мл. миелопролиферативный лейкоз. 2017 г. Миелопролиферативные заболевания
 Скачать 1.29 Mb.
|
|
8 I 800.955.4572 I www.LLS.org Истинная полицитемия Истинная полицитемия (ИП, английская аббревиатура — PV) — это МПЗ, при котором в костном мозге образуется слишком много эритроцитов (красных кровяных телец). Во многих случаях количество лейкоцитов (белых кровяных телец) и тромбоцитов также повышено. Избыток клеточных элементов в крови повышает вероятность патологического образования тромбов и кровотечений. При полицитемии повышается риск возникновения инфаркта миокарда, инсульта (когда тромб перекрывает сосуд, снабжающий кровью участок мозга, что вызывает его повреждение), а также легочной тромбоэмболии (закупорки артерии в легком). Избыточные клеточные элементы крови могут накапливаться в селезенке, приводя к ее отеку. При оказании надлежащей медицинской помощи и непрерывном наблюдении течение ИП обычно удается успешно контролировать в течение многих лет. Тем не менее, у некоторых пациентов с ИП болезнь может прогрессировать с переходом в более агрессивную форму болезни крови, например, миелофиброз, острый миелоидный лейкоз или миелодиспластический синдром. Факторы риска, частота и причины возникновения истинной полицитемии Истинная полицитемия — редкое заболевание системы крови. В Соединенных Штатах Америки частота возникновения (количество новых диагностированных случаев) ИП составляет примерно от 0,4 до 2,8 случаев на 100 000 человек в год. ИП несколько чаще болеют мужчины, чем женщины. Хотя ИП может возникать в любом возрасте, чаще всего болеют люди старше 60 лет. Точная причина возникновения ИП до конца не установлена. Исследователи полагают, что в возникновении этого заболевания задействованы белки, которые называются янус-киназами (английская аббревиатура — JAK). Белки- киназы семейства JAK посылают сигналы, влияющие на выработку клеток крови в костном мозге. Эти белки помогают контролировать количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Если JAK-киназы посылают слишком много сигналов, то в костном мозге образуется избыток клеточных элементов крови. Это состояние называется гиперактивацией сигнальной системы JAK- киназ. Гиперактивацию сигнальной системы JAK-киназ могут вызывать разные причины. Одна из них — мутация гена, кодирующего фермент янус-киназу 2 (английская аббревиатура — JAK2). Мутация гена JAK2 обнаруживается приблизительно у 95% пациентов с ИП. Возникновение ИП связано с соматическими мутациями в генах. Это означает, что эти мутации возникают на протяжении жизни человека, а не являются врожденными (т. е. переданными по наследству). На сегодняшний день точные причины возникновения этих мутаций неизвестны. В редких случаях ИП болеют несколько членов одной семьи; более вероятно, что наследуется Миелопролиферативные заболевания I стр. 9 ИС ТИННАЯ ПО ЛИЦИТЕМИЯ предрасположенность к развитию ИП, нежели мутации, приводящие к ее возникновению. Клинические проявления ИП ИП развивается медленно, и в течение многих лет может протекать бессимптомно. Это заболевание часто диагностируется еще до появления тяжелых симптомов болезни на основании результатов общего анализа крови, который выполнялся по другому поводу, например, в рамках плановой проверки здоровья. В число симптомов входят: { { Зуд кожи, особенно после теплой ванны или душа { { Головные боли { { Повышенная потливость { { Нечеткость зрения, двоение в глазах, темные или белые пятна перед глазами, которые появляются и исчезают { { Звон в ушах { { Повышенная утомляемость { { Одышка { { Слабость { { Головокружение { { Повышенная кровоточивость или беспричинное появление синяков { { Покраснение кожи { { Онемение, покалывание или жжение в ступнях { { Ощущение тяжести или распирания в левом подреберье из-за увеличения селезенки { { Беспричинная потеря веса тела { { Болезненное воспаление суставов, обусловленное подагрой (отложениями кристаллов солей мочевой кислоты) Осложнения ИП. Возможные осложнения ИП включают следующее: { { Тромбозы (образование кровяных сгустков). Нарушение продукции тромбоцитов повышает риск сгущения крови и образования тромбов (кровяных сгустков) в просвете сосудов. Тромбы могут закупоривать сосуд, прекращая или уменьшая приток крови к тканям и снабжение их кислородом. Тромбы могут вызывать инсульт, инфаркт