Вопросы на экзамен по пропеду. 1босновные террапевтические школы
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
79Методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Оценка внешнесекреторной функции поджелудочной железы: осуществляется с помощью зондовых (инвазивных, требующих введения кишечного зонда) и беззондовых методов. Зондовые методы (тесты) информативные, но трудоемкие, Преимущество беззондовых методов заключается в безопасности для пациента и относительно низкой стоимости, однако практически все они имеют низкую чувствительность и специфичность по сравнению с инвазивными методиками. ! (1) стандартное копрологическое исследование: повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот; повышенное количество мышечных волокон в кале (креаторея) – является более поздним, чем стеаторея, признаком недостаточности поджелудочной железы и свидетельствует о более тяжелой степени нарушений; (2) количественное определение жира в кале – трудоемкий тест (норм количество жира в кале менее 5 г/сут): • зондовые методы – (1) секретин–панкреозиминовый тест снован на оценке прироста секреции на фоне введения секретина и холецистокинина; ; (2) непрямой зондовый метод (тест Лунда) основан на сборе тонкокишечного содержимого с помощью интубации после приема стандартного пробного завтрака; в зависимости от степени внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы чувствительность теста колеблется от 66 до 94%; • беззондовые методывсе они основаны на пероральном введении специфических субстратов для ферментов поджелудочной железы; после взаимодействия последних с ферментами поджелудочной железы в моче и/или в сыворотке крови определяются продукты расщепления, по количеству которых судят о степени внешнесекреторной недостаточности: 1 - бентирамидный тест* (NBT–PABA тест); 2 - йодо-липоловый тест: липаза расщепляет йодолипол до йодидов, которые определяются в моче; 3 - флюоресцеин–дилауратный тест. *Бентирамидный тест (NBT-PABA-тест). Основан на том, что N-бензоил-L-тирозил-р-аминобензойная кислота гидролизуется химотрипсином до р-аминобензойной кислоты (PABA); затем PABA всасывается, конъюгируется в печени и экскретируется с мочой, где ее и определяют. • определение степени потребления плазменных аминокислот поджелудочной железой: метод основан на том, что при стимуляции секретином или церулеином поджелудочная железа поглощает из плазмы крови большое количество аминокислот, необходимых для синтеза панкреатических ферментов; чувствительность метода составляет 69–96%, специфичность – 54–100%; • качественное копрологическое исследование: общими критериями внешнесекреторной недостаточности считаются повышенное содержание нейтрального жира и мыл при малоизмененном уровне желчных кислот, увеличение содержания непереваренных мышечных волокон, а также присутствие в кале крупных фрагментов непереваренной пищи; • количественное определение жира в кале: метод основан на том, что после приема 100 г жира с пищей происходит выделение с калом до 7 г нейтрального жира и жирных кислот за сутки; увеличение его количества свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира; • определение фекального трипсина и химотрипсина: тест основан на измерении уровня трипсина и химотрипсина в образцах кала чувствительность теста составляет 70–90%, специфичность – 50–80%; при определении содержания химотрипсина в кале получают около 10% ложноотрицательных и 13% ложноположительных результатов. В настоящее время наиболее информативным способом оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы служит определение активности панкреатической эластазы-1 (Е1) - фермента поджелудочной железы, который остается в неизмененном виде во время его транзита по кишечнику. Концентрация этого фермента в стуле отражает истинное состояние экзокринной функции поджелудочной железы. Концентрация Е1 в