Вопросы на экзамен по пропеду. 1босновные террапевтические школы
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
59Рак легкого: периферический, центральный. Определение понятия. Симптоматология, диагностика, основы лечения. Рак легкого - злокачественное новообразование ткани легкого. Этиология и патогенез. Этиология рака легкого остается не ясной. Имеется достоверная взаимосвязь между заболеваемостью раком легкого и рядом факторов риска: курение, промышленные канцерогены (бериллий, радон, асбест), предшествующие заболевания легких с исходом в рубцовые изменения, фиброз легочной ткани (туберкулез), болезни злокачественного роста других локализаций. Факторы риска реализуются в заболевание при отягощенном наследственном анамнезе по онкопатологии. Первичный рак легкого наиболее часто локализуется в бронхах первого, второго и третьего порядка и реже в мелких бронхах. В процессе роста опухоль инфильтрирует окружающую ткань легкого, может вызвать обтурацию бронхов с последующим развитием ателектаза в соответствующем сегменте или доле легкого, прорастает в близлежащие органы, распадаясь, образует полости. Раковая опухоль может давать метастазы путем распространения раковых клеток по току крови и лимфы в лимфатические узлы, в другие участки легкого, плевру и другие органы. Наиболее распространенные гистологические варианты рака легкого аденокарцинома и плоскоклеточный рак. Реже встречаются мелкоклеточный (овсяноклеточный) и крупноклеточный недифференцированный рак. Классификация. В клинической практике используется распределение опухоли по гистологическим вариантам и классификация TNM. Тгопухоль не более 3 см в диаметре, отсутствуют признаки инвазии; Т2-опухоль более 3 см в диаметре или опухоль любого размера, прорастающая в висцеральную плевру или сопровождающаяся ателектазом, пневмонией; Т5-опухоль любого размера, распространяющаяся на прилежащие ткани. С клинико-рентгенологических позиций целесообразно различать две формы рака легкого: центральный и периферический. Кроме того, существуют особые формы рака легкого, отличающиеся своеобразием гистологического строения особенностями роста и клиникорентгенологических проявлений - это бронхиолоальвеолярный рак и рак типа Панкоста. Клиника. Проявления рака легкого зависят от стадии развития опухоли, её локализации, возникновения внутрилегочных осложнений (пневмония, ателектаз, кровотечение), распространенности и места расположения метастазов. Легочные симптомы: продуктивный кашель с примесью крови или сухой надсадный кашель, одышка, боль в груди, плевральный выпот, охриплость голоса, лихорадка, кровохарканье, стридор, синдром сдавления верхней полой вены (сочетание расширения вен грудной клетки, цианоза и отека лица с повышением внутричерепного давления; вызван обструкцией сосуда опухолью средостения). Внелегочные симптомы: снижение массы тела, недомогание, боли в костях, увеличение размеров печени и боли в правой подреберной области, гиперкальциемия, паранеопластические проявления (возникают вторично вследствие действия гормонов, выделяемых опухолью - синдром Кушинга, остеоартропатия, гинекомастия и др). При общем осмотре в начале развития заболевания симптоматика может отсутствовать. В более поздних стадиях кожные покровы приобретают бледную с желтушным оттенком окраску. Питание снижено. При пальпации могут определяться плотные, безболезненные лимфоузлы в области шеи, над ключицей, под мышкой, чаще на стороне поражения. Голосовое дрожание над областью тупости ослаблено. Перкуторные изменения появляются на поздних стадиях развития болезни в виде укорочения звука над зоной патологический изменений (опухоль, ателектаз). При аускультации изменение характера дыхания зависит от локализации опухоли, её величины и степени нарушения бронхиальной проходимости. При расположении опухоли в главном бронхе и значительном сужении просвета его дыхание становится стенотическим, при полной закупорке просвета бронха и образовании ателектаза - резко ослабленным. Диагностика. Диагноз рака легкого считается установленным при обнаружении опухолевых клеток в мокроте, в полученном при бронхоскопии биоптате или в гистологических препаратах резецированного патологического очага. В общем анализе крови выявляются признаки анемии, увеличение СОЭ. При биохимическом исследовании крови возможно обнаружение гиперкальциемии. Рентгенологически определяется инфильтрат в легочной ткани, расширение средостения, смещение его в сторону поражения, увеличение корней легких, возможно обнаружение плеврального выпота. Цитологическое исследование мокроты или бронхоальвеолярной жидкости (БАЛЖ) может выявить атипичные (опухолевые) клетки. Бронхоскопия позволяет оценить распространение опухоли и состояние контрлатерального легкого. В диагностике рака легкого используется компьютерная томография, трансторакальная пункционная биопсия, диагностическая торакотомия, медиастиноскопи я, Профилактика рака легкого включает пропаганду вреда курения, борьбу с загрязнением воздуха и лечение хронических воспалительных и гнойных заболеваний легких.