Вопросы на экзамен по пропеду. 1босновные террапевтические школы

• Название: 1босновные террапевтические школы
• Анкор: Вопросы на экзамен по пропеду
• Дата: 07.06.2022
• Размер: 0.54 Mb.
• Имя файла: ekzamen_propeda_1.odt
• Тип: Документы; #574173
• страница: 10 из 29

ЗКГ):горизонтальной депрессией сегмента S-T;подъемом сегмента S-Т над изолинией;появлением отрицательного зубца Т.Особенность этих изменений заключается в их кратковременности

используются следующие методы: велоэргомет-рия ,гредмил, Холтеровское мониторирование,). медикаментозные пробы ;гипервентилляционная н холодовая пробы.;стресс-ЭХОКГ. перфузионная сцинтиграфия миокарда, коронарография.
Лечение стенокардии

Немедикаментозное .лечение включает отказ от курения, регулярные : ‘pi'oiiije физические упражнения, диету с низким содержанием холестерина.

купирования приступи используют нитроглицерин в таблсшрован- нои форме или в форме спрея для распыления в ротовой полости.

I.W профилактики приступаа используют нитраты пролонгированного действия, бета-адреноблокаторы. антагонисты кальция, их комбинации, йордарои

В деченип используют антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, гиклопидин дипиридамол и др.). антитромботические средства (при нестабильной стенокардии), гиполипидемические средства (при повышенных значениях холестерина и в зависимости от типа дислипидемии). При сопутствующей артериальной гипертензии и сердечной недостаточности назначают ингибиторы ангиотензин-превращающего фактора.

Лечение стенокардии должно быть длительным, часто пожизненным.

При нестабильной стенокардии больные подлежат обязательной госпи- ia дизации.

Хирургическое лечение

И₍ыбор метода реваскуляризации осуществляется с учетом данных короиарографии, исследования функции левого желудочка, оценки общего риска смерти и наличие сопутствующей патологии.

Аортокоронарное шунтирование (AKLL1) показано при стенозе ствола левой коронарной артерии более чем на 50%, выраженных симптомах и трехсосудистом поражении коронарного русла (стенозы на 70% и более). Для создания шунтов между аортой и сегментами коронарных артерий дисталь- нее стенозов чаще всего применяют аутотрансплантаты из подкожных вен голени.

Кчроиароангнотастика (КМ1) показана при однососудистом пора- *0111111 коронарного русла. Суть метода заключается в раздавливании атеросклеротической бляшки с помощью катетера с раздуваемым баллоном Кроме того, вводят в коронарные артерии стенты - металлические или пласт иковые эндоваскулярные протезы.

36Инфаркт миокарда: симптоматология, ЭКГ - признаки инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда – острый некроз сердечной мышцы. Он возникает в результате спазма или тромбоза коронарных артерий, измененных атеросклеротическими наложениями в результате резкого прекращения кровообращения в бассейне коронарных артерий или их веточек.

Факторы риска развития инфаркта миокарда. Наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни, наличие сахарного диабета и атеросклероз, вредные привычки

Периоды заболевания. Первые 2 ч – острейший период заболевания. Возможные осложнения – острая недостаточность кровообращения и нарушения сердечного ритма. Острый период длится до 10 дней. Осложнения многообразны: выключение из функционирования участка миокарда приводит к появлению острой недостаточности левого желудочка (возникает отек легкого), кардиогенный шок, нарушения сердечного ритма и проводимости (аритмии и блокады сердца), разрыв сердца, тромбоэмболия по большому или малому кругу кровообращения, острая аневризма сердца. Подострый период продолжается до 4–8 недель. Возможные осложнения: синдром Дресслера (плеврит, перикардит, пневмонит), хроническая левожелудочковая недостаточность, тромбоэмболические осложнения и некоторые другие. Постинфарктный период продолжается до 2–6 месяцев, в течение которых сердечная мышца привыкает к новым условиям существования.

