патфиз. Патофизиология кроветворной системы. 2. Регуляция гемопоэза и причины ее нарушения
 Скачать 271 Kb.
|
|
6.2. Истинный эритроцитоз - это увеличение количества эритроцитов не только в единице объема, но и в сосудистом русле в целом. Возникает в результате усиления образования клеток или в результате замедления их разрушения. Усиление эритропоэза может возникнуть из-за абсолютного или относительного перевеса эритропоэтинов над ингибиторами. В таких случаях эритроцитоз называют эритропоэтинзависимый. Он возникает, например, в результате достаточно длительного пребывания в высокогорной местности, а также при заболеваниях, приводящих к гипоксии. В этих случаях он имеет компенсаторный характер. Эритроцитоз может возникать при тех формах патологии почек, когда имеется их местная гипоксия. например, при стенозе почечных артерий, аномалиях развития почек, гидронефрозе. Эритроцитоз возникает также в отдельных случаях при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Встречается эритроцитоз и как конституциональная особенность человека в случаях генетически обусловленной повышенной продукции эритрорпоэтинов, а также при различных генетических дефектах, нарушающих диффузию кислорода через мембраны эритроцитов или повышающих сродство гемоглобина к кислороду. Эритроцитоз нередко возникает при некоторых заболеваниях, ведущих к нарушениям эндокринной регуляции. Например, при опухолях коркового слоя надпочечников, опухолях гипофиза, феохромоцитоме (опухоли мозгового слоя надпочечников), при фибромиоме матки, при гипертиреозе. В результате снижения продукции ингибиторов эритропоэза эритроцитоз может возникать при гепатите, циррозе печени, гепатоме и после удаления селезенки. Эритроцитоз возникает при хронических отравлениях малыми дозами мышьяка, свинца, фосфора, марганца, кобальта, ртути. Эритропоэтиннезависимый эритроцитоз может возникать вследствие уменьшения разрушения эритроцитов, например, после удаления селезенки или в результате нарушения чувствительности клеток к регуляторным влияниям. Такой эритроцитоз является ведущим симптомом эритремии - заболевания из группы гемобластозов. 7. АНЕМИИ АНЕМИЯ - это клинико-гематологический синдром, в основе которого лежит снижение в единице объема крови количества гемоглобина и, как правило, эритроцитов при наличии изменения эритропоэза. Клинически уменьшение количества гемоглобина приводит к появлению таких симптомов, как бледность, головная боль, снижение работоспособности, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами. В клинической картине некоторых заболеваний анемия является ведущим синдромом (болезнь Аддисона-Бирмера, гемоглобинозы, гемолитическая болезнь новорожденных и др.), а при очень многих возникает как осложнение. Происхождение анемий различно. Выяснению этого вопроса помогает анализ признаков изменения эритропоэза. 7.1. Признаки изменения эритропоэза 1. Относительное или абсолютное повышение или понижение содержания в крови молодых эритроцитов. Их называют ретикулоцитами потому, что в них при суправитальной окраске основными красителями выявляется сетчато-зернисто-нитчатая субстанция (сконденсировавшиеся рибосомы). Данные об относительном содержании ретикулоцитов в крови, приводимые разными авторами, сильно различаются: от 2-10%о (в тысяче эритроцитов) до 5-20%о. Видимо, наиболее надежной нормативной границей можно считать 5-12%о. Абсолютное количество ретикулоцитов по некоторым данным составляет 25000-50000 в 1 мкл. Некоторые авторы рекомендуют более узкие границы: 34000-39000 в 1 мкл. Увеличение относительного содержания (%о), т.е. относительный ретикулоцитоз, свидетельствует о напряженности эритропоэза. Насколько последний реально эффективен говорит абсолютное количество ретикулоцитов в единице объема крови. Рассмотрим это на примерах.
