патфиз. Патофизиология кроветворной системы. 2. Регуляция гемопоэза и причины ее нарушения
 Скачать 271 Kb.
|
|
7.6.1. Характеристики постгеморрагической анемии Постгеморрагическая анемия нормобластическая, гиперрегенераторная, нормохромная или, часто, гипохромная. Поскольку ретикулоциты несколько крупнее, чем эритроциты - анемия макроцитарная. После кровопотери, как правило, нейтрофильный лейкоцитоз, часто со сдвигом влево. Увеличение числа тромбоцитов возникает раньше других изменений крови. 7.6.2. Принципы терапии Если осложняющих обстоятельств нет, то постгеморрагическая анемия быстро исчезает. Но у лиц, не имеющих достаточного резерва железа, у пожилых, истощенных людей, у недоношенных детей анемия после кровопотери может принять затяжное течение и поэтому требуется лечение. Лечение сводится к тому, чтобы обеспечить организм всеми факторами, необходимыми для интенсивного эритропоэза. Это питание, богатое белками, дополнительное назначение препаратов железа, витаминов С, В6, в некоторых случаях фолиевой кислоты и, может быть, витамина В12. 8. АНАЛИЗ ИЗМЕНЕНИЙ КРАСНОЙ КРОВИ
Уменьшение количества гемоглобина и эритроцитов, наличие признаков измененного эритропоэза, таких как: повышение относительного и абсолютного содержания ретикулоцитов, полихроматофилия, анизоцитоз, нормоциты позволяет говорить об анемии. Анемия в данном примере нормоцитарная (т.к. не изменен тип эритропоэза), нормохромная (поскольку цветовой показатель в пределах нормы), гиперрегенераторная, т.к. налицо признаки усиления эритропоэза: ретикулоцитоз имеется не только относительный (60%о), но и значительный абсолютный (210 тыс. ретикулоцитов в 1 мкл), выражена полихроматофилия, имеются единичные нормоциты. Такие характеристики могут указывать на постгеморрагическую или острую гемолитическую анемию (при условии, что миелоидная ткань не повреждена гемолизирующим фактором). Как дифференцировать их? Постгеморрагическая анемия нормо- или слегка гипохромная. Острые гемолитические - обычно нормохромные. В данном случае анемия нормохромная. Для уточнения патогенеза целесообразно сделать дополнительно исследование содержания железа и билирубина в плазме крови. Результаты биохимического исследования: Вариант 1: а) железа меньше 600-800 мкг/л (в зависимости от пола); б) билирубин непрямой в пределах нормы. Вариант 2: а) железа больше 1400-1800 мкг/л (в зависимости от пола); б) билирубин непрямой повышен. Первый вариант будет свидетельствовать о том, что анемия в рассматриваемом случае острая постгеморрагическая. Второй вариант будет свидетельствовать в пользу суждения об острой гемолитической анемии.
Уменьшение количества гемоглобина, цветового показателя, ретикулоцитов, микроцитоз свидетельствуют об изменении кроветворения и позволяют говорить о наличии анемии, несмотря на нормальное количество эритроцитов. Даем характеристику: анемия нормоцитарная, т.к. тип кроветворения не изменен. Количество ретикулоцитов слегка повышено (60 тыс. в 1 мкл), что указывает на некоторое усиление продукции клеток костным мозгом (это позволяет некоторое время поддерживать количество эритроцитов на нормальном уровне). Следовательно, анемия слегка гиперрегенераторная. Цветовой показатель снижен - анемия гипохромная. Поскольку размер клеток изменен в одном направлении (микроцитоз), следует дать дополнительную характеристику - анемия микроцитарная. Гипохромия и микроцитоз характерны для анемий, возникающих вследствие уменьшения синтеза гемоглобина. Последнее является или результатом дефицита железа и белка или результатом неусвоения кроветворной тканью (ахрезии) железа. Для уточнения патогенеза анемии следует исследовать содержание железа и белка в плазме, помня о порочном круге, в силу которого дефицит белка и дефицит железа усугубляют друг друга. Результаты биохимического исследования: Вариант 1: а) железа в плазме меньше 600-800 мкг/л; б) содержание белка нормально или снижено. Вариант 2: а) железа в плазме значительно больше 1400-1800 мкг/л; б) содержание белка в пределах нормы. В случае первого варианта следует думать о тех формах патологии, которые приводят к дефициту железа и (или) белка в организме, во втором - о патологии, нарушающей усвоение железа костным мозгом. (Для случаев ахрезии железа характерно особенно резкое снижение цветового показателя - до 0,5 и даже ниже).
