Вопросы на экзамен по пропеду. 1босновные террапевтические школы
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
Хроническая левожелудочковая недостаточ ность.-Причинами ее возникновения могут стать пороки сердца, характеризующиеся увеличением объема крови, поступающей к левому желудочку. Однако миокард его достаточно мощный и способен длительное время компенсировать подобные нарушения, поэтому левожелудочковая недостаточность развивается через большой промежуток времени после возникновения заболевания. Это недостаточность клапана аорты, митрального клапана. Кроме того, хроническая левожелудочковая недостаточность нередко развивается в конце ишемической болезни сердца, гипертонической болезни.Больные жалуются на кашель, обычно сухой (иногда с кровью может отмечаться выделение прожилок крови – кровохарканье), слабость, появление одышки и сердцебиения при физической нагрузке или в покое, повышенную слабость, утомляемость. Осмотр больных выявляет цианоз кожных покровов. При аускультации отмечаются жесткое дыхание и сухие хрипы в нижних отелах легких. При перкуссии отмечают снижение подвижности нижнего края легких (Василенко В.Х., Стражеско Н.Д., Ланг Г.Ф., 1935 г.): 1 начальная (скрытая, латентная). Признаки: одышка, быстрая утомляемость, сердцебиение, появляющиеся только при физической нагрузке.2А - застойные явления выражены преимущественно в одном круге кровообращения.2Б - резко выраженные признаки СН в малом и большом кругах кровообращения. 3- конечная (дистрофическая, кахексическая): крайне выраженные нарушения гемодинамики, необратимые изменения в органах и тканях. Функциональная классификация СН Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) выделяет 4 функциональных класса (ФК):ФК I - латентная СН: больные с заболеванием сердца, но без ограничения физической активности (бессимптомная дисфункция левого желудочка).ФК II - небольшое ограничение физической активности, симптомы СН появляются при обычной повседневной нагрузке.ФК III - выраженное ограничение физической активности, симптомы СН при минимальной физической нагрузке.ФК IV - симптомы СН в покое, полупостельный или постельный режим. 39Симптоматология острой левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности. Симптоматология хронической правожелудочковой недостаточности. Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма) состояние, сопровождающееся удушьем, ортопноэ, влажными и сухими хрипами в легких, ритмом галопа. Острая левожелудочковая недостаточность возникает вследствие ретроградного застоя крови в сосудах малого круга, который развивается при слабости левого желудочка или левого предсердия и является крайним их проявлением. Важнейшие причины развития острой левожелудочковой недостаточности:Инфаркт миокарда.Синдром артериальной гипертензии.Атеросклеротический кардиосклероз.Приобретенные пороки сердца.Миокардиты. Пароксизмальные тахикардии.ТЭЛА. Жалобы: чувство давления за грудиной, сухой кашель, отхождение мокроты с примесью крови; при альвеолярном отеке: удушье, клокочущее дыхание, кашель с обильным отхождением пенистой розоватой мокроты. Осмотр, пальпация, перкуссия: признаки возбуждения симпатико- адреналовой системы: страх, возбуждение, увеличение зрачков, потливость, акроцианоз (всегда), набухание шейных вен (развивается в случае присоединения правожелудочковой недостаточности), учащение пульса. Аускультация сердца: тахикардия (всегда), патологические шумы, приглушенность или глухость тонов, акцент II тона на легочной артерии, нарушения ритма, ритм галопа. Аускультация легких: крепитирующие и мелкопузырчатые влажные незвонкие хрипы в сочетании с сухими Электрокардиография (всегда наблюдается один или несколько перечисленных синдромов): очаговые изменения миокарда, выраженные диффузные изменения миокарда, гипертрофия и перегрузка левого желудочка, гипертрофия и перегрузка обоих желудочков, блокада левой ножки пучка Гиса. Рентгенодиагностика: часто изменение формы сердца, интерстициальный отек легких. Острая правожелудочковая недостаточностьОстрое повышение давления в легочной артерии ведет к развитию недостаточности правого желудочка с ростом диастолического давления в нем. Вследствие этого увеличивается давление в правом предсердии и в венах большого круга==== коллапсу. Важнейшие заболевания, приводящие к развитию данного синдрома: тромбоз или эмболия легочной артерии; острая правожелудочковая недостаточность, сопутствующая острой или хронической левожелудочковой недостаточности; массивные поражения легких, бронхов, плевры, перикардит экссудативный. Жалобы: