левого предсердия, гипертрофия левого желудочка.
Диагностика
1 Клапанные признаки: грубый нарастающе-убываюший систоли- i шум над аортой, проводящийся на сосуды шеи. ослабление аортального компонента II тона, систолическое дрожание, признаки поражения аортального клапана при ЭхоКГ.
2Левожелудочковые признаки: гипертрофия левого желудочка при ЭКГ, рентгенологическом и ЭхоКГ -
Симптомы малого сердечного выброса: утомляемость, головные боли, головокружение, низкое АД и пульсовое давление, медленный пульс.
Течение
Выделяют несколько стадий течения аортального стеноза
Стадия 0 - жалоб нет.Стадия I - начальные клинические проявления порока.
Стадия II - 1) ишемиичес- кий тип - доминируют тяжелые приступы стенокардии, обмороки; 2) застойный тип - характеризуется одышкой, часто бывают приступы сердечной астмы.Стадия III - тотальная сердечная нед
Осложнения. Инфаркт миокарда. Инфекционный эндокардит, эмболии. Нарушения проводимости, аритмии. Отек легких. Тотальная сердечная недостаточность.
Лечение
Лечение основного заболевания, стенокардии, сердечной недостаточности, аритмии. Профилактика инфекционного эндокардита.
Показания к оперативному лечению (протезирование аортального клапана или баллонная вальвулопластика): 1) больные с сердечной недостаточностью, болевым синдромом, обмороками при физической нагрузке; 2) бессимптомные больные с градиентом более 50 мм рт. ст.; 3) при одновременном наличии ИБС и выполнении операции аорто-коронарного шунтирования.
31Определение понятия и симптоматология острого миокардита. Методы диагностики. ЭКГ признаки миокардита.
Миокардит - воспалительное заболевание сердечной мышцы.
Классификация миокардитов
По этиологии: инфекционные и неинфекционные.
По распространенности: очаговые и диффузные.
По характеру течения: острый, подострый и хронический.
По степени тяжести: легкий, средней тяжести, тяжелый и миокардит крайне тяжелого течения.
Этиология и патогенез
Причиной обычно служит инфекция, чаще вирусная (до 50°о вирус Коксаки В). Миокардит может развиться при коллагенозах. васкулитах. аллергических состояниях, воздействии ионизирующего излучения, химическом, физическом, лекарственном (цитостатики, производные фенотиазина) воздействии, трансплантации сердца.
Поражение миокарда при инфекционном миокардите может быть результатом прямой инфильтрации инфекционного агента в миокард i. инфекционная фаза), воздействия токсинов или возникновения иммуно- naio ioi ическогих реакций (иммуноло! ическая фаза).
Клиника
I Симптомы инфекционного заболевания: повышение температуры. v кюоеть. артралгии и миалгии можег быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ. появление СРБ.
1 При таки поражения миокарда: боли в грудной клетке;тахикардия, не соответствующая степени повышения температуры 1сла. аритмии;появление признаков сердечной недостаточности (влажные хрипы в iei кн.х. расширение вен шеи, увеличение печени, отеки);
появление III тона сердца (ритм галопа), систолического шума митральной или трикуспидальной pei ургитации; увеличение размеров сердца;
изменения ЭКГ (блокады, аритмии, элевация сегмента ST с последующей инверсией зубца Т).
повышение тропонина Т и 1, MB-фракции КФК;
рентгегография органов грудной клетки: увеличение размеров сердца (мри тяжелом течении), сосудистая тень расширена, признаки застоя в малом кр\ I о кровообращения;
ЭхоКГ: увеличение полостей сердца, признаки регургитации крови, нарушения сократимости миокарда, утолщение стенок сердца (отек), могут определяться тромбы в полости левого желудочка;
биопсия миокарда - «золотой стандарт» в диагностике миокардита. Показания для биопсии: быстрое ухудшение состояния при предполагаемом миокардите: отсутствие эффекта от начальной терапии; наличие у больного серьезных нарушений ритма при вероятном миокардите; необходимость исключения поражения миокарда, требующего специфического лечения. Критериями миокардита являются клеточная воспалительная инфильтрация и некроз смежных участков миокарда;
радионуклидные методы исследования: сцинтиграфия миокарда с применением изотопа галлия-67, антимиозиновых антител, меченных индием-1 11.
Варианты клинического течения миокардитов:
('коротечный («молниеносный») - внезапное начало с резко выраженной сердечной недостаточностью (вплоть до кардиогенного шока). В течение месяца больной либо выздоравливает, либо умирает.
Острый миокардит - менее внезапное начало. Выражены все признаки миокардита.
Хронический активный - рецидивирующее течение с прогрессивным > \> шпением при каждом рецидиве.
