Вопросы на экзамен по пропеду. 1босновные террапевтические школы
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
43Одышка: типы, диагностическое значение. Одышка - это тягостное ощущение затрудненности дыхания. Обычно одышка проявляется изменениями частоты, ритма и объема дыхания. Больные по разному описывают свои ощущения: «не хватает воздуха», «душит», «сдавливает грудь» и т.д. Одышка может быть субъективной, объективной или одновременно субъективной и объективной. Иногда частое дыхание не сопровождается чувством одышки (гипервентиляция при ацидозе) - объективная одышка, или, наоборот, нормальная частота дыхания сопровождается чувством нехватки воздуха - субъективная одышка при панической атаке у больных вегетативной дистонией. Одышка может возникать только при физической нагрузке, только в покое или одновременно при физической нагрузке и в покое. Степень одышки определяется по уровню физической нагрузки, при которой она возникает. Но следует учитывать возраст пациента, его физическую подготовку, сопутствующие заболевания (например, травмы и заболевания нижних конечностей). Примеры одышки в покое - при тромбоэмболии легочной артерии, пневмотораксе, после задержки дыхания, при волнении. Одышка, возникающая в положении лежа, называется ортопноч. Грепоппо) одышка возникает только в положении лежа на боку. Встречается при заболеваниях сердца. Платипноэ - одышка появляется только в положении стоя. Отмечается при ослаблении мышц живота. Одышка может быть физиологической и патологической. Физиологическая одышка наступает при физической нагрузке в период адаптации дыхания, и волнении. Причины патологической одышки могут быть следующие: нарушение процессов оксигенации крови в легких при заболеваниях органов дыхания (эмфизема, заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, ишемическая болезнь сердца и т.д.) заболевания органов кроветворной системы (анемии, лейкозы и т.д.) интоксикация организма эндогенными и экзогенными ядами По отношению к фазам дыхания различают инспираторную. экспираторную и смешанную одышку. Инспираторная одышка возникает вследствие сужения крупных бронхов. Такое сужение может возникнуть при воспалении слизистой оболочки гортани, трахеи, крупных бронхов, или в результате их сдавления извне опухолью, аневризмой аорты, зобом. При резких сужениях верхних дыхательных путей наблюдается характерное шумное дыхание, которое получило название стридорозного. Экспираторная одышка возникает при спазме мельчайших бронхов, при набухании и скоплении секрета в бронхиолах, потере эластичности легких. Выдох при экспираторной одышке требует напряжения всех дыхательных мышц. При смешанной одышке наблюдается затруднение, как вдоха, так и выдоха. Причиной ее возникновения является уменьшение дыхательной поверхности легких при пневмонии, пневмотораксе, гидротораксе. К одышке приводят следующие патогенетические факторы:ограничение подвижности грудной клетки и легких;нарушение проходимости дыхательных путей;уменьшение дыхательной поверхности;нарушение эластичности легочной паренхимы;нарушение диффузии газов в легких;нарушение центральной регуляции дыхания и кровообращения легких;нарушение тканевого дыхания. Причины, приводящие к ограничению подвижности грудной клеткиги легких: плевриты, плевральные сращения, пневмоторакс, поражения дыхательной мускулатуры, иннервирующих нервов и др. Причины, приводящие к нарушению проходимости дыхательных путей: сужение верхних дыхательных путей (гортани, трахеи, главных бронхов), приводящих к инспираторной одышке; поражение воспалительным процессом (бронхит) или спазм гладкой мускулатуры бронхов среднего и мелкого калибра Причины, приводящие к уменьшению дыхательной поверхности: 1) воспалительные процессы в легких (пневмонии, туберкулез, абсцессы и др.);разрастание соединительной ткани в легких (пневмофиброз, силикоз и др.); 3) опухолевые образования (рак, лимфогранулематоз, эхинококки и др.);ателектазы; 5) операции на Причины, приводящие к нарушению эластичности легочной паренхимы: эмфизема легких (расширение легочных альвеол, истончение и атрофия их стенок), склероз легкого, ателектаз (спадение легкого), Причины, приводящие к нарушению диффузии газов в легких: альвеолярно-капиллярный блок при диффузном фиброзе легких, саркоидозе, асбестозе, склеродермии, остром милиарном туберкулезе, Нарушение центральной регуляции дыхания и кровообращения легких наблюдается при интоксикациях. Нарушение тканевого дыхания происходит при поражении сердечнососудистой системы (недостаточности кровообращения), уменьшении содержания гемоглобина. 