Клиника. В подавляющем большинстве случаев заболевание развивается внезапно. Возникает острая, жгучая, раздирающая боль за грудиной, иррадиирующая в левую руку, плечо, левую лопатку, левую половину нижней челюсти. Если приступ стенокардии не купируется в течение 20 мин, а продолжается несколько часов и даже дней, это помогает поставить диагноз инфаркта миокарда. В отличие от приступа стенокардии приступ боли при инфаркте не снимается с помощью расширяющих коронарные артерии лекарственных препаратов. Часто возникают страх смерти, резкая слабость, бледность кожи, холодный пот.

Данные клинического и инструментального обследования. При осмотре кожа бледная, может быть покрыта холодным липким потом . Артериальная гипертензия сменяется гипотензией, тахикардия, повыш темпе тела.

Аускультация. Тоны глухие, возможны нарушения ритма, причем выделяют даже аритмический вариант инфаркта, отличающийся от классического преобладанием в клинической картине аритмии.

При ЭКГ Так, в остром периоде инфаркта сегмент S-T поднимается над изолинией и плавно соединяется сзубцом Т, образуя монофазную кривую (симптом «кошачьей спинки»), затем исчезает зубец R, появляется патологический зубец Q, и формируется комплекс QS. Одновременно с этими изменениями формируется отрицательный Т, достигающий максимальной степени выраженности в подострую стадию инфаркта. Затем (в постинфарктный период) начинают происходить восстановительные процессы, однако отрицательный Т и патологический Q могут оставаться в течение последующей жизни. Такие изменения являются признаками трансмурального инфаркта миокарда.

Лабораторные методы исследования. ОАК: увеличение СОЭ, лейкоцитоз. Биохимическое исследование крови: повышение уровня ферментов (КФК, ЛДГ, аминотрансферазы и тропонины). Варианты течения инфаркта миокарда: астматический, гастралгический, безболевой, с атипичной локализацией боли, аритмический, церебральный.

37Определения понятия и симптоматология артериальной гипертонии-синдром повышения АД при

Артериальная гипертония -это хроническое заболевание, сопровождающееся стойким повышением артериального давления выше допустимых пределов (систолическое давление выше 139 мм рт.ст. или (и) диастолическое давление выше 89 мм рт.ст.).

Симптомы артериальной гипертонии

Пациенты многие годы могут не знать о своей болезни, не предъявлять жалоб, иметь высокую жизненную активность, хотя иногда могут случаться приступы «дурноты», выраженной слабости и головокружения. Жалобы при гипертонии возникают в том случае, если поражаются так называемые органы-мишени, это органы, наиболее чувствительные к подъемам артериального давления. Возникновение у пациента головокружения, головных болей, шума в голове, снижение памяти и работоспособности указывают на начальные изменения мозгового кровообращения. Это потом присоединяются двоение в глазах, мелькание мушек, слабость, онемение конечностей, затруднение речи, но на начальном этапе изменения кровообращения носят приходящий характер. Далеко зашедшая стадия артериальной гипертонии может осложниться инфаркт ом мозга или кровоизлияние м в мозг. Наиболее р анним и постоянным признаком постоянно повышенного артериального давления является увеличение, или гипертрофия левого желудочка сердца, с ростом его массы за счет утолщения клеток сердца, кардиомиоцитов.Головная боль-обруч

Сначала увеличивается толщина стенки левого желудочка, а в дальнейшем наступает и расширение этой камеры сердца. Нужно обратить пристальное внимание на то, что гипертрофия левого желудочка является неблагоприятным прогностическим признаком. В ряде эпидемиологических исследований было показано, что появление гипертрофии левого желудочка значительно увеличивает риск развития внезапной смерти, ИБС, сердечной недостаточности, желудочковых нарушений ритма. Прогрессирующая дисфункция левого желудочка приводит к появлению таких симптомов, как: одышка при нагрузке, пароксизмальная ночная одышка (сердечная астма), отек легких (нередко при кризах), хроническая (застойная) сердечная недостаточность. На этом фоне более часто развиваются инфаркт миокарда, фибрилляция желудочков.

