Вопросы на экзамен по пропеду. 1босновные террапевтические школы
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
Рентгенологическое исследование желудка не является основным методом распознавания хронического гастрита, но все же дает возможность обнаружить в некоторых случаях изменения рельефа слизистой оболочки (сглаживание или, наоборот, гипертрофию складок), а также позволяет выявить различные нарушения моторики желудка, часто встречающиеся у больных хроническим гастритом. Ведущую роль в диагностике хронического гастрита играет эндоскопическое исследование, особенно если оно сочетается с биопсией слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка с последующей гистологической оценкой биоптатов. При диагностике хронического гастрита следует иметь в виду, что свойственные ему симптомы могут встречаться и при других заболеваниях желудка (язвенная болезнь, рак желудка), поджелудочной железы (панкреатиты), желчного пузыря (холецистит), кишечника (энтерит, колит). Кроме того, хронический гастрит часто сочетается с перечисленными заболеваниями органов пищеварения. Указанные обстоятельства предполагают проведение всестороннего обследования больных, страдающих хроническим гастритом и предъявляющих жалобы на боли и диспепсические явления. Течение. Хронический гастрит характеризуется длительным, многолетним течением, нередко с чередованием периодов обострения и ремиссии и медленным прогрессированием структурных изменений. Хронический атро-фический гастрит, сопровождающийся снижением секреции соляной кислоты вплоть до развития желудочной ахилии, особенно если он сочетается с выраженной дисплазией эпителия, относится к предраковым заболеваниям. Больные с такой патологией подлежат диспансерному наблюдению с проведением регулярного эндоскопического контроля. Лечение. Важное место в лечении хронического гастрита отводится диетическому питанию. В период обострения целесообразно исключить продукты, требующие длительного переваривания и оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку желудка (наваристые мясные супы, специи, жареное мясо, тугоплавкие жиры и др.). Больные с сохраненной и повышенной секрецией соляной кислоты при наличии болевого синдрома нуждаются в назначении антисекреторных средств, антацидных и обволакивающих препаратов. В случае обнаружения HP им проводится эрадикационная антигеликобактер-ная терапия. Больным хроническим гастритом с секреторной недостаточностью рекомендуют длительный прием заместительных препаратов (таблетки ацидин-пепсина, абомина и др.). В период ремиссии хронического гастрита показано санаторно-курортное лечение. Профилактика возникновения и прогрессирования хронического гастрита предусматривает соблюдение правильного режима питания, борьбу с курением и употреблением алкоголя, проведение своевременной санации полости рта, выявление и лечение других заболеваний органов пищеварения. 71Рак желудка: симптоматология, диагностика. Рак желудка (cancer ventriculi) занимает по своей частоте второе место среди всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Этиология и патогенез. наследственная предрасположенность, наличие А(П) группы крови, канцерогенные вещества, , а также нитрозамины, которые образуются в желудке из белков при попадании большого количества нитратов с пищей, инфекция Helicobacter pylori.В возникновении рака желудка могут иметь значение некоторые предраковые заболевания: диффузный атрофический гастрит, особенно с явлениями дисплазии эпителия, атрофический гастрит культи желудка, множественные аденоматозные полипы, Вп-дефицитная анемия, реже — язвенная болезнь. Патологоанатомкческая картина. Наиболее часто рак желудка располагается в антральном и пилорическом отделах (50—60%), реже — в области малой кривизны тела желудка (15—25%), суб-кардиальном отделе (8—10%). Вначале раковая опухоль ограничивается лишь слизистой оболочкой желудка (стадия раннего рака). В дальнейшем развитие опухоли может происходить экзо- или энлофитно. По внешнему виду опухоли выделяют 4 основные формы: поли поз ный (грибовидный), блюдцеобразный, инфильтративно-язвенный и диффузный рак. В зависимости от гистологического строения опухоли различают аде но карциному (папиллярную, тубулярную, слизистый и перстневидно-клеточный рак), желез и сто-плоско клеточный, плоскоклеточный, недифференцированный и неклассифицируемый рак. Метастазирование рака желудка происходит гематогенно и лимфогенно. Чаще всего отмечаются метастазы в регионарные лимфатические узлы, лимфатические узлы левой надключичной области (метастаз