миокарда или легочную эмболию (закупорку артерии в легком). Примерно у 30% пациентов осложнения, вызванные тромбами, возникают еще до установления диагноза ИП. стр. 10 I 800.955.4572 I www.LLS.org { { Увеличенная селезенка. Селезенка — это орган, расположенный в левом подреберье около желудка. Селезенка фильтрует кровь, хранит запас клеток крови и разрушает старые клетки крови. У некоторых пациентов с ИП селезенка может увеличиваться в размерах из-за увеличения нагрузки, поскольку ей приходится обрабатывать и контролировать большее количество клеток крови. { { Прочие заболевания крови. В некоторых случаях ИП может прогрессировать с переходом в другое заболевание крови, включая миелофиброз, острый миелоидный лейкоз и, реже, миелодиспластический синдром. Диагностика ИП Хотя у пациента могут быть типичные клинические проявления и симптомы ИП, для подтверждения диагноза необходимо выполнить лабораторные анализы. Обычно врачи сначала исключают другие заболевания. В некоторых случаях повышение количества эритроцитов может быть обусловлено состоянием, которое называется вторичной полицитемией. При вторичной полицитемии также выявляется очень высокое количество эритроцитов, однако, в отличие от истинной полицитемии, она не связана с опухолевым процессом в костном мозге. Повышенное количество эритроцитов в крови при вторичной полицитемии служит ответной реакцией на другую проблему, например: { { Пребывание в высокогорных районах (на большой высоте) { { Заболевание, приводящее к низкому содержанию кислорода в крови { { Опухоль почки или печени, вырабатывающая гормон эритропоэтин { { Врожденное заболевание Лечение вторичной полицитемии заключается в основном в лечении заболевания или состояния, которое ее вызвало. У пациентов с вторичной полицитемией после устранения вызвавшей ее причины количество эритроцитов в крови должно вернуться к норме. Сбор медицинского анамнеза и врачебный осмотр. Пациентов с ИП обычно направляют на консультацию гематолога-онколога. Сначала он должен обследовать пациента, включая сбор подробного медицинского анамнеза и проведение врачебного осмотра. Медицинский анамнез должен включать следующие сведения о пациенте: { { Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний { { Перенесенные и текущие заболевания, травмы, применявшиеся методы лечения и лекарственные препараты { { История тромбозов (формирования или наличия тромбов в кровеносных сосудах), кровотечений или кровоизлияний Миелопролиферативные заболевания I стр. 11 ИС ТИННАЯ ПО ЛИЦИТЕМИЯ { { История заболеваний кровных родственников пациента (поскольку некоторые заболевания могут передаваться по наследству) { { Текущие симптомы После завершения сбора медицинского анамнеза врач проведет физикальный (общий) осмотр. Во время осмотра врач выслушает легкие и сердце пациента и обследует его тело на предмет клинических признаков инфекционных и других заболеваний. Врач также может пальпировать разные участки тела пациента, чтобы оценить размеры внутренних органов, их консистенцию (мягкость или твердость), а также чтобы выявить болезненность при пальпации. Например, врач может пропальпировать живот пациента на предмет увеличения размеров селезенки. Наконец, будут выполнены анализы крови и костного мозга для выявления патологических изменений. Патогистолог (врач, специализирующийся на выявлении заболеваний путем изучения клеток под микроскопом) проведет ряд анализов для изучения клеток крови и костного мозга. Образцы крови и костного мозга также могут быть исследованы врачом-гемопатологом — специалистом, который изучает и диагностирует заболевания крови. Общий анализ крови (ОАК, английская аббревиатура — CBC). При проведении этого анализа определяется количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в образце крови. Кроме того, в этом анализе определяется количество богатого железом белка, содержащегося в эритроцитах и переносящего кислород (гемоглобина), и процентное содержание эритроцитов в цельной крови (гематокрит). У пациентов с ИП количество эритроцитов повышено. У таких пациентов также часто выявляется: { { Повышенное содержание лейкоцитов и тромбоцитов { { Повышенное содержание гемоглобина { { Повышенный гематокрит Определение объема эритроцитарной массы. Этот анализ применяется для определения объема (количества) эритроцитов по отношению к объему плазмы (жидкой части цельной крови). У пациентов с ИП отмечается абсолютное увеличение объема эритроцитарной массы. Этот анализ редко выполняется в Соединенных Штатах по причине высокой стоимости, сложности приобретения материалов, необходимых для его проведения, и появления новых возможностей исследования крови, таких как анализ на генетические мутации. Мазок периферической крови. При этом анализе мазок образца периферической крови исследуется под микроскопом. Патогистолог изучает мазок крови, выявляя изменения размера, формы и внешнего вида разных клеточных элементов крови. Этот анализ также позволяет обнаружить незрелые (бластные) клетки в периферической крови. стр. 12 I 800.955.4572 I www.LLS.org Развернутый биохимический анализ крови. Это совокупность разных анализов крови, в которых измеряются уровни определенных веществ, которые выделяются в кровь разными органами и тканями (они называются «биохимическими анализами крови»). К этим веществам относятся электролиты (такие как натрий, калий и хлориды), жиры, белки, глюкоза (сахар крови) и ферменты. Биохимический анализ крови позволяет получить важную информацию о том, насколько хорошо работают почки, печень и другие органы пациента. При подозрении на ИП важно определить уровень эритропоэтина в сыворотке крови. Эритропоэтин — это гормон, который вырабатывается почками. Он стимулирует выработку новых эритроцитов. При ИП уровень эритропоэтина обычно очень низкий. Аспирация и биопсия костного мозга. Эти исследования применяются для изучения клеток костного мозга и обычно выполняются одновременно. Образцы костного мозга обычно получают из тазовой кости пациента после обезболивания места пункции. Для получения аспирата костного мозга в губчатое вещество тазовой кости вводится полая игла, через которую получают жидкий образец костного мозга, содержащий клетки. Для выполнения биопсии костного мозга используется более толстая игла, с помощью которой получают маленький кусочек кости, содержащий костный мозг. Оба образца изучаются под микроскопом для выявления и подсчета количества патологических клеток, а также обнаружения рубцовой (фиброзной) ткани в костном мозге. При ИП в костном мозге обнаруживается повышенное количество клеток крови, а также повышенное количество клеток- предшественников тромбоцитов, которые называются мегакариоцитами. Патогистолог также проводит хромосомный анализ клеток костного мозга, чтобы исключить другие болезни крови. Молекулярная диагностика. Молекулярные генетические анализы представляют собой очень чувствительные методики, которые применяются для выявления конкретных мутаций в генах. При подозрении на ИП необходимо выполнить молекулярную диагностику на наличие мутации в гене JAK2, кодирующем янус-киназу 2. Мутация V617F в гене JAK2 обнаруживается у более чем 90% пациентов с ИП. Управление США по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (английская аббревиатура — FDA) одобрило применение тест-системы (набора реактивов) под названием «ipsogen JAK2 RGQ PCR Kit» для выявления мутаций в гене JAK2, кодирующем янус-киназу 2. Этот анализ помогает врачам обследовать пациентов, у которых подозревается ИП. Тест-система «ipsogen JAK2 RGQ PCR Kit» позволяет выявлять мутации V617F/G1849T гена JAK2 в ДНК, извлеченной из образца крови. Этот анализ предназначен для дополнительного обследования пациентов, у которых подозревается ИП, в сочетании с оценкой других факторов. Этот анализ не способен выявить менее частые мутации, связанные с ИП (включая мутации в экзоне 12 гена JAK), поэтому его результаты не позволяют подтвердить или исключить диагноз ИП. Миелопролиферативные заболевания I стр. 13 ИС ТИННАЯ ПО ЛИЦИТЕМИЯ Мутация в экзоне 12 гена JAK2 обнаруживается у 2–3% пациентов с ИП. При обоснованном подозрении на ИП, но при отсутствии мутации V617F в гене JAK2 пациент должен быть проверен на наличие мутации в экзоне 12 гена JAK2 и/или на другие редко встречающиеся мутации. Более подробная информация о методах исследования костного мозга и о других лабораторных анализах содержится в бесплатной публикации LLS под названием Understanding Lab and Imaging Tests (доступна на английском и испанском языках). Критерии диагностики истинной полицитемии. В 2016 году Всемирная организация здравоохранения