Характерные особенности ЭКГ в период возбуждения гипертрофированного левого желудочка:

1в правых грудных отведениях V1, V2 регистрируется ЭКГ типа rS: зубец r_V1 обусловлен возбуждением левой половины межжелудочковой перегородки; зубец S_V1 (его амплитуда больше нормы) связан с возбуждением гипертрофированного левого желудочка; 2в левых грудных отведениях V5, V6 регистрируется ЭКГ типа qR (иногда qRs): зубец q_V6 (его амплитуда выше нормы) обусловлен возбуждением гипертрофированной левой половины межжелудочковой перегородки; зубец R_V6 (его амплитуда и длительность выше нормы) связан с возбуждением гипертрофированного левого желудочка; присутствие зубца s_V6 связано с возбуждением основания левого желудочка.

Характерные особенности ЭКГ в период реполяризации гипертрофированного левого желудочка:сегмент ST_V1 находится выше изолинии; зубец T_V1 положительный; сегмент ST_V6 находится ниже изолинии; зубец T_V6 отрицательный ассиметричный.

Диагноз "гипертрофия левого желудочка" ставится на основании анализа ЭКГ в грудных отведениях:высокие зубцы R_V5, R_V6 (R_V6>R_V5>R_V4 - четкий признак гипертрофии левого желудочка); глубокие зубцы S_V1, S_V2; чем больше гипертрофия левого желудочка, тем выше R_V5, R_V6 и глубже S_V1, S_V2; сегмент ST_V5, ST_V5 с дугой, обращенной выпуклостью кверху, расположен ниже изолинии; зубец T_V5, T_V6 отрицательный ассиметричный с наибольшим снижением у конца зубца T (чем больше высота зубца R_V5, R_V6, тем больше выражено снижение сегмента ST и негативность зубца T в этих отведениях); сегмент ST_V1, ST_V2 с дугой, обращенной выпуклостью книзу, расположен выше изолинии; зубец T_V1, T_V2 положительный; в правых грудных отведениях наблюдается довольно значительный подъем сегмента ST и увеличение амплитуды положительного зубца T; переходная зона при гипертрофии левого желудочка часто смещена к правым грудным отведениям, при этом зубец T_V1 положительный, а зубец T_V6 отрицательный: синдром T_V1>T_V6 (в норме наоборот). Синдром T_V1>T_V6 служит ранним признаком гипертрофии левого желудочка (при отсутствии коронарной недостаточности).

Электрическая ось сердца при гипертрофии левого желудочка часто умеренно отклонена влево или расположена горизонтально (резкое отклонение влево для изолированной гипертрофии левого желудочка нехарактерно). Реже наблюдается нормальное положение э.о.с.; еще реже - полувертикальное положение э.о.с.

Характерные признаки ЭКГ в отведениях от конечностей при гипертрофии левого желудочка ЭКГ в отведения I, aVL похожа на ЭКГ в отведениях V5, V6: имеет вид qR (но при этом зубцы меньшей амплитуды); сегмент ST_{I, aVL} часто расположен ниже изолинии и сопровождается отрицательным ассиметричным зубцом T _{I, aVL}; ЭКГ в отведения III, aVF похожа на ЭКГ в отведениях V1, V2: имеет вид rS или QS (но при этом зубцы меньшей амплитуды); сегмент ST_{III, aVF} часто приподнят над изолинией и сливается с положительным зубцом T _{III, aVF}; зубец T_III положительный, а зубец T_I низкий или отрицательный, поэтому для гипертрофии левого желудочка характерно T_III>T_I (при отсутствии коронарной недостаточности). Характерные признаки ЭКГ в отведениях от конечностей при гипертрофии левого желудочкав отведениях III, aVF наблюдается высокий зубец R; а также снижение сегмента ST и отрицательный зубец T; в отведениях I, aVL наблюдается зубец r малой амплитуды; в отведении aVR ЭКГ имеет вид rS или QS; зубец T_aVR положительный; сегмент ST_aVR расположен на изолинии или несколько выше ее.