удушье; чувство давления в груди; резкая слабость (всегда), боль в правом подреберье Осмотр, пальпация, перкуссия: диффузный цианоз; акроцианоз; бледность; потливость, набухание шейных вен; разлитой сердечный толчок; пульсация в III межреберье слева, увеличение сердца вправо; падение АД, увеличение и болезненность печени. Аускультация легких: аускультативные изменения в легких при острой правожелудочковой недостаточности отсутствуют при эмболии легочной артерии. В остальных случаях характер аускультативных изменений зависит от основного заболевания легких или сердца. Электрокардиография: гемодинамическая перегрузка правого предсердия; блокада правой ножки пучка Г иса; (-) Т в I—III; патологический Q в III, глубокий S в I (признак S|/Qm). Рентгенодиагностика: увеличение правого желудочка; при поражениях органов дыхания - соответствующая картина патологии легких, плевры; при эмболии легочной артерии - расширение корня на стороне поражения, иногда внезапный обрыв тени тромбированного сосудистого ствола (может быть культя сосуда с заостренной вершиной). Хроническая правожелудочковая недостаточность-развивается ретроградный застой крови в венах большого круга вследствие слабости правого желудочка.Развитие правожелудочковой недостаточности возникает в той стадии легочной артериальной гипертензии, когда высокое давление в легочной артерии и, следовательно, легочно-сосудистое сопротивление превышают сократительную способность правого желудочка. В результате правый желудочек не в состоянии изгнать во время систолы весь объем крови и поднимается давление в правом предсердии, в венах большого круга кровообращения. Увеличение остаточного объема крови в правом желудочке ведет к его дилатации, что приводит к относительной недостаточности трикуспидального клапана. Важнейшие причины развития хронической правожелудочковой недостаточности: хроническое легочное сердце, приобретенные и врожденные пороки пульмонального и трикуспидального клапанов сердца, миксома правого предсердия, перикардиты, карциноид кишечника. Жалобы: боли, чувство тяжести, распирания в правом подреберье, отеки нижних конечностей. Осмотр, пальпация, перкуссия: акроцианоз; диффузный цианоз; набухание шейных вен; отеки нижних конечностей; асцит, увеличение печени (всегда); эпигастральная пульсация; разлитой сердечный толчок; увеличение сердца вправо, учащение пульса. Аускультация легких картина соответствует поражению легочной паренхимы или аускультативн изменений нет. Аускультация сердца: тахикардия; акцент II тона на легочной артерии; систолический шум на грудине или в IV м/р слева от нее; шумы, характерные для пороков пульмонального и трикуспидального клапана. Электрокардиография : гемодинамическая перегрузка правого предсердия; гипертрофия правого желудочка; неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса. Рентгенодиагностика: форма сердца - любая; увеличение правого желудочка; при относительной трикуспидальной недостаточности - увеличение правого предсердия: выраженная патология сосудов малого круга кровообращения - артериальная или венозная гипертензия, при инфильтра- тивных или склеротических изменениях легких - соответствующая картина легочной патологии, даже при отсутствии внутрилегочной патологии возможен двусторонний плевральный выпот (транссудат). 40Форма грудной клетки в норме и патологии. Симметричность и несимметричность грудной клетки, искривление позвоночника в грудном отделе. Диагностическое значение. При осмотре грудной клетки оценивают ее форму, симметричность дыхательных движений, тип дыхания. При оценке формы грудной клетки принимают во внимание следующие показатели: соотношение переднезаднего и поперечного размеров; величина надчревного (эпигастрального) угла; направление ребер и ширина межреберных промежутков, а также положение ключицы и лопаток. В норме различают нормостеническую, гиперстеническую и астеническую формы грудной клетки. При нормостенической форме соотношение переднезаднего и поперечного размера равно 0,65-0,75. Ребра направляются несколько косо вниз, эпигастральный угол равен 90°.Межреберные промежутки выражены нерезко. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. При астенической форме грудная клетка как бы сдавлена в переднезаднем направлении. Соотношение переднезаднего и поперечного размеров меньше 0,65. Ребра направлены резко вниз, эпигастральный угол меньше 90°. Ключицы опущены, над- и подключичные ямки западают. Лопатки отстоят от грудной клетки. При гиперстенической грудной клетке поперечный разрез ее приближается к кругу. Соотношение переднезаднего и поперечного отделов К патологическим формам грудной клетки относятся паралитическая, эмфизематозная, рахитическая, воронкообразная и ладьевидная. Паралитическая грудная клетка напоминает по строению астеническую. Она характеризуется уменьшением обоих размеров, причем поперечный размер значительно больше переднезаднего. Лопатки резко отстают, над- и подключичные пространства западают. Эта форма грудной клетки встречается чаще всего при туберкулезе легких, а также при других заболеваниях легких и плевры, ведущих к сморщиванию их и спадению грудной клетки. При эмфизематозной или бочкообразной грудной клетке поперечный и переднезадний диаметры увеличены и практически равны между собой. Надключичные и подключичные ямки сглажены или выбухают, эпигастральный угол тупой. Грудная клетка находится как бы в состоянии максимального вдоха. Такая грудная клетка развивается при эмфиземе легких, бронхиальной астме, пневмосклеротических процессов в результате хронических бронхитов. Рахитическая грудная клетка встречается у людей, перенесших в детстве рахит. Основным ее признаком является выдающаяся вперед грудина в виде киля или гребня («килевидная» или «куриная» грудь), из-за чего переднезадний размер увеличен. В месте перехода ребер в хрящи можно отметить утолщения ребер (так называемые рахитические четки), что является доказательством перенесенного раньше рахита. В^рОпко^разная грудная клетка характеризуется воронкообразным вдавлением нижней части грудины. Такую грудную клетку называют еще «грудью сапожника», так как раньше она была описана у сапожников от длительного надавливания сапожной колодки на грудину. Ладьевидная грудная клетка отличается от остальных наличием продолговатого углубления посредине грудины, что придает ей сходство с лодкой. Это углубление достигает у некоторых больных 4-5 см и не спускается ниже края большой грудной мышцы. Подобная форма встречается при сирингомиелии - заболевании спинного мозга Существуют 4 вида искривлений позвоночника: Кифоз - искривление кзади в виде горба. Лордоз - искривление кпереди. Сколиоз - искривление в сторону. Кифосколиоз - искривление кзади и в сторону. При осмотре необходимо также обратить внимание на несимметричные изменения в ней. Выпячивание одной половины грудной клетки чаще всего вызывается скоплением жидкости или воздуха в плевральной полости (гидроторакс, выпотной плеврит, гидро- или пиопневмоторакс). Помимо выбухания в этих случаях можно наблюдать также отставание одной половины грудной клетки при глубоком вдохе. Западание грудной клетки с одной стороны может быть вызвано сморщиванием легких. Непосредственной причиной этого может служить пневмосклероз легких, при котором элементы легочной ткани замещаются соединительной тканью. Вследствие этого объем легкого уменьшается, присасывающее действие на грудную стенку увеличивается, что и ведет к западанию грудной клетки. Ателектаз (спадение) легкого 41Экскурсия грудной клетки, определение подвижности нижнего края легких, диагностическое значение отклонений от нормы. Экскурсия грудной клетки. При наблюдении за дыхательной экскурсией обращают внимание на степень симметричного расширения грудной клетки во время вдоха, на движение лопаток и межреберных промежутков. Наблюдать лучше со спины больного. Для оценки экскурсии грудной клетки на нее накладывают сантиметровую ленту сзади - на уровне угла лопаток, спереди - на уровне сосков. Больного просят глубоко вдохнуть и измеряют окружность грудной клетки в сантиметрах, то же производят при глубоком выдохе. В норме экскурсия грудной клетки колеблется от 6 до 8 см. Уменьшение ее говорит об имеющейся патологии легких или грудной клетки. Наиболее частой причиной уменьшения экскурсии грудной клетки является эмфизема легких, пневмосклероз, бронхиальная астма и т.д. Одностороннее ограничение подвижности грудной клетки может наблюдаться при выпотном плеврите, пневмотораксе, ателектазе, пневмониях и других заболеваниях легких. 