Резкое уменьшение цветового показателя свидетельствует о недостаточности синтеза гемоглобина. Можно думать, что анемия в рассматриваемом примере, как и в примере 19, железодефицитная или железоахрестическая. В отличие от примера 19, в данном случае, несмотря на более резкую анемизацию (2000000 эритроцитов и гемоглобина всего 40 г/л), количество ретикулоцитов не увеличено (15%о от 2000000 = 30000 - ретикулоцитоз относительный). Следовательно, компенсаторного усиления продукции эритроцитов, которое должно бы иметь место в условиях гипоксии, нет. Следовательно, эритропоэз стимулируется, но недостаточно эффективен, т.е. анемия гипорегенераторная. Такое положение возникает в случаях, когда длительное существование недостатка гемоглобина (гипоксии) приводит к истощению регенераторной функции костного мозга. Тогда анемия, имевшая ранее умеренно гиперрегенераторный характер, постепенно становится все более гипорегенераторной и количество эритроцитов значительно снижается. Именно такая картина крови характерна для выраженной анемии, возникающей на основе уменьшения синтеза гемоглобина.
Уменьшение количества гемоглобина и эритроцитов, признаки измененного эритропоэза свидетельствуют о наличии анемии. Появление клеток эмбрионального типа кроветворения характеризует анемию как мегалобластическую. Малое количество ретикулоцитов (3%о от 1000000 это 3000 в 1 мкл) при чрезвычайно резком снижении количества эритроцитов, наличие незрелых клеток нормобластического ряда указывает на то, что регенераторная способность кроветворной ткани снижена. Поэтому анемию можно охарактеризовать как гипорегенераторную. В результате макроцитоза и появления в крови элементов мегалобластического кроветворения цветовой показатель возрастает - анемия гиперхромная. Изменение размеров клеток в одном направлении (макроцитоз) дает дополнительную характеристику: анемия макроцитарная. Появление клеток мегалоблатсического ряда наиболее характерно для анемий, возникающих в результате снижения эритропоэза из-за нарушений обмена витамина В12 или фолиевой кислоты, необходимых для нормального процесса деления клеток (при болезни Аддисона-Бирмера, хронических заболеваниях печени, состоянии после резекции желудка, инвазии широким лентецом, беременности, ахрезии витамина В12 и т.п.).
Анемия нормоцитарная. Наличие признаков тяжелого угнетения эритропоэза: присутствие нормоцитов на фоне крайне резкого понижения количества ретикулоцитов (895 в 1 мкл) при чрезвычайном снижении количества эритроцитов и гемоглобина, пойкилоцитоз позволяют охарактеризовать анемию как апластическую. Анемия нормохромная. Такая картина красной крови характерна для различных повреждений кроветворной ткани (химических, иммунологических, радиационных и пр.), очень серьезных нарушений регуляции эритропоэза, наследственных дефектов кроветворной ткани.
В данном случае имеет место эритроцитоз. Количество ретикулоцитов не повышено, признаков усиления эритропоэза нет. Можно думать, что эритроцитоз ложный, в результате сгущения крови.
Наличие ретикулоцитоза (9%о от 8000000 = 72000) и других признаков измененного эритропоэза (гипохромия, анизоцитоз, нормоциты) при увеличении количества гемоглобина и эритроцитов свидетельствует о том, что эритроцитоз является результатом усиления эритропоэза (эритроцитоз истинный). Изменение красной крови требует проанализировать возможность наличия у больного соответствующих форм патологии (см. раздел 6). 9. ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Для оценки данных анализа крови их необходимо рассматривать в комплексе (красная кровь, белая, тромбоциты, СОЭ). Предлагаем несколько типичных примеров. Это послужит повторением и закреплением пройденного.
Анемия нормоцитарная. Типичен гиперрегенераторный ее характер. Геморрагия ведет к потере железа. В зависимости от ее степени и от состояния резервов железа в организме цветовой показатель или не изменяется или чаще снижается (анемия нормо- или гипохромная). После кровопотери уже в течение первого часа резко возрастает количество тромбоцитов, спустя 2-6 часов возникает нейтрофильный лейкоцитоз, часто со сдвигом влево. В первые 2-3 дня возникает ретикулоцитоз, пропорциональный степени кровопотери (до 10-15%). Все это отражает компенсаторную реакцию костного мозга. Количество лейкоцитов нормализуется через 3-4 дня, ретикулоцитов - через 12-14 дней. Более продолжительное их существование является сигналом о том, что геморрагия не прекратилась (если даже количество эритроцитов не претерпевает дальнейшего снижения). Если в результате кровопотери возникает существенный дефицит железа, то анемия может стать хронической, приобрести характер железодефицитной анемии (гипохромной, гипорегенераторной). Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) при всех анемиях возрастает в связи с уменьшением вязкости крови. Ускорение, обусловленное анемизацией, может быть подсчитано по эмпирической формуле: СОЭ = 42 - 7.5 · Х, где Х - количество миллионов эритроцитов. В данном примере СОЭ соответствует степени анемизации.
