Вопросы на экзамен по пропеду. 1босновные террапевтические школы
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
62Методика поверхностной пальпации живота. Выявление признаков наличия или отсутствия симптомов "острого живота". Сначала проводится поверхностная, или ориентировочная, пальпация: рука пальпирующего кладется плашмя на переднюю брюшную стенку и ею проводится легкое поглаживание и незначительное надавливание брюшной стенки последовательно во всех областях. Поверхностная пальпация позволяет выявить напряжение брюшной стенки (defense muscalaire), локализацию болезненности, гиперстезию кожи (зоны Захарьина- Геда). После ориентировочной пальпации переходят к глубокой топографической пальпации по Образцову-Стражеско. Принцип метода: пальпирующие пальцы, пользуясь расслаблением брюшной стенки при выдохе, глубоко проникают в брюшную полость (глубокая пальпация) так, чтобы исследуемый орган был прижат к задней брюшной стенке, и затем скользящими движениями обходят достигнутую поверхность органа (скользящая пальпация). Исследование органов должно проводиться всегда в строгой последовательности (методическая пальпация): начинают обычно с толстого кишечника (сигмовидная,слепая,поперечная,восход,нисход); затем следует пальпация желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени, селезенки, мезентериальных лимфатических узлов. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, слепая кишка - в правой подвздошной области, поперечно-ободочная - по обе стороны от средней линии живота на 2-3 см выше или ниже пупка. Пальцы рук располагаются в указанной области перпендикулярно длиннику кишки. На выдохе больного медленно погружают пальцы в глубь брюшной полости до задней ее стенки, затем производят скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном длиннику кишки, изнутри кнаружи (перекатывая пальцы через кишку). Ладонная поверхность руки должна быть обращена к центру. При прощупывании кишечника определяют его консистенцию, подвижность, эластичность, болезненность. Острый живот-собирательный термин,характеризующий ряд острых хирургических заболеваний брюшной полости,угрож развитием перитонита или сопр перитонитом,а также угрожающих развитием опасных для жизни внутрибрюшных кровотечений или сопр-ся ими в синдром обычно включается острый аппендицит,непроходимость кишечника,острый перитонит,остр панкреатит,,расслаив аневризма брюшн аорты,тромбоз иэмболия брыжеечной артерии жалобы:внезапные интенсивные боли в животе,задержка стула,газов,рвота при осмотре можно выявить лицо гиппократа,сухость слизистых и языка, при пальпации-доскообразное напряжение м-ц живота,впоследствии-метеоризм,положительный симптом Щеткина-Блюмберга, при аускультации-отсутствии перистальтических шумов кишечника дополнительные методы исследования вфявляют учащение пульса,падение ад,лейкоцитоз,ускорение СОЭ 63Методика пальпации толстого кишечника. Правила глубокой скользящей пальпации: - слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно пальпируемому органу; - при пальпации сигмовидной, слепой кишки, восходящей и нисходящей ободочной кишки кожа сдвигается в сторону пупка, а при пальпации поперечно-ободочной кишки и большой кривизны желудка - вверх; постепенно погружает пальцы правой руки во время выдоха больного вглубь брюшной полости до задней стенки и скользят по исследуемому органу. При пальпации сигмовидной, слепой кишки, восходящей и нисходящей ободочной кишки скользят в сторону от пупка, а при пальпации поперечно-ободочной кишки и большой кривизны желудка - вниз. Пальпация сигмовидной кишки - пальпацию производят четырьмя слегка согнутыми пальцами правой руки или ульнарной стороной лишь одного мизинца. Сигмовидная кишка пальпируется более, чем в 90% случаев как гладкий, плотноватый, безболезненный легко смещаемый цилиндр, размером около 2,5-3,0 см. При пальпации урчание не определяется. Пальпация слепой кишки: - 1 момент: правую руку располагают в правой подвздошной области так, чтобы кончики полусогнутых пальцев находились на одной трети расстояния от spina iliaca anterior superior до пупка; - 2 момент: во время вдоха образуют кожную складку по направлению к пупку; - 3 момент: во время выдоха погружают пальцы вглубь брюшной полости; - 4 момент: в конце выдоха делают скользящее движение по направлению к правой spina iliaca anterior superior и получают пальпаторное представление о слепой кишке. Слепая кишка пальпируется в 80% случаев. Кишка мягкой, эластической консистенции, безболезненная, размером 3-5 см. Поверхность ее гладкая, при ее пальпации, как правило, выявляется урчание. Пальпация ободочной кишки Перед тем, как пальпировать поперечно-ободочную кишку, необходимо установить верхнюю границу желудка, т.