Среди существующих методов лечения рака легкого ведущим является оперативный - удаление пораженного легкого, или его части. Жизнь больных может быть продлена рентгенотерапией. Применяется мощное рентгеновское облучение (5000 р и более) на опухоль, а также облучение с помощью бетатрона. Рентгенотерапия операбельных больных в современных условиях может быть применена лишь в сочетании с хирургическим вмешательством.Если из-за распространенности опухолевого процесса оперативное и лучевое лечение невозможно, а также если больные уже подвергались этим методам лечения, необходимо применять химиотерапию (ТиоТЭФ). Имеются сообщения о положительном эффекте лечения больных раком легкого радием и радиоактивными изотопами (I131, Р32, Аи198, Со60). Необходимо также симптоматическое лечение. Если больной страдает от болей, назначают болеутоляющие (амидопирин, фенацетин, кодеин, пантопон), удаление жидкости при образовании плеврита.Прогноз при раннем распознавании раковой опухоли, отсутствии метастазов и своевременном хирургическом удалении опухоли относительно благоприятный. Если радикальное лечение невозможно, продолжительность жизни больных обычно не превышает 3 лет 60Расспрос больного с заболеванием органов пищеварения (жалобы, анамнез). 1)боли: -спастические-спазм мускулатуры полых органов и выводных протоков-дистензионные-растяжение стенок полого органа и натяжен его связачного аппарата-перитонеальные-воспаление брюшины-сосудистые- локализация- Изуч локализации боли нередко позволяет сделать заключение о вовлечении того или иного органа в патологический процесс. Поэтому необходимо точно определить площадь локалболи. - Боли в центре подложечной области - при заболеваниях тела и кардиального отдела желудка; в -подложечной области справа - при язве двенадцатиперстной кишки и пилорич отдела желудка. - в прав подреберье-поражениях двенад к-ки, правой пол толст к-ки, желч пуз,выс распол червеобр отр-ка. - в левом подреберье -поражении желудка, хвоста поджелудочной железы, левой половины толстой киши. При заболеваниях тонкой кишки, брыжеечных сосудов, брюшной аорты, поджелудочной железы боли возникают в околопупочной области. При болях в правой подвздошной области следует исключить поражение терминального отдела тонкой кишки, воспаление червеобразного отростка и слепой кишки. - в левой подвздошной области-атологию левой половины толстой кишки. -разлитые боли- обширных воспал брюшин, кишечной непроходимости, а также при метеоризме и асците. Характер боли: Чувство жжения возникает при раздражении слизистой оболочки органов желудочно- кишечного тракта. Тупые, давящие боли свидетельствуют о перерастяжении или увеличении органов брюшной полости. Сжимающие («коликообразные») боли ощущаются при гипертонусе гладкой мускулатуры. Пронизывающие («кинжальные») боли наблюдаются при вовлечении в патологический процесс брюшины. Интенсивность боли: умеренные боли. Появление сильных болей в животе должно наводить на мысль о хирургической патологии. Следует учитывать, что характер и интенсивность боли зависят от индивидуальной чувствительности к болевым раздражителям, а не только от выраженности и распространенности патологического процесса. Продолжительность боли: Боли могут носить постоянный характер. Такие боли длятся сутками, неделями, могут временами усиливаться или ослабляться. Периодические боли могут появляться и полностью стихать несколько раз на протяжении суток, появляться в определенное время дня или ночи каждый день (стереотипность боли), в определенное время года (сезонность боли). Иррадиация болей: Боли при язве кардиального отдела желудка, грыже пищеводного отверстия диафрагмы нередко иррадиируют в область сердца. Иррадиация болей в спину наблюдается при язвах задней стенки желудка и 12-перстной кишки, язвах, пенетрирующих в поджелудочную железу. Опоясывающие