Вирхова), пупок, пара ректальную клетчатку (метастаз Шнитцлера), яичники (опухоль Крукенберга), легкие, печень, кости. Клиническая картина. развивается медленно и скрыто, т Первые симптомы рака желудка часто соответствуют синдрому малых признаков, описанному А. И. Савицким и включающему в себя немотивированную общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, потерю аппетита, появление чувства тяжести и переполнения в эпига-стральной области, похудание без видимой причины, анемию, потерю интереса к окружающему. Боли ранних симптомов и свидетельствуют, как правило, об уже выраженной стадии заболевания. Боли носят постоянный характер, однако при инфильтративно-язвенной форме рака желудка они могут быть связаны с приемом пищи (поздние, голодные, ночные), симулируя таким образом картину доброкачественной язвы. Появление крайне интенсивных, мучительных болей наблюдается при прорастании рака желудка в соседние органы (поджелудочную железу), метастазы в кости. Клинические проявления рака желудка зависят также от локализации опухоли и формы ее роста. При раке кардиального отдела желудка могут отмечаться дисфагия, усиленное слюнотечение, икота, пищеводная рвота. При поражении антрального отдела и пилоричеекого канала ведущими становятся симптомы, связанные с нарушением эвакуации из желудка (тяжесть и чувство переполнения в эпигастральной области, рвота пищей, съеденной в течение дня и накануне). Экзофитно растущие опухоли большой кривизны желудка проявляются преимущественно обшими симптомами, тогда как для эндофит-ных опухолей (инфильтративно-язвенной формы рака) характерным оказывается сравнительно раннее возникновение болей и диспепсических явлений. Нередким симптомом рака желудка служит лихорадка, связанная с распадом и инфицированием опухолевых узлов. При осмотре больного нередко выявляется целый ряд изменений, свидетельствующих, как правило, об уже далеко зашедших стадиях заболевания. Обращают на себя внимание восковидная бледность и землистый оттенок кожных покровов, сухость кожи, снижение ее тургора и массы тела вплоть до развития тяжелой кахексии. При осмотре живота опухоль становится заметной в случае ее значительных размеров и резком истощении больного. В других случаях, напротив, может отмечаться увеличение живота за счет асцита. Пальпация живота позволяет обнаружить опухоль желудка лишь в выраженных стадиях заболевания. Пальпируемая опухоль может иметь различную консистенцию, но чаще бывает плотной, бугристой, с неровной поверхностью, малоболезненной при ощупывании.Инфильтративно-язвенные формы рака желудка, а также опухоли субкар-диального отдела желудка пальпаторно чаще всего не определяются. Большие опухоли свода желудка сопровождаются при перкуссии уменьшением зоны пространства Траубе. При лабораторных исследованиях в анализах крови выявляют анемию и повышение СОЭ, а при распаде опухоли и ее инфицировании — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево лейкоцитарной формулы.Часто обнаруживается снижение секреции соляной кислоты вплоть до возникновения ахилии, отмечается стойко положительная реакция кала на скрытую кровь. При рентгенологическом исследовании выявляют характерные признаки рака желудка: дефект наполнения с неровными контурами, деформацию и сужение просвета пораженного отдела желудка, изменение рельефа слизистой оболочки, отсутствие перистальтики (ригидность) стенки желудка. Гастроскопия дает возможность оценить характер поражения, локализацию и размеры опухоли, форму ее роста. Прицельная биопсия и последующее гистологическое исследование ткани опухоли позволяют уточнить морфологический вид рака. Гистологическое исследование биоптатов нередко комбинируют с цитологическим исследованием промывных вод желудка или соскоба с его слизистой оболочки.По показаниям применяют и другие методы диагностики, в частности лапароскопию, позволяющую исключить прорастание рака в соседние органы, метастазы в печень, брюшину. Течение и осложнения. При раке желудка возможно возникновение профузных желудочных кровотечений, которые иногда бывают первым признаком заболевания. При прорастании опухоли в головку поджелудочной железы и ворота печени появляются симптомы механической желтухи. Прорастание опухоли в поперечную ободочную кишку ведет к образованию желу-дочно-ободочного свища. Сдавление воротной вены и переход процесса на брюшину сопровождаются появлением асцита. В поздних стадиях возникают отдаленные метастазы опухоли. 