к. поперечно-ободочная кишка лежит на 2-3 см ниже желудка. Существует 3 метода предварительного определения нижней границы желудка. 1) метод перкуссии. Перкуторное определение нижней границы желудка основано на различии перкуторного звука желудочного и кишечного тимпанита. Перкуссию начинают от пупка, постепенно перемещая палец-плессиметр вверх до отчетливого изменения характера тимпанического звука. Пользуются тихой перкуссией. 2) метод стетоакустическая пальпация -1 момент: стетофонендоскоп помещают в области наиболее вероятного расположения желудка -2 момент: пальцами правой руки наносят тихие перкуторные удары по передней брюшной стенке, вначале возле стетофонендоскопа, а затем постепенно спускаясь по направлению вниз от мечевидного отростка. Пока перкуторные удары наносятся над проекцией желудка, можно выслушать относительно громкий тон. Когда перкутируют вне зоны проекции желудка, звук резко ослабевает или исчезает. 3) метод выявления шума «плеска» (по В.П.Образцову). Больному предлагают выпить стакан воды. - 1 момент: перкуссию желудка проводят в горизонтальном положении. Кисть левой руки накладывают на грудную клетку пациента, несколько захватывая область мечевидного отростка, и слегка надавливают, чтобы сместить воздух из верхней части желудка вниз привратника до соприкосновения с жидкостью, имеющейся в желудке; - 2 момент: слегка согнутыми и немного раздвинутыми пальцами правой руки наносят короткие удары в подложечной области, постепенно спускаясь вниз. При этом возникает довольно громкий шум «плеска», который исчезает, как только удары наносят ниже нижней границы желудка. После предварительного определения нижней границы желудка проводят пальпацию поперечно-ободочной кишки: - 1 момент: пальпируют одной или двумя руками. При билатеральной пальпации руки устанавливают на 4-5 см вправо и влево от передней срединной линии и на 2-3 см ниже найденной границы желудка. При пальпации одной рукой сначала пальпируют одну, а затем другую половину поперечно-ободочной кишки; - 2 момент: во время вдоха кожу сдвигают вверх; - 3 момент: во время выдоха погружают руки вглубь живота; - 4 момент: в конце выдоха пальпирующая рука скользит вниз и перекатывается через кишку. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в 60-70% случаев. Кишка мягкой, эластической консистенции, безболезненная, легко и значительно смещается, не урчит. Нормальные размеры кишки 5-6 см. Пальпация восход и нисх отделов толстой кишки по методике, предложенной В.Х.Василенко. Применяют бимануальную пальпацию. Пальпация восходящего отдела толстой кишки - 1 момент: кисть левой руки подкладывают под правую поясничную область, а полусогнутые пальцы правой руки ставят перпендикулярно восходящей ободочной кишке; - 2 момент: во время вдоха кожу сдвигают к пупку; - 3 момент: во время выдоха правую руку погружают вглубь живота, стремясь соприкоснуться с левой рукой; - 4 момент: в конце выдоха пальцы скользят по кишке кнаружи (от пупка). Аналогично пальпируют нисходящую ободочную кишку. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в 45-50% случаев. Кишки пальпируются в виде толстого, безболезненного эластичного цилиндра размером 4-6 см, без урчания 64Методика пальпации большой и малой кривизны желудка. Большую кривизну желудка пальпируют после предварительного определения его нижней границы Глубокая пальпация желудка - 1 момент: согнутые пальцы правой руки ставят вертикально по передней срединной линии на уровне найденной ранее нижней границы желудка; - 2 момент: во время вдоха кожу сдвигают вверх; - 3 момент: во время выдоха погружают пальцы вглубь живота, стремясь достичь задней брюшной стенки; - 4 момент: в конце выдоха скользят по желудку вниз; большая кривизна при этом пальпируется в виде плотноватого безболезненного гладкого порожка. Иногда рекомендуют повторить пальпацию большой кривизны, установив правую руку чуть левее от передней срединной линии под небольшим углом к горизонтальной линии. Большая кривизна желудка пальпируется в 45-50% случаев как мягкий, гладкий, эластический валик, практически безболезненный. Пальпация