38Острая и хроническая сердечно-сосудистая недостаточность. Классификация сердечной недостаточности по Стражеско-Василенко.

Сердечная недостаточность – это неспособность сердца в полной мере выполнять свою насосную (сократительную) функцию, а также обеспечивать организм необходимым количеством кислорода, содержащегося в крови.

Острая правожелудочковая недостаточность. Причиной- тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда с разрывом межжелудочковой перегородки, миокардит. ==летальным исходом.Клиническая картина характеризуется внезапным появлением у больного жалоб на загрудинные боли или ощущение дискомфорта, одышку, головокружение, слабость. При осмотре отмечаются диффузный бледный цианоз, набухание шейных вен. Перкуторно определяются увеличение размеров печени, относительной сердечной тупости за счет смещения латерально правой границы сердца. Артериальное давление снижено, при исследовании пульса отмечается тахикардия.

Хроническая правожелудочковая недостаточность развивается постепенно. Причиной-пороки сердца, сопровождающиеся повышением давления в правом желудочке. Когда увеличивается объем крови, поступающий в правый желудочек, его миокард не способен длительное время компенсировать подобное состояние, и тогда развивается хроническая правожелудочковая недостаточностьКлинические проявления развиваются постепенно. Появляются жалобы больных на одышку, сердцебиение – вначале при физической нагрузке, а затем и в покое, ощущение тяжести в правом подреберье, слабость, быструю утомляемость, нарушение сна. При осмотре больные выглядят худыми, имеют цианотичный оттенок кожи, отмечаются набухание шейных вен, усиливающееся в горизонтальном положении тела, отеки. Отеки при сердечной недостаточности вначале локализуются на нижних конечностях и возникают к концу дня, уменьшаясь после ночного сна. При прогрессировании процесса отеки могут распространяться на полости тела, возникают асцит, гидроторакс. Перкуторно определяют увеличение размеров печени, расширение границ относительной сердечной тупости вправо. При аускультации выявляют приглушенность сердечных тонов, учащение сердечного ритма, иногда выслушивается трехчленный ритм галопа.

Острая левожелудочковая недостаточность – застоем крови по малому кругу кровообращения. Возникает в результате невозможности миокарда левого желудочка осуществлять нагрузку, возложенную на него. Причиной -инфаркт миокарда, тяжелые миокардиты, острые интоксикации, гипертоническая болезнь. Проявлениями острой левожелудочковой недостаточности являются сердечная астма и отек легкого. Левый желудочек не в состоянии справиться с возложенной на него нагрузкой, в результате этого возникает застой крови по малому кругу кровообращения. Возрастает гидростатическое давление в легочных капиллярах. Нарушается равновесие между гидростатическим и онкотическим давлением крови в капиллярах легких, а это приводит к выходу жидкой части крови в интерстициальную ткань легкого. Жидкость не может полностью удаляться из интерстициальной ткани легкого и начинает поступать в альвеолы. Наступает альвеолярный отек легкого. Клинически застой крови в легких и развитие интерстициального отека проявляются сердечной астмой. Сердечная астма сопровождается появлением жалоб на ощущение резкой нехватки воздуха, одышки, может появиться кашель.При осмотре пациент принимает положение ортопноэ с ногами, опущенными вниз (в сосудах нижних конечностей происходит депонирование крови, и состояние больного облегчается). Отмечается акроцианоз.При аускультации над легкими выслушиваюся жесткое дыхание, обилие сухих хрипов. Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, тахикардия, акцент II тона над легочной артерией. При прогрессировании состояния и присоединении отека легкого появляется обильное отделение розовой пенистой мокроты. При аускультации в этот период отмечают обилие влажных хрипов, особенно в нижних отделах легких, сохранются тахикардия, может выслушиваться трехчленный ритм галопа.Отек легкого нередко является причиной летального исхода.