72Острые, хронические энтериты, колиты: Хронический энтерит -длительно протекающее заболевание, при котором наблюдаются воспалительные и дистрофические изменения слизистой оболочки тонкой кишки. Этиология и патогенез. Хронический энтерит может развиться после перенесенных острых инфекционных заболеваний , при синдроме избыточного роста бактерий, длительном злоупотреблении алкоголем, пищевой аллергии, после воздействия ионизирующего излучения, при наследственно обусловленных энзимопатиях (глютеновая энтеропатия, дефицит лактазы), при некоторых других заболеваниях (тиреотоксикоз, колла-генозы, болезни желудка, печени и поджелудочной железы). Патологоанатом ическая картина. Морфологические изменения при хроническом энтерите включают в себя признаки воспаления слизистой оболочки тонкой кишки (отек, гиперемия), нарушения регенерации эпителиальных клеток, а при длительном течении заболевания — атрофию ворсинок. В зависимости от преимущественной локализации воспалительных изменений различают хронический еюнит, илеит или распространенный энтерит. Клиническая картина. Ведущими клиническими проявлениями хронического энтерита являются расстройства стула. Обычно у больных наблюдаются поносы (до 4—6 раз в сутки), при этом количество кала увеличивается, и жидкие испражнения, содержащие остатки непереваренной пищи, становятся зеленовато-желтоватого цвета. Реже отмечаются запоры или неустойчивый стул с чередованием запоров и поносов. Другими жалобами являются боли в околопупочной области, урчание в животе, похудание, слабость и утомляемость. Объективно выявляются признаки нарушения всасывания белков, жиров, углеводов, микроэлементов, витаминов (синдром мальабсорбции). Отмечаются сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, трещины в углах рта, явления глоссита и т. д. При пальпации различных отделов кишечника определяют выраженное урчание. В анализах крови отмечают анемию, гипоальбуми-немию, гипохолестеринемию. В анализах кала обнаруживают нейтральный жир и жирные кислоты, мышечные волокна, непереваренную клетчатку. При рентгенологическом исследовании выявляют неравномерность заполнения тонкой кишки бариевой взвесью, изменения рельефа слизистой оболочки, а также нарушения моторики тонкой кишки. Диагноз подтверждается при эндоскопическом исследовании (интестиноскопия) с морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки. Лечение. Лечение больных хроническим энтеритом включает в себя диетическое питание (диета № 4), прием ферментных препаратов (фестал, пакзи-норм и др.), витаминов, а по показаниям — антибактериальных средств, восстановление нормального состава кишечной микрофлоры (с помощью бифи-кола, колибактерина и т. д.), санаторно-курортное лечение.Профилактика хронического энтерита предполагает прежде всего своевременное и полноценное лечение острых энтеритов (в первую очередь инфекционной этиологии), рациональное питание, борьбу с употреблением алкоголя, систематическое лечение других заболеваний органов пищеварения. КОЛЛИТЫ-длительно протекающее заболевание, при котором воспалительные и дистрофические изменения развиваются преимущественно в слизистой оболочке толстой кишки. Этиология и патогенез. результатом перенесенного острого колита, чаще всего инфекционного происхождения К развитию хронического колита могут привести также паразитарные заболевания ), длительные интоксикации тяжелыми металлами, некоторые другие заболевания, при которых происходит выделение токсичных веществ через слизистую оболочку толстой кишки Предрасполагающими факторами могут также служить аномалии развития толстой кишки), атеро-склеротические поражения сосудов кишечника облучение ( злоупотребление алкоголем, пищевая аллергия, длительный прием некоторых лекарственных средств. Нарушения процессов пищеварения и всасывания в тонкой кишке, наблюдающиеся при энтеритах, приводят к поступлению в толстую кишку недостаточно переваренного содержимого, что в свою очередь может обусловить развитие воспалительных изменений в слизистой оболочке. В таких случаях часто пользуются термином энтероколит. Вторичные колиты возникают при других заболеваниях пищеварительной системы Патологоакатомическая картина. При хроническом колите воспалительные изменения могут распространяться на слизистую оболочку всей толстой кишки или же носить ограниченный характер, локализуясь в тех или иных ее отделах. В зависимости от глубины поражения выделяют катаральный, атрофический, фолликулярный, фибринозный, некротический колиты. Клиническая картина. Наиболее частыми жалобами больных, страдающих хроническим колитом, являются боли по ходу толстой кишки, обычно уменьшающиеся после дефекации и отхождения газов, расстройства