2. Появление эритроцитов, воспринимающих и кислые и основные красители, т.е. полихроматофильных. Это клетки, утратившие ядро прежде, чем созрела их цитоплазма. Полихроматофилия - сигнал об ускорении эритропоэза. При суправитальной окраске в полихроматофильных эритроцитах выявляется зернисто-сетчатая субстанция. Они несколько крупнее обычных эритроцитов. 3. Появление в крови ядерных клеток - предшественниц эритроцита при развитии его по обычному эритробластическому пути - полихроматофильных и оксифильных нормоцитов (нормобластов*). Если они появляются на фоне абсолютного ретикулоцитоза - это признак усиления эритропоэза. Если ядерные клетки появляются на фоне малого количества ретикулоцитов - это признак несостоятельности кроветворной ткани, т.е. неспособности довести клетки до созревания. 4. Изменение размера клеток - анизоцитоз. Если оно происходит преимущественно в сторону увеличения, то называют - макроцитоз, если уменьшения - микроцитоз. 5. Изменение формы эритроцитов - пойкилоцитоз. Он может быть так называемый «неспецифический», когда эритроциты принимают форму запятой, грушевидную, форму тутовой ягоды. Он свидетельствует о нарушении эритропоэза, но не дает указания на его причину. Пойкилоцитоз может быть и «специфический». Это такие изменения формы клеток, которые возникают при более или менее определенных случаях патологии эритроцитов: серповидность, мишеневидность, сфероцитоз, стоматоцитоз, овалоцитоз. 6. Изменение количества гемоглобина, приходящегося на одну клетку красной крови. Среднее содержание гемоглобина в эритроците (ССГЭ) вычисляют следующим образом: Нв в г/л 160 г ССГЭ= ----------------------------------- = -------- = 32 ·10-12 г = 32 пг кол-во эритроцитов в 1 л 5 ·1012 В норме ССГЭ колеблется от 30 до 35 пг. То же значение для оценки изменений гемопоэза имеет «цветовой показатель», который колеблется в норме от 0,86 до 1,05. 7. Появление клеток эмбрионального (мегалобластического) пути кроветворения. Это ядерные мегалобласты и зрелые безъядерные - мегалоциты (клетки в полтора-два раза крупнее эритроцитов, слегка овальные, без просветления в центре). *двоякое название 8. Появление шизоцитов - фрагментов эритроцитов, неспособных к выживанию. 9. Появление в клетках красной крови различных включений (телец Жолии, колец Кебота, базофильной зернистости, телец Гейнца). 10. Специальной окраской в ядерных и безъядерных клетках красной крови могут выявляться гранулы негемоглобинового железа. Таких клеток (сидероцитов) в крови в норме до 3%. В костном мозге сидеробластов от 15 до 40%. При анемиях их количество может возрастать или снижаться. 11. Образование многоядерных клеток, способных гемоглобинизироваться, но не вызревающих до безъядерного эритроцита. В основе этого явления, называемого дизэритропоэз, лежит патология митоза. Клетки эти гибнут и эритропоэз становится неэффективным. Гибель уже гемоглобинизированных клеток приводит к увеличению в крови непрямого билирубина. Может появляться желтуха, как при гемолизе. На основании имеющихся признаков изменения эритропоэза в конкретном случае анемии могут быть даны ее характеристики. Их анализ позволяет подойти к решению вопроса о патогенезе анемии. 7.2. Характеристики анемий Первая характеристика указывает тип эритропоэза. Анемию называют нормоцитарной (нормобластической), если эритропоэз идет обычным путем. Анемию называют мегалобластической, если эритропоэз частично переходит на мегалобластический (эмбриональный) путь. Вторая характеристика отражает интенсивность эритропоэза. Последняя оценивается, исходя из признаков стимуляции эритропоэза и его реальной эффективности. Для этого в таблице 6 возвратимся к примерам, рассмотренным в таблице 5.
Третья характеристика дается на основании насыщенности эритроцитов гемоглобином. Анемию называют нормохромной, если среднее содержание гемоглобина и цветовой показатель в пределах нормы; гипер- и гипохромной, если показатели соответственно повышены или понижены. В отдельных случаях могут быть даны еще дополнительные характеристики. Например, если как-либо характерно изменена форма эритроцитов (пойкилоцитоз специфический!), то может быть добавлена характеристика по форме эритроцитов: анемия серповидноклеточная, мишеневидная, сфероцитарная и т.п. По размерам эритроцитов анемия в отдельных случаях (!) может быть охарактеризована как микроцитарная или макроцитарная, если изменяется размер клеток в одном направлении (имеется микро- или макроцитоз). Если проведено исследование плазмы на содержание железа, то можно говорить об анемии как о гипо-, нормо- и гиперсидеремической. Характеристики позволяют правильно определить патогенез, а следовательно возможные причины анемии и ее терапию. 7.3. Патогенетическая классификация анемий По патогенезу анемии разделяются на три группы: Анемии в результате нарушений эритропоэза. Эта группа в свою очередь подразделяется в зависимости от механизма, который лежит в основе снижения эритропоэза: А. Анемии вследствие уменьшения пролиферации клеток красного ростка. Б. Анемии вследствие уменьшения образования гемоглобина. В. Анемии вследствие нарушения дифференцировки клеток с частичным переходом эритропоэза на мегалобластический путь. Анемии в результате гемолиза. Эта группа подразделяется в зависимости от причин гемолиза: А. Анемии вследствие генетических дефектов эритроцитов. Б. Анемии вследствие гемолизирующих химических, физических, биологических воздействий на эритроциты. В. Анемии вследствие гемолиза эритроцитов в результате иммунологических процессов. Анемии в результате массивной кровопотери. Выяснение происхождения анемии, т.е. ее патогенеза, необходимо для правильного лечения. 7.4. Анемии, возникающие в результате нарушений эритропоэза Нарушения эритропоэза, приводящие к формированию анемий, различны. Поэтому анемии этой группы, имея один общий признак (они гипорегенераторные или даже арегенераторные), значительно различаются по другим характеристикам. 