Хронический персистирующий легкое течение без сердечном недостаточности и выраженных аритмий. 11ри повторных биопсиях i
сохраняются признаки воспаления миокарда.
Прогноз
В большинстве случаев миокардит протекает без выраженной симптоматики и заканчивается клиническим выздоровлением в течение нескольких недель. Изменения ЭКГ и нарушение функции левого желудочка могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Причиной смерти при миокардитах чаще всего служит сердечная недостаточность и аритмии (возможна внезапная смерть от фибрилляции желудочков или асистолии).
Лечение
Если возможно, проводится лечение основного заболевания, ус граня ются этиологические факторы.
Ограничивается физическая активность, потребление поваренной соли »
Проводится симптоматическая терапия (лечение сердечной недостаточности аритмий). При крайне тяжелом течении миокардита назначают преднизолон и азатиоприн.
32Недостаточность трехстворчатого клапана.
Этиология
Первичная трикуспидальная недостаточность: 1) ревматизм (при ревматическом поражении митрального и аортального клапанов); 2) инфекционный эндокардит (чаще у инъекционных наркоманов, обычно поражаются и другие клапаны); 3) инфаркт правого желудочка; 4) пролапс трехстворчатого клапана (при синдроме Марфана, Элерса-Данло, миксоматозной дегенерации клапанов); 5) карциноидный синдром (обычно сочетается с внесердечными проявлениями - поносом, бронхоспазмом, 6)аномалия Эбштейна 7) травмы (редко)
Вторичная трикуспидачыиы недостаточность): I) при легочной гипертензии (первичной, при эмфиземе легких, митральном стенозе, ТЭЛА и др.); 2) при кардиомнопатиях (ишемической, воспалительной, дилатационной и др.).
Изменения гемодинамики.
неполное смыкание сгворок трехетворчатого клапана) происходит регургитация из правого желудочка во время его систолы в правое предсердие. Происходит дилатация правого предсердия. В систолу предсердий увеличенная масса крови поступает в правый желудочек ,который расширяегся еше больше, происходит его гипертрофия кастой крови в полости правого предсердия передается на систему полых вен. повышается венозное давление. Обнаруживается систолическая пульсация крупных вен и печени, появляются признаки правожелудочковой недостаточности.
К. шпика
Акроцианоз с желтушным опенком. Одышки при отсутствии других пороков нет. Рано появляются признаки правожелудочковой недостаточ (увеличение печени, асцит, отеки).
11абухание шейных вен (выраженное, в виде «веревок»).
V Систолическая пульсация шейных вен (в отличие от сонных артерий и\ шеация не ощущается пальпаторно).
1 Эпигастральная пульсация
: Пульсация печени. 6.
Аускультативные данные: I тон часто ослаблен, II тон при легочной гипертензии усилен, часто выслушивается III тон. Систолический шум (обычно голосистолический) у основания мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе (симптом Риверо-Корвалло) и при надавливании на печень.
Диагностика
Систолический трикуспидальный шум, положительный венный пульс, систолическая пульсация печени.
Гипертрофия правого желудочка и признаки увеличения правого предсердия (по ЭКГ), увеличение правого желудочка, признаки легочной гипертензии (при рентгенографии грудной клетки).
ЭхоКГ. При первичной трикуспидальной недостаточности: спайки комиссур (ревматизм), вегетации (инфекционный эндокардит), смещение клапана в полость правого желудочка (аномалия Эбштейна), признаки карциноидного синдрома, миксоматозная дегенерация клапана. При вторичной трикуспидальной недостаточности: нормальный клапан, выраженная дилатация и снижение сократимости правого желудочка, увеличение правого предсердия.
Лечение
Лечение основного заболевания (ревматизм, инфекционный эндокардит и др.). Снижение преднагрузки и посленагрузки (диуретики, вазодилата- торы).
Показания к хирургическому лечению: при рефрактерной тяжелой первичной трикуспидальной недостаточности показано протезирование; при вторичной трикуспидальной недостаточности показана аннулопластика.
33Симптоматология сухого и выпотного перикардита. Методы диагностики.
Перикардиты – воспалительное заболевание перикарда.
Этиология. Перикардит развивается как осложнение ревматической болезни сердца, туберкулеза, инфаркта миокарда, ранений сердца, терминальной стадии хронической почечной недостаточности (уремии), пневмонии, плеврита, системных заболеваний соединительной ткани (например, системной красной волчанки), вирусов гриппа и других бактериальной инфекции, аллергических заболеваний.
Клиника. Опрос. При сухом перикардите возникают жалобы на острые колющие боли в области сердца, иногда в области верхушки сердца, которые иррадиируют в левую руку, лопатку, левую половину шеи. Интенсивность их различна, они не купируются приемом нитратов и не связаны с физической нагрузкой или психическим напряжением. Иногда они могут принимать характер мучительных. Глубокое дыхание может усиливать интенсивность болей.