дуоденальном соке – 4-6% от общего белка. Е1 стабильна при хранении образцов кала: при +4-80С до 3-х дней; при -200С – до 1 года. В отличие от других методов диагностики внешнесекреторной функции определение Е1 в кале имеет следующие преимущества: • Е1 является абсолютно специфичной для поджелудочной железы; • Е1 – самый стабильный фермент при транзите по кишечнику и его количество в кале в 5-6 раз выше, чем в дуоденальном соке и концентрация Е1 отражает секреторную способность поджелудочной железы. Таким образом, с помощью теста на Е1 можно определить или исключить наличие экзокринной недостаточности поджелудочной железы; • результаты определения коррелируют с результатами инвазивных тестов; • различия в концентрации Е1 кала, полученных от разных индивидуумов очень незначительны; • заместительная ферментативная терапия не влияет на концентрацию Е1 (моноклональные антитела, используемые в данном тесте, не взаимодействуют с эластазой животного происхождения, которая присутствует в ферментативных препаратах). 80 Отеки почечного происхождения: причины возникновения, отличие от отеков другого происхождения. Отеки-избыточное накопление жидкости в тк-х организма,серозных полостях,проявл-ся увелич объема тканей или уменьшением емкости серозной полости,изм физ св-в,расстройством ф-й отечных тк-й и орг-в ЭТИОЛОГИЯ:участвуют экстраренальные механизмы,но их объектом все равно явл почка ОБРАЗОВАНИЕ ОТЕКОВ: 1задержка натрия в орг,экскреция кот тесно связ с объемом жидкости тела 2повышение гидростат давления в сосуд русле(уровень давления крови в артер колене капилляра 30-35мм рт ст выше осмотич давлениябелков плазмы,а в венозном колене 15-10 ниже осмотич давления белков плазмы.Обмен м-у плазмой и интерстициальной жидкостью обменивается к-во воды,равное весу тела) 3наруш гормон регуляции(активацией ренин-анг-альдсис-мы ,что способ задержке натрия и воды в орг-ме;недастат секрецией предсердного натрийуретич фактора==уменьшен диуреза==отеки==повыш АД; 4снижен онкотич давления плазмы при гипопротеинемии 5резким уменьш фильтрации в почках 6наруш сосуд проницаемости КЛАССИФИКАЦИЯ: Общие(при забол почек,ССС,печени,жел-киш тракта) Местные(забол вен,лимф сос,ал воспалении) Циклические Ложные(при ожирении) скрытые ПОЧЕЧНЫЕ ОТЕКИ 1Нефритические-обр-ся в связи с сниж фильтр заряда натрия+повыш проницаемости кап стенок.Быстро развиваются,почвляются раньше,чем изменения в моче.Отеки выражены умеренно,локал в местах с наиб рыхлой клетчаткой(веки,лицо),сильнее по утрам,мягкие ,подвижные. Кожа над ними теплая,бледная. Сопр-ся олигурией,арт гипертензией+мочевой синдром:умеренная протеинурия,гематурия,цилиндрурия 2Нефротические-гипоонкотические.Появл-ся при гипопротеинемии(сначала потеря белка==снижение коллоидно-осмотич давления плазмы==транссудация жидкости в тк-и и гиповолемия) Снижение ОЦК активир ренин-анг систему с послед стимул-й альдостерона.Механизм задержки натрия в происхождении ннефротич отеков. Этому способствуют аутокоиды:простагландины,кинины... ОСОБЕННОСТИ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА лицо бледное,одутловатое,припухшие веки,узкие глаза(фациес нефритика) бледная,теплая кожа отеки локал на верх и низ конечностях,туловище(анасарка) одышка не хар-на часто асцит ,гидроторокс+не зависит их локализация от положения тела олигурия необязательна высокая протеинурия,гипопротеинемия,диспротеинемия, гиперлипидемия ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНЫХ ОТЕКОВ отеки в обл-ти ладыжек,на тыле стоп,голеней,крестец,поясница кожа гладкая ,блестящая,напряженная,бледная,цианотич дистрофические изм-я кожи:жесткая,малоэластичная+коричневый оттенок вследствие диапедеза эритроцитов из капилляров при резких отеках в подкож клетчатке могут появиться полосы растяжения 81Методика пальпации почек. Методы исследования функций почек. Пиелонефрит: острый и хронический: симптоматология, данные осмотра, лабораторные данные, основные принципы лечения. Пальпация Пальпировать почки можно в положении больного лежа и стоя При пальпации в положении лежа больного укладывают на ровную постель на спину, с вытянутыми ногами; голова находится на низком изголовье, брюшной пресс расслаблен, руки свободно уложены на груди. Врач садится на стул справа от больного, левую руку подкладывает ему под поясницу, чуть ниже XII ребра так, чтобы концы пальцев располагались недалеко от позвоночника. При пальпации левой почки левую руку продвигают дальше за позвоночник — под левую половину поясничной области больного. Правую руку располагают на коже живота чуть ниже соответствующей реберной дуги перпендикулярно к ней, несколько кнаружи от прямых мышц. Затем больному предлагают предельно расслабить мышцы живота и ровно глубоко дышать. В это время врач постепенно погружает правую руку на выдохе, пока не доходит пальцами до задней стенки брюшной полости, а левой рукой одновременно надавливает на поясничную область по направлению к пальцам правой руки. Сблизив руки, врач предлагает больному глубоко и спокойно вдохнуть *животом», не напрягая брюшного пресса, при этом нижний полюс почки, если она несколько опущена или увеличена, опускается еще ниже, достигает пальцев правой руки и проходит под ними. Получив ощущение соприкосновения с почкой, врач слегка придавливает ее пальцами к задней брюшной стенке и затем скользит вниз по ее передней поверхности, обходя нижний полюс. При значительном опущении почки удается ощупать оба ее полюса и всю переднюю поверхность. При этом врач должен получить представление о ее форме, величине, характере поверхности (гладкая, бугристая), болезненности, смещаемости и консистенции. Бимануальную пальпацию почки можно проводить и в положении больного лежа на боку. После пальпации в моче появляются белок и эритроциты. по Зимницкому – изучение приспособляемости почек к водному режиму в обычных условиях жизни. Больной опрожняет мочевой пузырь в 6 утра в туалет, а затем мочится каждые 3 часа в отдельную посуду. Все 8 порций направляют в лабораторию и определяют количество мочи и ее плотность. Количество м8 вечера – дневной диурез – в норме 2/3 – 3/4 суточного диуреза; количество мочи, собранное с 21 часа да 6 утра следующего дня – ночной диурез, в норме 1/3 суточного диуреза. Функциональная способность почек считается хорошей, если дневной диурез превосходит ночной, все количество мочи составляет 65-75% выпитой жидкости, а относит. плотность ее колеблется в широких пределах: 1005-1025. Проба Реберга—Тареева применяется для определения выделительной функции почек и способности почечных канальцев выделять или всасывать обратно (реабсорбировать) некоторые вещества. У больного утром натощак в лежачем положении собирают мочу в течение 1 ч и посередине этого отрезка времени берут кровь из вены для определения уровня креатинина. С помощью несложной формулы рассчитывают величину клубочковой фильтрации (характеризует выделительную функцию почек) и канальцевой реабсорбции. У здоровых мужчин и женщин молодого и среднего возраста скорость клубочковой фильтрации (КФ), составляет 130—140 мл/мин. Снижение КФ наблюдается при острых и хронических нефритах, поражении почек при гипертонической болезни и сахарном диабете. Развитие почечной недостаточности и нарастание азотистых шлаков в крови происходят при снижении КФ примерно до 10 % от нормы. При хронических пиелонефритах снижение КФ происходит позднее, а при гломерулонефритах, наоборот, раньше нарушений концентрационной способности почек. Пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание почек, поражающее преимущественно почечную лоханку, хотя нередко в процесс вовлекается и почечная ткань. ОСТрЫй пиелонефрит:ТОКСИКОИНФЕКЦИОННЫЙ(в начале выс температура,озноб,герпес,Высокая температура держится 4-7 дней,потом сниж,Общая слабость,упадок сил,анорексия,тошнота,рвота,гол боль,потливость.