7.4.1. Анемии в результате снижения пролиферации клеток красной крови. 7.4.1.1. Причины снижения пролиферации клеток красной крови разнообразны: а) это могут быть генетические дефекты стволовых клеток или ранних предшественниц эритропоэза, дефекты системы Т-лимфоцитов или их регулирующих взаимоотношений со стволовой клеткой. Это приводит к возникновению так называемых идиопатических апластических анемий. В результате аплазии костного мозга может иметь место снижение продукции всех клеток крови (панцитопения) или преимущественное уменьшение пролиферации элементов красного ростка; б) эритропоэз может стать неэффективным в результате дизэритропоэза. Так называют случаи, когда патология касается механизмов деления ядра. Дизэритропоэтические анемии могут быть наследственными и приобретенными, например, при гемобластозах. Образующиеся многоядерные клетки гемоглобинизируются, но погибают, как правило, уже в костном мозгу. Пролиферация красного ростка компенсаторно усиливается, но безуспешно. В результате неэффективности эритропоэза наступает анемия; в) нарушение регуляции эритропоэза также может приводить к уменьшению образования эрироцитов. Это встречается при хронической почечной недостаточности, когда снижается продукция эритропоэтинов, но образуются и задерживаются в организме ингибиторы; в случаях гиперплазии селезенки, а также при гипофункции мужских половых желез, щитовидной и паращитовидной желез, недостатке глюкокортикоидов. Регуляторно снижается продукция эритропоэтинов, если уменьшается у человека потребность в кислороде, например, из-за резкого ограничения мышечной работы при строгом постельном режиме, у космонавтов в невесомости, в связи со снижением обмена веществ при белковом голодании. В случае патологии иммунной системы, например, при опухоли виолочковой железы в организме могут возникать антитела против эритропоэтинов, что нарушает регуляцию эритропоэза. Т-лимфоциты могут направить дифференцировку стволовых клеток на путь лейкопоэза, уменьшив эритропоэз. Это бывает при сепсисе, при тяжелых гнойных процессах, при некоторых инфекционных заболеваниях; г) повреждение кроветворной ткани может быть вызвано лучевыми воздействиями, метастазами опухолей, туберкулезными бугорками, применением цитостатических препаратов, сульфаниламидов, салицилатов, барбитуратов и др., а также веществами производственного характера (бензол, бензин, четыреххлористый углерод и мн. др.) и применяемыми в сельском хозяйстве ядохимикатами, токсинами некоторых бактерий и плесеней. Одни из названных факторов оказывают прямое повреждающее действие на костный мозг, другие выступают как гаптены. Адсорбция последних на ядерных предшественниках эритроцитов или стволовых клетках приводит к повреждению костного мозга в результате иммунологической реакции с образующимися в организме антителами. Встречается семейная предрасположенность к поражениям, связанным с применением фармакологических препаратов. Анемии в результате тяжелых повреждений костного мозга тоже часто называют апластическими. В этих случаях имеется в виду не недоразвитие ткани, а резкое снижение ее регенераторных возможностей из-за повреждений. Костный мозг подвергается злокачественному перерождению при гемобластозах.; д) уменьшение образования клеток может быть также результатом истощения костного мозга из-за длительного перенапряжения его функции, например, при хроническом гемолизе. 7.4.1.2. Характеристики анемий, возникающих в результате уменьшения пролиферации клеток. По типу эритропоэза анемия нормоцитарная (нормобластическая). В зависимости от степени снижения эритропоэза гипорегенераторная или даже арегенераторная (апластическая). По насыщенности эритроцитов гемоглобином, как правило, нормохромная. Апластическая анемия, как правило, гиперсидеремическая, т.к. железо остается в крови из-за снижения его использования. Поэтому увеличивается количество сидероцитов и сидеробластов в крови и костном мозге. Пойкилоцитоз резко выражен. но он неспецифичен. В случае повреждения костного мозга вместе с нарушением эритропоэза снижается количество гранулоцитов и тромбоцитов. 7.4.1.3. Принципы терапии Необходимо прежде всего установить причину снижения эритропоэза у конкретного больного и лечение проводить, учитывая степень тяжести анемии. Например, анемия, возникающая на основе нарушения регуляции эритропоэза, как правило, бывает нерезко выраженной и констатируется лишь при лабораторном исследовании, в том числе в порядке диспансерного наблюдения. Анемия гипорегенераторная нормохромная часто возникает до того, как появятся отчетливые клинические признаки заболевания, приводящего к нарушению регуляции гемопоэза (патология почек, печени, нервной и эндокринной системы). Анемия может быть доклиническим проявлением также многих интоксикаций, хронических лучевых воздействий, гемобластозов и др. Поэтому эти лица нуждаются в углубленном обследовании и изучении их анамнеза, предшествовавшего лечения, условий труда и быта, т.е. в уточнении диагноза. В дальнейшем проводится лечение основного заболевания, устранение фактора, нарушившего эритропоэз в конкретном случае и стимуляция кроветворения посредством, например, введения глюкокортикоидов и андрогенов. В случае тяжелых повреждений костного мозга может быть необходимо возмещение дефицита клеток, если он очень велик, путем переливания эритроцитарной массы. При этом необходимо назначение препаратов для усиления выведения создающегося избытка железа из организма (например, десферала). В случаях крайне тяжелого повреждения кроветворной ткани неиммунологической природы делают пересадку костного мозга. В случае тяжелых иммунологических повреждений костного мозга применяют лечение иммунодепрессантами, глюкокортикоидами. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||