Характерным является наличие в крови очень большого количества нормоцитов (до 20-50% всех красных элементов периферической крови) и очень высокий ретикулоцитоз. Цветовой показатель обычно увеличен, т.к. появляются клетки мегалобластического кроветворения. Со стороны белой крови: нейтрофильный лейкоцитоз с резко выраженным сдвигом влево (вплоть до лейкемоидной реакции).
Для анемий, связанных с нарушением обмена витамина В12 (дефицит, ахрезия и др.) характерными признаками со стороны красной крови являются: появление элементов мегалобластического кроветворения, макроцитоз и повышение в результате этого цветового показателя. Нормальный путь кроветворения при этом подавлен - резко уменьшается количество эритроцитов и ретикулоцитов. Анемия мегалобластическая, гипо- или арегенераторная, гиперхромная, макроцитарная. Со стороны белой крови отмечается лейкопения, гранулоцитопения, часто со сдвигом вправо в ряду нейтрофилов. Нейтрофилы крупные, часто полисегментированные, т.е. имеющие 5-6 сегментов ядра. Моноцитопения. Лимфоцитоз относительный. Количество тромбоцитов уменьшено. После начала лечения сигналом о нормализации эритропоэза служит резкое повышение в крови процентного и абсолютного содержания ретикулоцитов («ретикулоцитарный криз»). Он возникает между третьим и девятым днями лечения. Ему предшествует выброс в периферическую кровь большого количества мегалоцитов и нормоцитов. При лечении возрастает также и количество лейкоцитов, а в ряду нейтрофилов может возникнуть сдвиг влево до миелоцитов и даже лейкемоидная реакция миелоидного типа. Количество тромбоцитов возрастает. Отсутствие этих сдвигов в картине крови свидетельствует о неэффективности лечения, что может быть следствием ахрезии (неусвоения) витамина В12.
Характерно исчезновение мегалоцитов, появление очень большого количества ретикулоцитов и других признаков усиления эритропоэза. Нейтрофильный лейкоцитоз (может быть с выраженным сдвигом влево) и тромбоцитоз также свидетельствуют об усилении кроветворения.
Анемия нормоцитарная. В самом начале может быть слегка гиперрегенераторной, но при выраженной картине - гипорегенераторная. Всегда гипохромная, часто резко. При дефиците железа характерен микроцитоз (анемия микроцитарная). Однако на этом фоне могут появляться макроциты. Это сигнализирует о наступающем дефиците еще и витамина В12 («скрытый дефицит витамина В12»). Последний нередко сопутствует дефициту железа, т.к. последний, приводя к атрофии слизистой желудка и кишечника, нарушает всасывание витамина В12. В случае патологии желудка, например резекции, страдает всасывание и железа и витамина В12. Дефицит второго проявляется позже, потому что в печени (в норме) имеется его резерв на 3-6 лет. Со стороны белой крови в случае дефицита железа, как правило, имеет место гранулоцитопения. Лимфоцитоз относительный. Количество тромбоцитов часто увеличено. При лечении препаратами железа, если анемия возникла на почве дефицита железа, количество ретикулоцитов резко возрастает («ретикулоцитарный криз»). В случае ахрезии железа этого эффекта нет.
Апластическая анемия и агранулоцитоз (алейкия) могут возникать одновременно (панцитопения) и лишь по степени выраженности ведущую роль играет то или другое. Наличие таких изменений в периферической крови свидетельствует о крайне тяжелом нарушении кроветворной ткани, которое может быть вызвано различными причинами. В картине апластической анемии обращает внимание резкое абсолютное и даже относительное уменьшение ретикулоцитов вплоть до их отсутствия. Появление нормоцитов на фоне резкого уменьшения количества ретикулоцитов подтверждает апластический характер анемии. Количество эритроцитов снижается до 1 млн. и менее. Цветовой показатель равен 1 или немного возрастает. Со стороны белой крови констатируется тяжелая лейкопения, прежде всего за счет практически полного отсутствия зернистых клеток (агранулоцитоз) и моноцитов. Процентное содержание лимфоцитов в результате значительно возросло, несмотря на уменьшение количества лейкоцитов и этой группы. Имеющуюся картину белой крови можно обозначить как алейкия. Количество тромбоцитов снижается в таких случаях крайне резко, что приводит к возникновению геморрагического синдрома.
