Вопросы на экзамен по пропеду. 1босновные террапевтические школы
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
Бронхиальное ллхание в физиологических условиях хорошо выслушивается над р\кояткой грудины. Аускультативно это дыхание напоминает собой звук «х-х». При этом хорошо выслушиваются вдох и выдох, причем выдох заметно превалирует над вдохом по громкости и продолжительности. Бронховезпкулярное (жесткое) дыхание по своим качествам занимает промежуточное положение. Жесткое дыхание несколько грубее везикулярного дыхания. Длительность его при вдохе и выдохе примерно одинаковая. Выслушивается в норме в I-I1 межреберьях спереди и между лопатками. Трахеальное дыхание выслушивается на шее над трахеей. Длительность шумов одинакова при вдохе и выдохе. В отличие от везикулярного дыхания бронхиальное и трахеальное дыхание прерывается между вдохом и выдохом. Имеющаяся альвеолярная прослойка легких глушит, как подушка, бронхиальное дыхание и препятствует его проведению на поверхность грудной клетки. Поэтому бронхиальное дыхание, выслушиваемое над легкими. где имеется альвеолярная легочная ткань. называется патологическим. Патологическое бронхиально^^щхание наблюдается в тех случаях, когда создаются условия для лучшей проводимости его с бронхов через легочную ткань, например, при ее полнокровии или ее уплотнении (при инфильтративных процессах в легких, при сдавлении легочной ткани). Бронхиальное дыхание характерно для больных крупозной пневмонией в стадии опеченения, больных с неполным компрессионным ателектазом, когда сохраняется просвет крупного бронха. Второй причиной появления бронхиального дыхания является наличие полостей, расположенных близко от грудной стенки. Наличие гладких стенок в полости способствует еще большему усилению шума. Возникающее при этом бронхиальное дыхание называется амфорическим, т.к. напоминает звук, получаемый когда дуют над горлышком пустой бутылки (от греч. amphora - сосуд с узким горлом). Металлическое дыхание представляет собой разновидность амфорического дыхания, и характеризуется громким и высоким, звенящим как металл, тоном. Этот вид дыхания характерен для пневмоторакса, сообщающегося с бронхом. Жесткое дыхание, выслушиваемое над легкими вне места его прослушивания в норме, обычно указывает на поражение мелких бронхов, и возникает при бронхите и очаговой пневмонии. 48Бронхофония: физическое обоснование, методика проведения. Диагностическое значение. Брокхофония явление, идентичное голосовому дрожанию, только бронхофония определяется путем аускультации. Данные физикалыюго исследования при болезнях органов дыхания
Пекторилоквия - отчетливо слышен каждый слог; Эгофония - гнусаводребезжащий оттенок речи При спадении легкого дыхание и бронхофония могут быть не ослаблены, т к уплотненная легочная ткань хорошо проводит звук Для определения бронхофонии врач ставит фонендоскоп на грудную клетку больного в симметричных местах и просит произнести шепотом слова, содержащие букву «р», например: «тридцать три». В норме разговорная речь ясно не выслушивается. Метод ценен для раннего выявления пневмонии, «когда притупление мало выражено, дыхание неопредел 49Побочные дыхательные шумы в легких, классификация хрипов, механизм их возникновения. Диагностическое значение. 51Крепитация, шум трения плевры. Отличительные признаки их между собой, механизм образования. Диагностическое значение. Хрипы- представляют собой шумы, возникающие в бронхах вследствие передвижения в них, помимо воздуха, жидкого или вязкого секрета. Сухие хрипы возникают в бронхах при бронхоспазме, отеке слизистой бронхов, наличии вязкого секрета. Последний пристает к стенке бронхов и наряду с воспалительным отеком слизистой оболочки суживает их просвет. Воздух, проходя через эти сужения, образует сухие хрипы. Сухие хрипы выслушиваются во время вдоха и выдоха, и обычно сочетаются с жестким дыханием. В зависимости от просвета бронхов различают низкие, жужжащие - басовые хрипы, и пищащие, свистящие - дискантовые хрипы. Чем меньше калибр бронха, где возникли сухие хрипы, тем выше они по тональности, и, наоборот, чем крупнее бронх, тем ниже тембр хрипов. Сухие хрипы являются характерным симптомом бронхитов, бронхиальной астмы, иногда - туберкулеза легких. Влажные хрипы возникают в бронхах, когда в них имеется жидкий секрет. Воздух, проходя через них, образует пузырьки, которые лопаются и дают звуковое явление. Поэтому влажные хрипы называются еще пузырчатыми. Они разделяются на крупные, средние и мелкопузырчатые. Тембр хрипов находится в прямой зависимости от величины бронхов, в которых происходит лопание пузырьков. Крупнопузырчатые хрипы образуются в крупных бронхах, среднепузырчатые в средних, мелкопузырчатые - в мелких. Определение величины влажных хрипов имеет диагностическое значение. Так, появление крупнопузырчатых хрипов в верхушках легких, где имеются только мелкие бронхи, подозрительно в отношении образования полости. Наличие влажных хрипов в нижних отделах обоих легких нередко связано с застоем в малом круге кровообращения при различных заболеваниях сердца. Большое значение имеет определение звучности влажных хрипов. При бронхитах хрипы носят незвучный характер, т.к. вокруг бронха находится легочная ткань, которая их приглушает. Когда воспалительный процесс с бронхов переходит на легочную паренхиму (пневмонии), влажные хрипы приобретают звонкий характер, т.