стула метеоризм, урчание в животе, тенезмы, жалобы общего порядка При хроническом колите общее состояние пациентов существенно не изменяется, и значительной потери массы тела обычно не происходит. При пальпации живота удается отметить болезненность и спастические сокращения различных отделов толстой кишки, а также урчание. При копрологическом исследовании выявляют слизь, эритроциты, лейкоциты, иногда яйца глист и цисты простейших. При посеве кишечного содержимого на специальные питательные среды нередко обнаруживается картина дисбактериоза. При ирригоскопии у больных хроническим колитом отмечают изменение рельефа слизистой оболочки, асимметричный характер гаустрации, различные двигательные нарушения. Более точная диагностика хронического колита возможна при эндоскопическом исследовании (ректороманоск и колоноскопия). Лечение. Должно быть комплексным. В него входят диетическое питание, назначение вяжущих и обволакивающих препаратов, лекарственных средств, нормализующих функции толстой кишки, физиотерапевтические процедуры. По показаниям антибактериальные и противопаразитарные препараты. Вне стадии обострения рекомендуется санаторно-курортное лечение. Профилактика хронического колита предусматривает предупреждение и своевременное лечение острых кишечных инфекций, выявление и устранение гельминтоносительства, рациональное питание. 73Цирроз печени: симптоматология, основные методы диагностики, принципы лечения. Цирроз печени (cirrhosis hepatis) - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением паренхимы и стромы печени с дистрофией печёночных клеток, узловой регенерацией печёночной ткани, развитием соединительной ткани, диффузной перестройкой дольчатой структуры и сосудистой системы печени. Патологояиатомическая картина. Различают три основных морфологических вариата цирроза печени: портальный (септальный), постнекротический и билиарный. Портальный (септальный) цирроз печени чаще является следствием алиментарной недостаточности и алкоголизма, а также исходом неблагоприятно протекающего вирусного гепатита (вирусы гепатитов В и С). Постнекротический цирроз печени развивается как следствие субмассивных и массивных некрозов печеночных клеток вследствие вирусного, реже токсического гепатита. Для макроскопической картины характерна неоднородность изменений печени, которая чаше уменьшена. На ее поверхности видны различной формы и величины узлы.Печень увеличена, плотная, темно-зеленого или оливкового цвета, мелкозернистая. Виепеченочные желчные пути проходимы. Клиническая картина. Характерно-гепатомегалия,спленомегалия,портал гипертензия,печеночная энцефалопатия синдромы 1)болевой-боли в прав подреберье,в эпигастр обл-ти,ноющие,усил после нагрузки,жирной пищи. Колики,тяжесть в правом подреберье 2)диспептич с-анорексия,тяжесть в об-ти эпигастрия,рвота,метеоризм 3)астено-веегетативный-слабость,быстрая утомляемость,бессонница 4)геморагич-кровотечения 5)цитолитический-наорексия,лихорадка,желтуха,печеночный запах,внепечен знаки,снижение протромбина и фибриногена 6)холестатический-желтушность,зуд,желтые бляшки на веках,спине,коленях,груди,пальцы-барабан палочки 7)гепатомегалия 8)спленомегалия,портал гипертензия(асцит,анастомозы) Диагностика лаборат исследованием(однократно(калий и натрий в крови,гр крови,резус,сывороточное железо,кал на кровь,вирусные маркеры)двукратно(билирубин,холестерин,мочевина,ан крови,ретикулоциты,тромбоциты,общ белок и фракции,АсАТ,АлАТ,общ ан мочи,фибриноген) инструмент-УЗИ печ,желч пуз,поджел ж-зы,селезенки,сосудов портал сис-мы;Эзофагодуоденоскоп дополнительные-исслед биоптата,медькрови,церулоплазмин,парацетомоли др токсич в-ва,коагулограмма,иммуноглобулины, ЛЕЧЕНИЕ постел режим,стол 5,4-5 разв день , ЦП компенсированный-базисная террапия,устранение симпт диспепсии(ферменты подж ж-зы-креон,мезим) ЦП субкомпенсированный-диета согранич белка и повар соли+спиронолактон внутрь по 100мг в день постоянно,фуросемид 40-80мгв неделю,нормазе 60 мл в сут+антибиотики(неомицин сульфат 0,5г 4 р сут) Цпдекомпенсированный-10дней курс интенсивной террапии(10г альбумина на 1,0лудаленной асцитической жидкости и 150-200мл полиглюкина)+клизмы с сульфатом магния(15-20г на 100 мл воды+антибиотики(неомицин сульфат 1г 4р сут)курс 5 дней,Внутрь или через назо-гастральный зонд лактозу 60 мл в сут.Курс 10 дней ЦП в исходе аутоим гепатита: 1)глюкокортикоиды(преднизолон 5-10мг в сут;азатиоприн 25мг в сут ЦП на фоне гепатита В,С-альфа-интерферон ЦП при гемохроматозе-дефероксамин 500-1000мг сут вм+кровопускания+инсулин с учетом выраженности диабета |