привратника. Привратник находится в треугольнике: средняя линия живота выше пупка 2-3 см., вторая линия лежит перпендикулярно средней линии и выше пупка на 2-3 см, строится диагональ, привратник лежит параллельно диагонали. - 1 момент: полусогнутые пальцы правой руки устанавливают в области проекции привратника, справа от передней срединной линии и косо (под углом 45°); - 2 момент: во время вдоха кожу сдвигают вверх; - 3 момент: во время выдоха правую руку погружают вглубь живота; - 4 момент: в конце выдоха скользят по привратнику книзу. Привратник пальпируется в виде эластичного, косо расположенного, безболезненного цилиндра диаметром 2-2,5 см, меняющего свою консистенцию: он то уплотняется, то расслабляется (с периодом от 30 до 50 секунд). Существует 3 метода предварительного определения нижней границы желудка. 1) метод перкуссии. Перкуторное определение нижней границы желудка основано на различии перкуторного звука желудочного и кишечного тимпанита. Перкуссию начинают от пупка, постепенно перемещая палец-плессиметр вверх до отчетливого изменения характера тимпанического звука. Пользуются тихой перкуссией. 2) метод стетоакустическая пальпация (аускультация, проводимая вместе с пальпацией) -1 момент: стетофонендоскоп помещают в области наиболее вероятного расположения желудка (обычно в эпигастрии чуть слева от передней срединной линии); - 2 момент: пальцами правой руки наносят тихие перкуторные удары по передней брюшной стенке, вначале возле стетофонендоскопа, а затем постепенно спускаясь по направлению вниз от мечевидного отростка. Пока перкуторные удары наносятся над проекцией желудка, можно выслушать относительно громкий тон. Когда перкутируют вне зоны проекции желудка, звук резко ослабевает или исчезает. 3) метод выявления шума «плеска» (по В.П.Образцову). Больному предлагают выпить стакан воды. - 1 момент: перкуссию желудка проводят в горизонтальном положении. Кисть левой руки накладывают на грудную клетку пациента, несколько захватывая область мечевидного отростка, и слегка надавливают, чтобы сместить воздух из верхней части желудка вниз привратника до соприкосновения с жидкостью, имеющейся в желудке; - 2 момент: слегка согнутыми и немного раздвинутыми пальцами правой руки наносят короткие удары в подложечной области, постепенно спускаясь вниз. При этом возникает довольно громкий шум «плеска», который исчезает, как только удары наносят ниже нижней границы желудка. 65Методика пальпации поджелудочной железы. Симптомы, указывающие на заболевание поджелудочной железы. При поверхностной пальпации живота больного острым панкреатитом отмечаются болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в эпигастральной области, иногда в области левого подреберья или в месте проекции поджелудочной железы на брюшную стенку (симптом Керте). Пальпация поджелудочной железы представляется крайне трудной ввиду глубокого залегания и мягкой консистенции органа. Только исхудание больного, расслабление брюшного пресса и опущение внутренностей позволяют прощупать нормальную железу в 4—5% случаев у женщин и в 1—2% случаев у мужчин; несколько чаще прощупать поджелудочную железу удается лишь при значительном увеличении ее и уплотнении (при ее циррозе, новообразовании или кисте). Пытаться пропальпировать поджелудочную железу целесообразно утром натощак после приема слабительного и при пустом желудке. Предварительно следует прощупать большую кривизну желудка, определить положение привратника и прощупать правое колено поперечной ободочной кишки. Желательно пальпаторно найти нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки. Тогда определяется место, где нужно искать путем ощупывания головку поджелудочной железы; головку поджелудочной железы прощупать все-таки легче, чем тело и хвост ее, ввиду большей величины и более частого уплотнения. Прощупывание производят по правилам глубокой скользящей пальпации, обычно выше правой части большой кривизны желудка, применяя четыре приема пальпации по Образцову—Стражеско. Правую руку устанавливают горизонтально на 2—3 см выше предварительно найденной нижней границы желудка. Кожу оттягивают кверху, после чего правая рука при каждом выдохе больного погружается в глубь брюшной полости. Достигнув задней стенки ее, рука скользит в направлении сверху вниз. В норме поджелудочная железа имеет вид поперечно расположенного мягкого цилиндра диаметром около 1,5—3 см, неподвижного и безболезненного. При