к. вокруг бронхов образуется уплотнение легочной ткани, которое хорошо проводит звуки. Звучные влажные хрипы могут возникнуть также в полостях (каверны, бронхоэктазы). При кавернах вследствие резонанса круннопузырчатые хрипы могут приобретать металлический оттенок. В этих случаях иногда создается впечатление, что выслушивается звук падения капли. Этот феномен так и называется: шум падающей капли. Он хорошо слышен при перемене положения больного из горизонтального в вертикальное, Крепитации (crepitatio - треск) Крепитация - образуется в альвеолах при скоплении в них вязкого секрета. В этих случаях стенки альвеол при выдохе слипаются и при последующем вдохе, разлипаясь, вызывают такой звук. Эту истинную крепитацию следует отличать от ложной (сухой) крепитации, которая связана с физиологическим спадением части альвеол и исчезает после нескольких глубоких дыхательных движений. Звук крепитации можно воспроизвести путем трения волос около уха. При дифференциальной диагностике мелкопузырчатых хрипов от крепитации следует помнить, что последняя возникает только на высоте вдоха. После кашля хрипы могут изменяться или исчезать, а крепитация не меняется. И1ум трения плевры Шум трения плевры шум, возникающий в результате трения друг о друга висцерального и париетального листков плевры. Шум трения плевры можно воспроизвести, если положить одну руку плотно на поверхность ушной раковины, а пальцем другой водить по тыльной поверхности положенной руки. Нередко шум трения плевры похож на крепитацию и низкие сухие хрипы. Таблица 5 Отличии побочных дыхательных шумов
Шум трения плевры является важным симптомом сухого плеврита. При накоплении жидкости в плевральной полости шум трения исчезает, дыхание становится ослабленным или не прослушивается. Если воспаление переходит с плевры на перикард, начинает выслушиваться плевро-перикардиапьный шум, синхронизированный с сердечной деятельности. 50Техника пункции плевральной полости. Методы исследования полученной жидкости. Отличие транссудата от экссудата. Пациент садится пораженной стороной к врачу, или его укладывают на бок, пораженной стороной кверху. Кожу обрабатывают антисептиком, пальпируют 6,7,8 ребро, пункцию производят в 7-8-ое межреберье м-ду паравертебральной и задней подмышечной линиями. Перед пункцией кожу анестезируют по типу «лимонной корочки». Эпидуральную иглу вводят до места контакта с ребром, концом иглы обходят ребро по его верхнему краю и продвигают кпереди. Продвижение иглы предваряют введением небольшого кол-ва анестетика. Прокол плевры сопровождается ощущением провала. При попадании иглы в плевр. полость исчезает ощущение сопротивления от введения анестетика. Предложены и др. способы идентификации интраплеврального пространства: 1)метод падающего столбика: шприц без поршня , содержащий 2-3 мл физ.раствора, насаживают на иглу, кот. продвигают вглубь ч-з грудную стенку, пока раствор из шприца не начнет всасываться в плевральную полость; 2)классический метод, где исп-ся хорошо смоченный шприц, содержащий 2-3 мл воздуха и соединенный с эпидуральной иглой. Иглу продвигают вглубь межреберья, когда конец ее прокалывает париетальную плевру, воздух начинает всасываться, и поршень опускается. После проникновения иглы в плевральную пол-ть ч-з нее вводят катетер. Его продвигают вглубь на 5-6 см дальше кончика иглы. Место пункции закрывают стерильной повязкой. Жидкости воспалит-ного происхождения называются экссудатами; жид-ти, скапливающиеся при общих или местных нарушениях кровообращения, - транссудатами. Проба Ривальта: пробирку заполняют водой, подкисляют несколькими каплями уксусной к-ты и капают в нее 1-2 капли пунктата. Экссудат, опускаясь вниз, отавляет за собой мутный след, транссудат – нет. Виды экссудата: 1)серозные и серозно-фибринозные. Лимонно-желтого цвета, прозрачные, со сравнит-но небольшим сод-ем белка (3-4%) и небольшим кол-вом клет. элементов. При туберкулезных плевритах и перитонитах. 2)Серозно-гнойные и гнойные. Мутные, желтые, густые. Содержат большое кол-во нейтрофилов, детрита, жировые капли и обильную микрофлору. При гнойных плевритах, перикардитах, перитонитах. 3)Гнилостные возникают при вскрытии в плевру гангренозных очагов легкого или средостения, при метастазировании в плевру гнилостной инфекции из газовых флегмон других обл-тей тела. Имеют бурый цвет, обладают неприятным запахом. 4)Геморрагические. Имеют красноватый цвет, содержат много эритроцитов. Набл-ся при злокачественных новообразованиях, при туберкулезе плевры. 5)Эозинофильные . Встречаются при туберкулезе, ревматизме, раке, аскаридозе. Транссудат образуется при нарушении циркуляции плевральной жидкости в результате влияния системных факторов: левожелудочковой недостаточности, ТЭЛА, нефротического синдрома, гипотиреоза, сдавления или тромбоза верхней полой вены, перитонеального диализа и цирроза печени. Экссудат образуется при нарушении циркуляции плевральной жидкости в результате влияния местных факторов: инфекций (бакте'риальная пневмония, туберкулез, вирусные, грибковые и паразитарные инфекции), злокачественных опухолей (мезотелиома плевры, метастазы в нлевру), Т'ЭЛА, ревматических болезней (ревматоидный артрит, СКВ и др.), синдрома Дреслера, панкреатита и др. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||