патфиз. Патофизиология кроветворной системы. 2. Регуляция гемопоэза и причины ее нарушения
 Скачать 271 Kb.
|
|
Л   ЕЙКОЦИТОЗп     ерераспределение клеток лейкоз Л   ейкопения  усиление разрушения клеток уменьшение образования клеток 5.2. Виды лейкоцитозов и лейкопений и их диагностическое значение Изменение состава крови для многих болезней характерно и может указывать направление для клинического мышления. Процентное содержание разных лейкоцитов (лейкограмма) определяется подсчетом клеток в окрашенном мазке. Зная лейкограмму и общее содержание лейкоцитов в единице объема, мы можем определить количество клеток любой группы. Диагностическое значение имеет изменение именно количества клеток. Если же ориентироваться только на процентное содержание, то легко получить неправильное представление. Рассмотрим на примерах.
В примере «А», если ограничиться оценкой лейкограммы (в ней нет отклонений от нормативных цифр), то будет упущено из вида наличие нейтрофильного лейкоцитоза. В примере «Б», если основываться только на оценке лейкограммы, будет дано заключение о наличии нейтропении и лимфоцитоза. В самом деле лимфоцитоз только относительный. Реального, абсолютного увеличения количества лимфоцитов нет. При оценке анализа крови необходимо иметь в виду, что диагноситческое значение имеет только реальное, т.е. абсолютное изменение количества тех или других клеток белой крови. 5.2.1. Изменения количества нейтрофилов
В результате увеличения количества нейтрофилов процент клеток других групп в лейкограмме может уменьшиться (относительные лимфопения, моноцитопения, эозинопения). Возникновение нейтрофильного лейкоцитоза характерно: при острых воспалительных процессах, особенно гнойных с недостаточным оттоком экссудата (аппендицит, абсцессы, флегмоны, пр.); при заболеваниях, протекающих с некрозом и разрушением тканей (инфаркты, травмы, ожоги, отморожения, гемолиз, злокачественные опухоли в период распада); при инфекционных заболеваниях кокковой природы (крупозная пневмония, скарлатина, менингококковая инфекция и др.); при инфекционных заболеваниях, вызываемых бактериями не кокковыми (дизентерия, дифтерия, холера, туберкулез) только в случае относительно нетяжелого их течения; при стрессе, например после какого-либо болевого приступа; при беременности в последние три месяца (примерно в 20% случаев); при кровопотере.
Нейтропения часто сочетается с уменьшением или отсутствием других зернистых клеток (гранулоцитопения). В результате в лейкограмме возрастает процент лимфоцитов и моноцитов - возникают относительные лимфоцитоз и моноцитоз. Нейтропения или гранулоцитопения закономерно возникает: при вирусных инфекциях (грипп, корь, вирусный гепатит и др.), сохраняясь после них нередко в течение нескольких месяцев; при таких бактериальных инфекциях, как брюшной тиф, паратифы А и Б, бруцеллез, малярия, висцеральный лейшманиоз, т.к. токсины этих возбудителей угнетают миелоидную ткань; при тяжелом, токсическом течении бактериальных инфекций, сопровождающихся при легком течении нейтрофильным лейкоцитозом (токсические дифтерия, дизентерия, милиарный туберкулез, тяжелые септические состояния); при отравлении веществами производственного происхождения, повреждающими кроветворную ткань (бензол и его производные, четыреххлористый углерод, бензин и мн. др.); при радиационных поражениях (сочетается с лимфопенией); при дефиците витамина В12 и железа; при хронических поражениях печени; при лечении препаратами, которые могут вести к образованию антилейкоцитарных антител или прямому повреждению костного мозга (сульфаниламиды, салицилаты, метил-урацил, соли золота, уретан, цитостатики). Лечение этими препаратами должно вестись при постоянном контроле числа нейтрофилов. Реакцию крови нельзя трактовать в отрыве от клиники. Динамика гематологической картины изменчива и связана с реактивными особенностями больного и многообразием явлений, возникающих в ходе болезни. Так, нейтрофильный лейкоцитоз, например, при крупозной пневмонии, в ходе болезни может смениться нейтропенией вплоть до агранулоцитоза (отсутствие зернистых клеток). Это является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующем о наступившем истощении защитных механизмов. Такое явление легче возникает у лиц преклонного возраста или у ослабленных каким-либо предшествовавшим заболеванием. Вместе с тем, при некоторых инфекционных заболеваниях, текущих с нейтропенией (брюшной тиф, паратиф, грипп и другие вирусные инфекции), появление на каком-то этапе болезни нейтрофильного лейкоцитоза указывает на возникновение осложнения, например, перитонита или пневмонии при брюшном тифе и т.