44Пальпация грудной клетки, определение резистентности. Исследование голосового дрожания, диагностическое значение. форму грудной клетки; деформации (западения, втяжения, выбухания и др.); дыхательные движения; резистентность грудной клетки; болезненные места; пульсации; голосовое дрожание; крепитацию. Резистентность проявляется в том сопротивлении, которое ощущается при сдавливании грудной клетки спереди назад и в боковых ее частях. При этом врач ощущает или хорошую податливость, что свидетельствует об эластичности грудной клетки, или резкое сопротивление, говорящее о ее ригидности. Повышенное сопротивление (ригидность) грудной клетки увеличивается с возрастом. Повышенная ригидность наблюдается при эмфиземе легких, пневмосклерозе, окостенении хрящей ребер, заполнении плевральных полостей жидкостью и т.д. Болезненность при пальпации может быть обусловлена различными заболеваниями. Различают поверхностную и глубокую болезненность. Поверхностная болезненность связана с поражением кожи, подкожной клетчатки, межреберных нервов (межреберная невралгия, невринома), мышц (миозит), ребер (трещины, переломы, периостит). Для поверхностных болей характерно усиление при наклоне туловища в больную сторону. При переломе ребер пальпаторно определяется хруст, вызванный соприкосновением обломков кости. Глубокая болезненность связана с поражением листков плевры. Она усиливается при сгибании туловища в здоровую сторону, т.к. при этом усиливается трение листков плевры друг о друга. • Голосовое дрожание - это колебание грудной клетки, вызванное вибрацией голоса. Для определения голосового дрожания руки кладут на симметричные участки грудной клетки и просят произнести слова, содержащие букву «р» (например, «тридцать три», «трактор»). Для более тонкого ощущения передачи голосового дрожания рекомендуется накладывать не ладони рук, а верхушки II, III и IV пальцев. Руки следует менять: правую класть на место левой и наоборот, так как чувствительность на руках может быть не одинаковой. В норме над правой верхушкой голосовое дрожание может быть несколько более сильным, чем над левой, так как правый бронх короче левого. В патологических случаях изменение голосового дрожания может служить важным диагностическим подспорьем при сомнительных перкуторных и аускультативных данных. Усиление голосового дрожания отмечается, когда легочная ткань становится лучшим проводником, т.е. при уплотнении легких (пневмонии, инфаркт легкого, неполный компрессионный ателектаз). Полости в легких, свободные от содержимого и сообщающиеся с бронхами (абсцесс, туберкулезная каверна), также ведут к усилению голосового дрожания по законам резонанса, возникающего в полости. Ослабление голосового дрожания происходит при полной закупорке бронха (обтурационный ателектаз), а также, когда между легкими и грудной стенкой имеется среда, поглощающая звук (гидроторакс, пневмоторакс и т.д.). Двустороннее ослабление голосового дрожания определяется при эмфиземе легких, утолщении грудной стенки. При определении голосового дрожания у тяжелобольных следует помнить, что они не могут произносить слова громко из-за слабости, поэтому голосовое дрожание у них обычно резко ослаблено. Таблица 1 Интерпретация результатов определения голосового дрожания