Увеличение количества эритроцитов и гемоглобина при наличии признаков нарушения эритропоэза (гиперхромия, анизоцитоз, наличие ядерных предшественников эритроцитов) указывает на наличие эритремии. Цветовой показатель может быть и увеличен и уменьшен. Количество ретикулоцитов при эритремии обычно увеличивается (эритроцитоз истинный), относительное (%о) содержание их существенно не возрастает. В гематологической картине характерны, кроме того, нейтрофильный лейкоцитоз (часто со сдвигом влево до миелоцитов), лимфопения (может быть абсолютной) и увеличение числа базофилов. Количество тромбоцитов увеличивается, в результате чего возрастает свертываемость крови. Оседание эритроцитов часто замедляется, так как из-за эритроцитоза увеличивается вязкость крови, но может быть и ускорено.
Характерным является наличие симптома «омоложения крови» и «лейкемического провала» (отсутствие переходных форм от миелобластов до палочкоядерных), атипизм клеток. Количество лейкоцитов может быть уменьшено, как в рассматриваемом примере, или увеличено вплоть до лейкемии. Анемия нормобластическая, гипорегенераторная, нормохромная и тромбоцитопения также свидетельствуют о нарушении миелоидного кроветворения. Скорость оседания эритроцитов обычно превышает изменение этого показателя в связи с анемизацией, что характерно для всех лейкозов.
При хроническом миелоидном лейкозе общее количество лейкоцитов обычно значительно увеличивается (хотя может быть и уменьшено). Среди них ранние формы (миелобласты, промиелоциты) составляют сравнительно небольшой процент. Между миелобластами и сегментоядерными клетками имеются все переходные формы (отсутствует «лейкемический провал»). Содержание базофилов и эозинофилов в крови увеличено и относительно и абсолютно. Среди них некоторая часть незрелые (юные и миелоциты). Лимфо- и моноцитопения чаще относительные, но могут быть и абсолютные. Анемия нормо- или гипохромная, гипорегенераторная. Тромбоцитопения. СОЭ обычно ускоряется в большей степени, чем это обусловлено анемизацией.
В некоторых случаях лейкоз не сопровождается типичными изменениями картины периферической крови: отсутствуют клетки I-IV классов, не выражен атипизм клеток. Такие случаи лейкоза называют алейкемическими. Для диагностики они наиболее трудны, и требуется исследование костного мозга. Настораживающими симптомами со стороны крови являются сочетание базофилии и эозинофилии, резкого сдвига влево в нейтрофильном ряду; гипорегенераторной, нормохромной анемии; тромбоцитопении, ускорения оседания эритроцитов, значительно превышающего обусловленное анемизацией. Такая картина может быть начальным этапом в развитии хронического миелоидного лейкоза.
Количество лейкоцитов достигает лейкемического уровня. Характерным является резкое и относительное и абсолютное увеличение лимфоцитов при наличии признаков качественного нарушения лимфопоэза (лимфобласты, тени Боткина-Гумпрехта). Гипорегенераторная нормоцитарная нормохромная анемия, тромбоцитопения и резкое увеличение СОЭ подтверждают заключение.
Наличие ранних форм белой крови (миелобластов, промиелоцитов на фоне сублейкемии позволяет предполагать наличие хронического миелоидного лейкоза. Однако отсутствие анемии, тромбоцитопении, базофилии и эозинофилии позволяет думать о возможности какого-то другого заболевания, давшего лейкемоидную реакцию. Окончательно вопрос должен решаться на основании данных клиники и, в случае неясности, исследования костного мозга. Рекомендуемая литература Алмазов В.А., Афанасьев Б.В., Варицкий А.Ю., Шишков А.Л. Лейкопении.- Л.: Медицина, 1981.- 240 с. Воробьев А.И. Введение в клиническую гематологию (учебное пособие).- М., 1981.- 34 с. Воробьев А.И. Руководство по гематологии.- М.: Медицина, 1985.- т.1, 2. Идельсон Л.И. Гипохромные анемии.- М.: Медицина, 1981, 190 с. Идельсон Л.И. Классификация анемий // Пробл. гематологии и переливания крови.- 1979.- №10.- с.31-39. Клиническая гематология / ред. Берчану.- Бухарест, 1985. - 1220 с. Мосягина Е.Н., Торубарова Н.А., Владимирская Е.Б. Болезни крови у детей. Атлас.- М.: Медицина, 1981.- 197 с. Павлов А.Д. Патофизиология крови (учебное пособие).- Рязань, 1980.- 106 с. Федоров Н.А. Регуляция пролиферации кроветворных клеток.- М.: Медицина, 1977.- 139 с. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||