42Типы дыхания. Отставание в дыхании одной половины грудной клетки, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Патологические виды дыхания. Различают следующие типы дыхания: грудной, брюшной и смешанный. Если дыхательные движения осуществляются за счет сокращения межреберных мышц, то говорят о верхнереберном или грудном типе дыхания. Это дыхание присуще, в основном, женщинам. Нижнереберный или брюшной (диафрагмальный) тип дыхания характерен для мужчин. Появление грудного типа дыхания у мужчин свидетельствует об ограниченной функции диафрагмы, наблюдается при острой патологии органов брюшной полости с раздражением брюшины, значительном повышении внутрибрюшного давления. Наоборот, появление у женщин брюшного типа дыхания указывает на возможное поражение легких (плеврит), наблюдается при переломе ребер Смешанный тип, при котором в дыхании участвуют нижние отделы грудной клетки и верхняя часть живота, встречается у лиц пожилого возраста, а также при ригидности грудной клетки и снижении эластичности легочной ткани (эмфизема, пневмосклероз). Наблюдение за дыхательными движениями позволяет установить частоту, глубину, ритм и форму дыхания. Частота дыхательных движений определяется подсчетом их в одну минуту. Счет надо вести незаметно для больного, для чего кладут руку на подложечную область. При этом отвлекают его внимание. С этой целью берут его руку и делают вид, что считают пульс. Здоровый человек в покое совершает от 16 до 20 дыхательных движений в минуту. Следует помнить, что соотношение между частотой дыхания и пульсом в норме обычно составляет 1:4. Дыхание может учащаться после приема пищи, движений, при эмоциональных проявлениях (радость, страх, волнение). Учащение дыхания в патологических условиях возможно: При уменьшении дыхательной поверхности легких. Причиной этого могут быть: воспаление (пневмония, туберкулез легких); спадение альвеол при сдавлении (гидроторакс, пневмоторакс, опухоли плевры и средостения); выключение части легкого из дыхания (обтурационный ателектаз, очаговый пневмосклероз, инфаркт легкого). При болезненности вдоха и выдоха (миозит, интеркостальная невралгия, сухой плеврит), когда глубокие дыхательные движения резко ограничены. При высокой температуре тела, в этом случае причиной является раздражение дыхательного центра кровью повышенной температуры. Учащение дыхания может встречаться при истерии. При значительном учащении дыхания можно обнаружить участие в акте дыхания вспомогательных мышц: кивательных, трапецевидных и грудных. Урежение дыхания обусловлено угнетением дыхательного центра, которое может возникнуть из-за повышения внутричерепного давления при кровоизлияниях в мозг, развитии опухоли, менингите, гидроцефалии и т.д. или вследствие интоксикации при уремии, диабетической коме, инфекции и др. Дыхание здорового человека характеризуется одинаковой глубиной и продолжительностью вдоха и выдоха В некоторых случаях редкое дыхание бывает глубоким и шумным. Такое дыхание получило название большого, глубокого, шумного дыхания или дыхания Куссмауля. Оно наблюдается при диабетической, уремической или печеночной комах и обусловлено накоплением в крови кислых продуктов обмена веществ (ацидоз). Реже дыхание Куссмауля встречается при поражении варолиева моста и среднего мозга. При поражениях дыхательного центра может возникнуть нарушение и ритма и глубины дыхания. Если нарушение ритма повторяется в определенной последовательности, то такое дыхание называется периодическим. Различают две формы периодического дыхания: дыхание Чейн-Стокса и дыхание Биота. Чейн-Стоксово дыхание характеризуется постепенным нарастанием амплитуды дыхательных движений, которые, достигнув максимума, постепенно снижаются и заканчиваются паузой (апноэ) длительностью до 1 минуты. Каждый цикл включает примерно 10-12 дыхательных движений. Это дыхание встречается при серьезных нарушениях кровообращения в головном мозге и при тяжелых интоксикациях (уремия, инфекция и Дыхание Грокка, или диссоциированное дыхание, аналогично дыханию Чейна-Стокса, но без продолжительных пауз апноэ. Причиной нарушения ритма дыхания является поражение координационного центра, приводящее к нарушению координации при акте дыхания межреберных мышц и диафрагмы. Встречается при абсцессах головного мозга, менингите, опухолях головного мозга. Дыхание Биота характеризуется возникновением пауз на фоне равномерных, нормальных дыхательных движений. Паузы между отдельными периодами могут быть различной продолжительности (от нескольких секунд до полминуты)- Данная форма дыхания встречается при менингите, кровоизлияниях в мозг, иногда при уремии и диабетической коме, при агональном состоянии. Диагностическое значение имеет соотношение по длительности вдоха и выдоха: так вдох удлиняется при сужении в области гортани к трахеи вследствие сдавления их опухолью, аневризмой аорты, при аспирации инородного тела и резком отеке гортани. Дыхание сопровождается резким свистящим шумом (стридорозное дыхание). В свою очередь, выдох удлиняется при нарушении проходимости мелких бронхов (бронхиальная астма). Удлинение вдоха или выдоха часто сопровождается участием в акте дыхания вспомогательных мышц. |