опубликовала новые критерии для диагностики ИП. Для установления диагноза ИП должны быть подтверждены все три основных критерия, перечисленные ниже (№ 1, 2 и 3), либо первые два основных критерия (№1 и 2) и дополнительный критерий. Основной критерий №1. Очень высокое содержание эритроцитов, обычно подтверждаемое результатом одного из перечисленных ниже анализов (A, B или C): { { A. Повышенный уровень гемоглобина { y Уровень гемоглобина, превышающий 16,5 г/дл у мужчин { y Уровень гемоглобина, превышающий 16,0 г/дл у женщин { { B. Повышенный гематокрит { y Гематокрит выше 49% у мужчин { y Гематокрит выше 48% у женщин { { C. Повышенный объем эритроцитов Основной критерий №2. По результатам биопсии костного мозга выявлены следующие изменения (A или B): { { A. Патологически повышенное количество клеток крови в костном мозге (это состояние также называется «гиперклеточность»), с увеличением содержания эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (такое состояние называется «панмиелоз») { { B. Пролиферация зрелых мегакариоцитов, разного размера и формы Основной критерий №3. Наличие мутации V617F или мутации в экзоне 12 в гене JAK2 Дополнительный критерий. Очень низкий уровень эритропоэтина Составление плана лечения ИП. При составления плана лечения ИП следует учитывать риск развития тромботических осложнений (тромбоза). Два основных фактора риска тромбоза: { { Образование тромба или множественных тромбов в прошлом { { Возраст 60 лет и старше стр. 14 I 800.955.4572 I www.LLS.org Пациент относится к категории низкого риска, если: { { он младше 60 лет, и { { у него не было случаев тромбоза в прошлом Пациент относится к категории высокого риска, если: { { ему 60 лет и старше, или { { у него были случаи тромбоза в прошлом Каждый случай уникален, и все пациенты должны быть обследованы гематологом-онкологом (врачом, который специализируется на лечении злокачественных болезней крови). Очень важно, чтобы пациенты подробно обсуждали все доступные методы своего лечения с медицинскими работниками, включая участие в клинических исследованиях. Для получения более подробной информации о том, как выбрать врача либо клинику, ознакомьтесь с публикацией LLS под названием Choosing a Blood Cancer Specialist or Treatment Center (доступна на английском и испанском языках). Лечение ИП ИП — это хроническое заболевание. Его невозможно вылечить, но, как правило, удается успешно контролировать в течение длительного времени. Цель лечения состоит в снижении риска тромбозов и облегчении симптомов болезни путем уменьшения избыточного количества клеточных элементов крови. Разработано много методов лечения ИП, контролирующих течение ИП путем снижения гематокрита до уровня ниже 45 процентов. У женщин предложено снижать гематокрит до более низких значений (42%), однако целесообразность этой рекомендации еще изучается. Для удержания количества эритроцитов в пределах нормы очень важно, чтобы пациент находился под тщательным медицинским наблюдением и получал необходимое лечение. Лечение пациентов из категории низкого риска может включать: { { Аспирин в низких дозах { { Лечебные кровопускания (которые называются флеботомией) Лечение пациентов из категории высокого риска может включать: { { Аспирин в низких дозах { { Лечебные кровопускания { { Применение препаратов, снижающих количество клеток крови («циторедуктивные» препараты) Аспирин в низких дозах. Прием аспирина в низких дозах снижает риск образования тромбов. Он предупреждает слипание тромбоцитов, что снижает Миелопролиферативные заболевания I стр. 15 ИС ТИННАЯ ПО ЛИЦИТЕМИЯ вероятность формирования тромбов. Наиболее частые побочные эффекты аспирина — расстройство желудка и изжога. Лечебные кровопускания. Кровопускания выполняются большинству пациентов с ИП с регулярными интервалами. Кровопускания выполняются так же, как забор донорской крови из вены. Флеботомия снижает количество клеточных элементов крови и уменьшает объем крови. После флеботомии кровь становится менее густой и уменьшается риск образования скоплений клеток крови вдоль стенок кровеносных сосудов. Сразу после флеботомии отмечается уменьшение некоторых симптомов болезни, таких как головные боли, звон в ушах и головокружение. Однако со временем регулярные флеботомии приводят к дефициту железа в организме. |