п. Следует иметь в виду, что в случаях интерференции двух факторов - подавляющего лейкопоэз (грипп, корь, брюшной тиф и т.п.) и стимулирующего лейкопоэз (некроз, кокковая инфекция и т.п.) лейкоцитоз не бывает высоким. При реактивных изменениях лейкопоэза в ряду нейтрофилов может изменяться соотношение сегментоядерных и созревающих клеток. Такой гематологический симптом называют «ядерным сдвигом». Степень выраженности его может оцениваться величиной «индекса сдвига», вычисление которого имеет значение при наблюдении больного в динамике. % миелоцитов + % метамиелоцитов (юных) + % палочкоядерных Ия.с.=------------------------------------------------------------------------------------------- % сегментоядерных В норме индекс равен 0,04-0,08. Сдвигом вправо в ряду нейтрофилов называют увеличение процентного содержания сегментоядерных клеток без существенного изменения процента палочкоядерных.
Сдвиг вправо на фоне нейтрофильного лейкоцитоза при гнойных процессах, инфекционных заболеваниях рассматривается как симптом благоприятный, свидетельствующий о том, что организм имеет возможность мобилизовать большое количество зрелых фагоцитов. Сдвигом влево в ряду нейтрофилов называют увеличение процентного содержания молодых клеток нейтрофильного ряда (палочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов) по отношению к сегментоядерным лейкоцитам.
Сдвиг влево может иметь различный характер и разное диагностическое значение: Регенеративный сдвиг влево - увеличение процентного содержания молодых форм нейтрофилов по отношению к сегментоядерным на фоне нарастающего лейкоцитоза. Он свидетельствует об усилении лейкопоэза, о высокой регенераторной функции кроветворной ткани. Регенеративно-дегенеративный сдвиг - нарастание сдвига на фоне снижающегося лейкоцитоза. Расценивается как результат усиления гибели лейкоцитов или снижения регенеративных возможностей костного мозга. В результате количество лейкоцитов может снизиться до нормы и даже ниже. Могут появиться дегенеративные формы лейкоцитов. Дегенеративный сдвиг влево - характеризуется резким увеличением процента палочкоядерных нейтрофилов (15-20% и более), без увеличения содержания метамиелоцитов. Причем палочкоядерные нейтрофилы имеют морфологические признаки дегенерации. Этот вид сдвига обычно возникает на фоне нейтропении. Он свидетельствует об угнетении функции кроветворной ткани, о нарушении процесса созревания нейтрофилов и может возникать после предшествовавшего регенеративного сдвига.
Трактовка лейкограммы будет тем правильнее, чем детальнее учтены в динамике изменения гематологической картины. Так, величина лейкоцитоза и степень выраженности сдвига в динамике позволяют судить о тяжести заболевания и о выраженности защитной реакции со стороны белой крови. Например, нарастание лейкоцитоза без существенного усиления сдвига влево или даже с его уменьшением обычно свидетельствует об активном включении мер защиты (табл. 4: пример 1). Нарастание лейкоцитоза со значительным усилением сдвига влево свидетельствует о крайнем напряжении лейкопоэза, об использовании организмом еще не вполне зрелых клеток (табл. 4: пример 2). Уменьшение лейкоцитоза с уменьшением степени сдвига свидетельствует обычно об улучшении состояния больного, о переломе течения болезни в сторону выздоровления (табл. 4: пример 3). Уменьшение лейкоцитоза с усилением сдвига влево, наоборот свидетельствует об истощении регенераторных возможностей миелоидной ткани, т.е. о тяжелом, неблагоприятном течении болезни (табл. 4, пример 4).
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||