Нейтрофильный лейкоцитоз,ускор СОЭ,полож острофазовые реакции) БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В ОБЛ ПОЯСНИцы(больодносторон,может охват всю поясницу,Боль-тяжесть,напряжение.Локализация-реберно-костал угол.Усиливается при нагрузке на спину,Боль похожа на почечную колику. Боль при пальпации моч пузыря.симптом Пастернацкого+) ДИЗУРЕТИЧЕСКИЙ сииндром(поллакиурия,полиурия,никтурия,боль при мочеиспускании,жжение,зуд,цистит.) МОЧЕВОЙ СИНДРОМ(удел плостность мочи сниж,протеинурия,лейкоцитурия,бактериурия,лихорадка,боль в пояснице,) ОСЛОЖНЕНИЯ(уросепсис,паранефрит,пиелонефроз) ХРОНИЧЕСКИЙ КЛИНИКА:1БОЛЕВОЙ синдром(боль в обл поясницы у 90%) 2ДИЗУРИЧЕСКИЙ у 50% 3МОЧЕВОЙ у 100% 4ИНТОКСИКАЦМОН у 80-90% ГИПЕРТАНЗИОННЫЙу 50% Течение латентно с малоинформативными анализами мочи(лецк,бактериурия) ЛЕЧЕНИЕ -выбор антибак препаратов с учетом чувствит возбудителя -частая смена антибак препаратов в связи с развитием резистентности микрофлоры -после стихания остроты пр-са длительная,до 3-4 мес,поддерживающая терапия с исп антибак средств в теч 7-10 дней каждого месяца физиотерапия -растительные антисептики вне обострения АНТИБИОТИКИ-цефалоспарины,фторхинолы,бисептол,уреидопеницилины,карбоксипеницилины,аминогликозиды,амксиклав,Иммуноглоб 82Гломерулонефрит острый: симптоматология, данные осмотра, лабораторные данные. Симптоматология: 1.отеки, 2.артериальная гипертензия, 3.изменения мочи. Помимо этого больной может жаловаться на: слабость, головную боль, нарушения зрения, мочеиспускания (олигурия, полиурия, моча цвета мясных помоев), снижение работоспособности, сильное удушье, одышка. Осмотр: отечное, одутловатое лицо, конечности, бледность кожи, из-за одышки больные находятся в полусидячем или сидячем положении Пальпация помогает определить выраженность, локализацию отеков, смещение почек, их увеличение, пульс напряженный, часто замедленный. Перкуссия позволяет выявить свободную жидкость в полостях (плевральной) Аускультацией выслушиваются хрипы в плевральной полости, возможно жесткое дыхание или неизмененное, аускультация сердца – брадикардия, I тон ослаблен, возможен ритм галопа, дующий систолический шум. Лабораторные данные: протеинурия, цилиндрурия, гематурия, пробы на очищение инсулина и ПАГ дают данные о снижении ф-ции клубочкового аппарата почки. Бурнок начало заболевания,слабость,пастозность век и лица Анамнез:перенес стрептокок инф-я синдромы:нефротический,гипертензионный ЛИИ:гематурия,цилинрурия,лейкоцитурия,лейкоцитоз,ускор СОЭ,анемия воспал пр-ки-С-реактивный белок +,увелич альфа12 глобулиновых фракций белка биох анализ крови:гипопротеинемия,гипо-альбуминемия,гиперхолестеринемия,гиперлипидемия, сниж зрения иммун пр-ки:низ ур-нь комплемента,сниж ур-ня Т-лимфоцитов биопсия почек-диф гломералунефрит ТРИАДА СИМПТОМОВ:НЕФРОТИЧЕСКИЙ,ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ,МОЧЕВОЙ клинич проявления:острый циклич,нефротич,латентный по степени тяжести:легкий,сред тяжести,тяжелый, 83Гломерулонефрит хронический: симптоматология, данные осмотра, лабораторные данные. Симптомы появляются через 3— 7 дней после воздействия провоцирующего фактора (латентный период), также они могут быть выявлены случайно при медицинском осмотре.Рецидивирующие эпизоды гематурии.Отёки, мочевой синдром, артериальная гипертензия в различных вариантах — нефротический или остронефритический синдром (нефротическая форма, смешанная форма — до 10%, гипертоническая форма — 20—30%).Возможно сочетание проявлений остронефритического и нефротического синдромов.Жалобы на головную боль, потемнение мочи, отёки и снижение диуреза.Объективно — пастозность или отёки, повышение АД, расширение границ сердца влево.Температура тела нормальная или субфебрильная. Клинические проявления при различных клинических формах |