хроническом панкреатите и опухоли поджелудочной железы ее иногда удается прощупать в виде плотного, неровного и слегка болезненного тяжа. Делать заключение о прощупываемости поджелудочной железы следует крайне осторожно: можно легко принять за поджелудочную железу часть желудка, поперечной ободочной кишки, пакет лимфатических узлов и др. 66Перкуссия и пальпация печени. Методика. Размеры. ПЕРКУСИЯ ПЕЧЕНИ верхней границы абсолютной тупости печени применяют тихую перкуссию. Перкутируют сверху вниз, по вертикальным линиям, как при определении нижних границ правого легкого. ясным==тупым от печени. - по правой окологрудинной линии у верхнего края VI ребра, -по правой среднеключичной линии на VI ребре -по правой передней подмышечной линии на VII ребре, т нижней границы абсолютной тупости печени следует применять тишайшую перкуссию, тимпанического -== абсолютно тупой. правая средне ключичная линия, правая окологруди иная линия, передняя срединная линия левой границы абсолютной тупости печени палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII—IX ребер и перкутируют вправо под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой. В норме нижняя граница абсолютной тупости печени -правой передней подмышечной линии на X ребре, -по среднеключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, - по правой окологрудинной линии на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, - по передней срединной линии на 3—6 см от нижнего края мечевидного отростка , слева не заходит за левую окологрудииную линию. высоту и размеры печеночной тупости. Для этого по вертикальным линиям измеряют расстояние между двумя соответствующими точками верхней и нижней границ абсолютной тупости печени. Эта высота в норме по правой передней подмышечной линии равна 10—12 см, по правой среднеключичной линии — 9—11 см, а по правой окологрудинной — 8—11 см. Сзади определить перкуторно зону тупости печени трудно , но иногда удается в виде полосы шириной 4—6 см. Перкуссия печени по Курлову. три ее размера: первый размер — по правой среднеключичной линии от верхней до нижней границы абсолютной тупости печени (в норме 9—11 см), второй размер — по передней срединной линии — от условной верхней границы печени, отмеченной на том же уровне, что и верхняя граница печени по правой среднеключичной линии, до нижней (в норме 7—9 см), третий размер — от условной верхней границы печени по передней срединной линии до границы левой доли печени по краю реберной дуги (в норме 6—8 см). ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ Пальпацию печени проводят по методу Образцова—Стражеско. Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или на табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогает усилению экскурсий правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного непосредственно под реберной дугой по среднеключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку После такой установки рук исследуемому предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной, прием повторяют несколько раз. Положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоятельств, поэтому, чтобы знать, где располагать пальцы правой руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени путем перкуссии. По В. П. Образцову, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. Пальпаторные ощущения, получаемые от нижнего края печени, позволяют определить его физические свойства (мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный и др.). Край неизмененной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха, на 1—2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный. Нижний край нормальной печени обычно прощупывается по правой среднеключичной линии; справа от нее печень прощупать не удается, так как она скрыта под реберной дугой, а слева нередко пальпация затруднена из-за выраженности брюшных мышц. При увеличении и уплотнении печени ее удается прощупать по всем линиям. Больных со вздутием живота целесообразно исследовать натощак для облегчения пальпации. При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) пальпировать печень в горизонтальном положении больного не всегда удается. В этих случаях пользуются указанной методикой, но пальпацию производят в вертикальном положении или в положении больного на левом боку. При скоплении очень большого количества жидкости ее предварительно выпускают с помощью парацентеза. |