боли характерны для панкреатитов. При поражениях прямой кишки отмечается иррадиация болей в область крестца. Связь болей со временем приема пищи: Боли могут возникать во время еды или сразу после приема пищи. Так называемые ранние боли возникают через 35-40 минут после еды, а поздние боли - через 1-2 часа после приема пищи. Боли, возникающие натощак, носят название «голодные» боли. Как правило, такие боли проходят от приема пищи, антацидов или щелочей. Факторы, усиливающие или ослабляющие боль: Необходимо выяснить, связана ли боль с приемом пищи, физической нагрузкой, положением тела, волнением, с актом дефекации. Важно выяснить, уменьшаются или усиливаются боли от рвоты, уменьшаются ли от приема соды, применения тепла, холода, спазмолитических средств. Особенности болевого синдрома при заболеваниях различных отделов желудочно-кишечного тракта: При заболеваниях пищевода боли носят либо постоянный, либо приступообразный характер; часто локализуются за грудиной; связаны с актом глотания; могут иррадиировать в левое плечо, шею, левую половину грудной клетки, имитируя приступы стенокардии. Для хронического гастрита характерны боли ноющего характера в эпигастральной области, возникающие во время или сразу после приема пищи. Для язвенной болезни 12-перстной кишки и пилорического отдела желудка характерны поздние сильные приступообразные боли, продолжительностью 20-40 минут, постепенно нарастающие и медленно стихающие, а также "голодные боли" (через 6-7 часов после еды) и ночные боли. При заболеваниях кишечника боли усиливаются перед актом дефекации, уменьшаются после опорожнения кишечника или отхождения газов. При поражении поперечно-ободочной кишки боли появляются после еды, что обуславливается ферментным усилением перистальтики поперечно-ободочной кишки после приема пищи. Боли, связанные с развитием спаячного процесса между петлями кишок, зависят от положения тела, они усиливаются при поднятии тяжестей, провоцируются клизмой. Дисфагия-наруш акта глотания(постоян или проксизмальная) тошнота-неприятное,тягостное ощущение приближения рвоты,сопр различными вегетативными расстройствами рвота-сложнорефл акт непроизвол выбрас желудочного сод-го через пищевод,глотку;регул рвотным центром ,кот нах в продолговатом мозгу;провоцир импульсами,поступ из органов ЖКТ.Различают желуд,пищевод,централ происхожд рвоты изжога-ощущение жжение за грудиной(недостаточночть кардии==рефлюкс) отрыжка-непроизвол выделение из желудка в полость рта газов или неб к-ва пищи наруш аппетита-анорексия,полифагия,булемия слюнотечение,сухость,неприятный вкус во рту,икота метеоризм-повыш скопление газов в кишечнике стул,понос(учащение стула более 2х раз в сутки запор кровотечение 61Расспрос больного с заболеванием печени и желчных путей: жалобы, боли, их локализация, иррадиация, продолжительность, условия возникновения. Диагностическое значение. Анамнез заболевания. Жалобы. При заболеваниях печени и желчных путей наиболее часто наблюдаются боли в животе, диспепсические явления, кожный зуд, желтуха, увеличение размеров живота, лихорадка. Боли локализуются в области правого подреберья, иногда в области над-чревья и в зависимости от вызывающих их причин имеют различный характер. В одних случаях это длительные, тупые боли, в других — очень сильные, приступообразные. Длительные боли чаще ноющие или носят характер тяжести, давления, рас-пирания в области правого подреберья. Они могут иррадиировать в правое плечо, лопатку и межлопаточное пространство . Такая иррадиация болей, довольно характерная для многих заболеваний печени и желчного пузыря, объясняется тем, что правый диафрагмальный нерв, обеспечивающий чувствительную иннервацию фиброзной оболочки печени в области серповидной связки (lig. falciforme), венечной связки (lig. coronarium) и внепеченочных желчных путей, берет начало в тех же сегментах спинного мозга, что и чувствительные нервы, иннервирую-щие шею, плечо. В результате возможен переход возбуждения на эти нервы. Боли обычно усиливаются при глубоком дыхании, а при наличии спаек между печенью или желчным пузырем с соседними органами — при перемене положения больного, иногда при ходьбе. Приступообразные боли возникают внезапно и быстро приобретают чрезвычайно резкий характер. Вначале они ограничены областью правого подреберья, но постепенно распространяются по всему животу, иррадиируя вверх, вправо и кзади. Длительность приступа от нескольких часов до нескольких