Крепитация. Методом пальпации может быть обнаружена подкожная эмфизема (воздух в подкожной клетчатке), развивающаяся при повреждении легочной ткани (травмы, ранения). Пальпаторно определяется крепитация, напоминающая хруст снега. 45СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ * ' ' При сравнительной перкуссии сравнивают между собой перкуторный звук, полученный с симметричных участков грудной клетки. Сила перкуторного удара должна быть средней. Перкуссию спереди начинают с верхушек. При этом палец-плессиметр ставят параллельно и выше ключицы и перкутируют. Далее наносят удар пальцем по ключице и сравнивают звук с обеих сторон. Затем перкутируют подключичные области, причем палец-плессиметр кладут параллельно ребрам на симметричных участках. Спереди перкуссию проводят до уровня IV ребра (сердечной вырезки), затем переходят к аксиллярным областям. Постепенно спускаясь вниз, сравнивают симметричные участки справа и слева. Перкуссию сзади начинают с надлопаточных областей. При перкуссии над лопатками плессиметр ставится горизонтально. Межлопаточную область перкутируют при вертикальном положении плессиметра. После каждого удара справа и слева плессиметр передвигается вниз до угла лопаток. Под лопатками перкуссия опять проводится при горизонтальном положении плессиметра. В норме перкуторный звук над правой верхушкой как спереди, так и сзади короче, чем слева. Это объясняется более низким стоянием правой верхушки вследствие более короткого бронха, чем слева. В подмышечных областях перкуторный звук несколько короче, чем слева из-за близкого расположения печени. Слева, наоборот, в нижних отделах отмечается большая звучность перкуторного тона из-за близости желудка (пространство Траубе). Укорочение или притупление перкуторного звука при сравнительной перкуссии может наблюдаться при патологических процессах в легких, ведущих к уменьшению их воздушности (пневмонии, туберкулез, инфаркт, опухоли, ателектаз и др.), а также при заболеваниях плевры (утолщение плевральных листков, сращение их и небольшие скопления жидкости в плевральных полостях). Тупой или бедренный перкуторный звук появляется при скоплении значительного количества жидкости в плевральной полости (гидроторакс, гемоторакс). Массивные утолщения плевры - шварты и массивные пневмонии также могут обусловить тупой перкуторный звук. Тимпанический мук возникает при наличии полости в легких (абсцесс, каверна), которая может быть выявлена, если она расположена поверхностно, достаточно больших размеров и содержит воздух. Скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс) ведет к возникновению тимпанического звука. Коробочный звук бывает при увеличении содержания воздуха в легких со снижением их эластичности (эмфизема). Таблица 4 Интерпретация результатов сравнительной перкуссии и определения голосового дрожания
46-47Нормальные дыхательные шумы. Физические причины их возникновения. Места выслушивания дыхания. Диагностическая роль. Патологические виды везикулярного дыхания, диагностическая роль. Бронхиальное дыхание, диагностическая роль. Везикулярное (альвеолярное) дыхание представляет собой непрерывный, равномерный, мягкий, дующий шум, напоминающий звук «ф- ф», он выслушивается на протяжении всего вдоха и только в начальной трети выдоха. Везикулярное дыхание обусловлено поступлением воздуха в альвеолы. Короткий отрезок выдоха прослушивается вследствие движения воздуха наружу по мелким бронхам. Везикулярное дыхание прослушивается над большей частью легких. - - пуэрилыюе дыхание, встречающееся у детей и подростков. Особенность этого дыхания заключается в том, что при нем шум более громкий и продолжительный в обе фазы дыхания. Это объясняется тонкостью и эластичностью грудной клетки, а также относительной узостью бронхов у детей этого возраста. -саккадированпое (прерывистое) дыхание. Вдох при нем выслушивается в виде прерывистых дыхательных движений. Причиной может быть неравномерное сокращение дыхательных мышц при охлаждении, наличие препятствия для прохождения воздуха из мелких бронхов и бронхиол в альвеолы, что приводит к неодновременному их расправлению в сторону усиления или ослабления. Физиологическое усиление везикулярного дыхания может наблюдаться при физической работе, у астеников. Физиологическое ослабление везикулярного дыхания может быть обусловлено утолщением грудной стенки из-за большого отложение жира или хорошего развития мускулатуры. Патологическое ослабление везикулярного дыхания встречается чаще. К причинам этого ослабления следует отнести скопление жидкости в плевральных полостях, утолщение и спайки плевры, наличие воздуха в плевральной полости. К общему резкому ослаблению дыхания ведет снижение эластичности легочной ткани при эмфиземе легких, выраженная слабость больного, поражение участвующих в дыхании мышц и нервов, наличие болей при дыхании ( |