Экссудативный перикардит. Возникают жалобы на чувство тупой боли, тяжести или стеснения в области сердца. При физической нагрузке появляется одышка. Менее часты, но не менее значимы жалобы на затруднения глотания в связи со с давлением пищевода, икоту или кашель в результате раздражения диафрагмального нерва. Возникают симптомы, свидетельствующие о воспалительном процессе: лихорадка, недомогание, потливость, слабость.
Осмотр и объективное обследование. Описанные жалобы значительно уменьшаются при перемещении выпота в нижние отделы перикарда, для чего больной принимает характерную позу сидя с наклоном корпуса вперед. Как проявления сердечной недостаточности можно отметить бледность кожи (иногда с синюшным оттенком), набухание шейных вен и одутловатость лица. При осмотре области сердца межреберные промежутки сглажены, верхушечный толчок чаще не определяется.
Перкуссия. Расшир границ сердца во все стороны, причем границы абсолютной тупости практически не отлич от границ относ сердечной тупости. Увеличиваются границы печени, край ее выступает из-под реберной дуги.
Пальпация. Верхушечный толчок не определяется. Пульс малый, нередко определяется тахикардия. Постоянным признаком заболевания является повышение венозного давления. Определяется увеличение печени.
Рентгенологическое исследование показывает увеличение сердечной тени, она принимает треугольную форму.
При проведении ЭКГ заметны уменьшение вольтажа зубцов, отсутствие патологического Q, отрицательный Т, сегмент S-T также располагается ниже изолинии, но в отличие от инфаркта миокарда его изменения отмечаются во всех отведениях.
Эхо-кардиографическое исследование выявляет скопление жидкости в полости перикарда.
В качестве диагностической (для лабораторного исследования выпота в перикарде) и лечебной цели (удаление выпота) производят пункцию перикарда.
Экссудативный перикардит-развивается как следствие сухого перикардита или самостоятельно при бурно начинающихся аллергических, туберкулезных или опухолевых перикардитах.
Появляются жалобы на боли в области сердца, чувство стеснения в грудной клетке. При накоплении экссудата происходит нарушение циркуляции крови по полым, печеночной и воротной венам, развивается одышка, сдавливается пищевод , диафрагмальный нерв (появляется икота). отмечается лихорадка. Для внешнего вида пациентов характерно отечное лицо, шея, передняя поверхность грудной клетки, набухание вен шеи ("воротник Стокса"), бледная с цианозом кожа. При осмотре отмечается сглаживание межреберных промежутков.
Осложнения перикардита
В случае экссудативного перикардита возможно развитие острой тампонады сердца, в случае констриктивного перикардита – возникновение недостаточности кровообращения: сдавление экссудатом полых и печеночных вен, правого предсердия, что затрудняет диастолу желудочков;
Перикардит вызывает воспалительные и дегенеративные изменения в прилегающих к выпоту слоях миокарда (миоперикардит).
Диагностика перикардита
. Необходимо провести дифференциацию диагноза с другими заболеваниями, главным образом, с острым инфарктом миокарда и острым миокардитом, выявить причину перикардита.
Диагностика перикардита включает сбор анамнеза, осмотр больного (выслушивание и выстукивание сердца), проведение лабораторных исследований.
Общий, иммунологический и биохимический (общий белок, фракции белка, сиаловые кислоты, креатинкиназа, фибриноген, серомукоид, СРБ, мочевина, LE-клетки) анализы крови проводят для уточнения причины и характера перикардита.
ЭКГ наблюдается снижение электрической активности миокарда.
ФКГ (фонокардиография) отмечает систолические и диастолические шумы, не связанные с функциональным сердечным циклом, и периодически возникающие высокочастотные колебания.
Рентгенография легких информативна для диагностики экссудативного перикардита (наблюдается увеличение размера и изменение силуэта сердца: шаровидная тень – характерна для острого процесса, треугольная – для хронического). При накоплении в полости перикарда до 250 мл экссудата размеры тени сердца не изменяются. Отмечается ослабленная пульсация контура тени сердца. Тень сердца плохо различима за тенью наполненного экссудатом перикардиального мешка
КТ грудной клетки, МРТ и МСКТ сердца диагностирует утолщения и кальцификацию перикарда.
Эхокардиография - основной метод диагностики перикардита, позволяющий выявить наличие даже малого количества жидкого экссудата (
15 мл) в перикардиальной полости, изменение движений сердца, наличие сращений, утолщения листков перикарда.
Диагностическая пункция перикарда и биопсия в случае выпотного перикардита позволяет провести исследование экссудата (цитологическое, биохимическое, бактериологическое, иммунологическое). Наличие признаков воспаления, гноя, крови, опухоли помогает установить правильный диагноз.
|
Скачать 0.54 Mb.