дней, в течение которых боли то прекращаются, то усиливаются; приступ заканчивается так же внезапно, как и начинается, или постепенно. Приступообразные боли чаще всего наблюдаются при желчнокаменной болезни, гипермоторной дискинезии желчного пузыря и желчных путей. Возникновение болей обычно обусловлено внезапно наступающими спастическими сокращениями мышечного слоя желчного пузыря и крупных желчных протоков в результате раздражения камнем их слизистой оболочки, а также вследствие сравнительно быстро наступающего растяжения стенок желчного пузыря при застое желчи . Тепло на область печени , введение холино- и миоспазмолитических средств купируют болевые приступы, что является характерным для колики. Приступ печеночной колики может сопровождаться субфебрильной температурой тела а затем кратковременной легкой субикте-ричностью склер или выраженной желтухой при закупорке общего желчного протока камнем. Боли при дискинезии желчных путей обусловлены нарушением координации между сокращениями желчного пузыря и расслаблением сфинктера печеноч-но-поджелудочной ампулы (сфинктер Одди) под влиянием повышенного тонуса блуждающего нерва. В результате возникает застой желчи в желчных путях и нарушается опорожнение желчного пузыря, что вызывает судорожное сокращение его мускулатуры. Отличительным признаком дискинетических болей является отсутствие признаков воспаления Диспепсические жалобы — понижение аппетита, неприятный, часто горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, запоры или поносы. Эти жалобы характерны для заболеваний не только печени и желчных путей, но и других отделов пищеварительной системы. Причинами указанных явлений при заболеваниях печени и желчных путей служат расстройства секреции желчи (следовательно, переваривания жиров в кишечнике) и нарушения обезвреживающей функции печени.Лихорадка наблюдается при остром воспалительном процессе в желчном пузыре и желчных путях, при абсцессе и раке печени, гепатите, активном циррозе. Кожный зуд чаще сопутствует печеночной или подпеченочной желтухе, но иногда может встречаться и без нее, в отдельных случаях являясь ранним предвестником заболевания печени. Причиной зуда является накопление в крови желчных кислот, в норме выделяемых с желчью, и раздражение находящихся в коже чувствительных нервных окончаний. Зуд обычно носит упорный характер и сильно беспокоит больных ночью, лишая их сна. Сильный зуд может приводить к расчесам кожи с последующим их инфицированием. Желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек (желтуха — icterus) обусловлено накоплением желчных пигментов в крови и тканях. В некоторых случаях желтуха развивается незаметно для больного, и только окружающие обращают его внимание на желтушность склер, а затем и кожи. В других случаях желтуха развивается внезапно, вслед за приступом печеночной колики (при закупорке общего желчного протока камнем в случае желчнокаменной болезни). Желтуха может быть постоянной на протяжении многих месяцев или даже лет, лишь несколько меняясь в своей интенсивности (хронические гепатиты и циррозы печени, доброкачественные гипербилирубинемии). Увеличение размеров живота (иногда быстрое) может быть следствием накопления асцитической жидкости в брюшной полости в результате затруднения оттока крови от кишечника по воротной вене, значительного метеоризма или резкой гепато- и спле-номегалии.Многие хронические заболевания сопровождаются общей слабостью, немотивированной утомляемостью, снижением работоспособности. Анамнез настоящего заболевания. При сборе анамнеза необходимо выяснить, не было ли у больного в прошлом желтухи или острых заболеваний печени и желчного пузыря , приступов печеночной колики, увеличения печени и селезенки, которые могут явиться началом данного заболевания Анамнез жизни больного. При расспросе больных нужно пытаться выявить наличие факторов, которые могли играть роль в этиологии данного заболевания печени или желчных путей: пристрастие к жирной мясной пище, употребление химических, лекарственных и растительных ядов наличие в анамнезе некоторых инфекционных заболеваний (болезнь Боткина, лямблиоз, брюшной тиф, малярия, сифилис и др.); заболеваний желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит), сахарного диабета. В происхождении некоторых заболеваний печени (врожденные доброкачественные гипербилирубинемии и др.) и желчного пузыря (желчнокаменная болезнь) имеет значение наследственное предрасположение. |