мл. миелопролиферативный лейкоз. 2017 г. Миелопролиферативные заболевания

• Название: 2017 г. Миелопролиферативные заболевания
• Дата: 27.04.2023
• Размер: 1.29 Mb.
• Имя файла: миелопролиферативный лейкоз.pdf
• Тип: Документы; #1093907
• страница: 5 из 9

Клинические исследования.
Каждое новое лекарство или схема лечения изучается в ходе нескольких клинических исследований перед тем как становится частью стандартного лечения. Клинические исследования тщательно разрабатываются и проверяются врачами-экспертами и исследователями, чтобы обеспечить наивысший возможный уровень безопасности и точность научных результатов. Участие в клиническом исследовании, которое проводится надлежащим образом, дает возможность получать наилучшее возможное лечение. Современные методы лечения появились благодаря участию пациентов в ранее проведенных клинических исследованиях. Для получения более подробной информации позвоните по телефону [phone], чтобы поговорить с консультантом LLS, который поможет найти подходящее клиническое исследование. При необходимости возможно индивидуальное консультирование по вопросам участия в клинических исследованиях, которое проводится медицинскими сестрами, прошедшими специальное обучение.
Направления научных исследований.
Клинические исследования проводятся для изучения возможностей лечения разных групп пациентов: пациентов, которым диагноз был поставлен недавно, пациентов с развернутым течением болезни, а также пациентов с непереносимостью или неэффективностью текущих лекарственных препаратов. Иногда участие в клиническом исследовании обеспечивает пациенту наилучшее возможное лечение.
Хотя на сегодняшний день исследователи лучше понимают генетические основы возникновения ЭТ, они до сих пор пытаются улучшить методы лечения этого заболевания. В то время как комбинация низких доз аспирина и гидроксимочевины представляется приемлемой схемой лечения для пациентов старше 60 лет, сохраняется потребность в препаратах для лечения молодых пациентов, — препаратов, способных остановить или замедлить прогрессирование болезни (болезнь-модифицирующие препараты), а также предупредить развитие более серьезного заболевания крови. Ниже приведено краткое описание препаратов, способность которых обеспечивать достижение указанных целей изучается в клинических исследованиях.
Пегинтерферон альфа-2a (Pegasys®). В прошлом применение интерферонов было ограничено, поскольку эти препараты плохо переносились пациентами.
Однако в настоящее время интерес ученых привлекла способность

Миелопролиферативные заболевания
I
стр. 31
ЭС
СЕНЦИА
ЛЬНАЯ
ТР
О
МБ
ОЦИТЕМИЯ
пегинтерферонов вызывать молекулярный ответ у некоторых пациентов.
Молекулярный ответ на интерферонотерапию заключается в снижении количества патологически измененных клеток. В настоящее время изучается применение новых лекарственных форм пегинтерферонов, которые предположительно характеризуются лучшей переносимостью, чем старые.
В текущих исследованиях сравнивается применение пегинтерферона альфа-2a и гидроксимочевины у пациентов с ЭТ. Исследователи также пытаются установить, приводит ли достижение молекулярного ответа на фоне лечения интерфероном к снижению риска прогрессирования ЭТ с переходом в миелофиброз или в острый миелоидный лейкоз.
Руксолитиниб (Jakafi®). Эффективность руксолитиниба для лечения истинной полицитемии и первичного миелофиброза доказана, и сейчас исследователи изучают возможности его применения у пациентов с ЭТ с непереносимостью или неэффективностью гидроксимочевины, чтобы выяснить, способен ли этот препарат снижать количество тромбоцитов и устранять симптомы, вызванные этим заболеванием.
Результаты лечения пациентов с ЭТ
У пациентов с ЭТ ожидаемая средняя продолжительность жизни почти не уменьшается, если они находятся под медицинским наблюдением профильных специалистов и получают надлежащее лечение. В очень редких случаях ЭТ может трансформироваться в более агрессивное заболевание крови. Пациентам рекомендуется обсудить информацию о своем прогнозе в отношении продолжительности жизни при этом заболевании со своими врачами.

стр. 32
I
800.955.4572
I
www.LLS.org
Миелофиброз
Миелофиброз (МФ, английская аббревиатура — MF) — это редкое заболевание, при котором в костном мозге (губчатой ткани, расположенной во внутренней части большинства костей) появляются патологические клетки крови и фиброзные волокна. В костном мозге содержатся незрелые стволовые клетки, также называемые гемопоэтическими стволовыми клетками, которые могут превращаться в любые основные клеточные элементы крови: эритроциты, лейкоциты или тромбоциты. Первичный МФ начинается с появления одной или нескольких мутаций в ДНК одной единственной гемопоэтической стволовой клетки. Мутантная стволовая клетка неконтролируемо делится, копируя свою
ДНК, в результате чего образуется множество патологических незрелых клеток крови, которые называются бластами. Эти бласты не созревают до здоровых клеток крови и не способны выполнять функции здоровых клеток крови.
Со временем в костном мозге количество образующихся бластов начинает превосходить продукцию здоровых клеток крови.
Исследователи выдвинули теорию, что мутировавшая гемопоэтическая стволовая клетка изменяет свое окружение, высвобождая химические вещества, проводящие к развитию фиброза (рубцевания) губчатой ткани костного мозга. Сеть фиброзных волокон в костном мозге утолщается и становится похожей на рубцовую ткань. Полагают, что существенный вклад в развитие фиброза костного мозга вносят мегакариоциты, крупные клетки костного мозга, представляющие собой один из трех типов кроветворных клеток. Мегакариоциты расщепляются в костном мозге на множество фрагментов, образуя сотни и тысячи тромбоцитов. При миелофиброзе в костном мозге образуется слишком много патологически измененных мегакариоцитов. Эти мегакариоциты высвобождают вещества, которые называются цитокинами. Некоторые исследователи полагают, что эти вещества вызывают воспалительные реакции и стимулируют разрастание фиброзной
(соединительной) ткани в костном мозге.
Постепенное замещение костного мозга фиброзной тканью со временем начинает препятствовать выработке здоровых клеток крови. В результате в костном мозге образуется все меньше здоровых клеток крови. Если костный мозг перестает вырабатывать достаточное количество неизмененных эритроцитов, то у пациента возникает анемия. Симптомы анемии включают повышенную утомляемость
(упадок сил), слабость и одышку. Если костный мозг не производит достаточное количество здоровых лейкоцитов, то у пациента повышается восприимчивость к инфекционным заболеваниям. Снижение количества тромбоцитов приводит к возникновению кровотечений или кровоизлияний либо от незначительных воздействий, либо беспричинных. Для восполнения дефицита клеток крови функцию кроветворения могут взять на себя другие органы, такие как печень и селезенка. Это называется экстрамедуллярным (внекостномозговым) кроветворением. Появление очагов экстрамедуллярного кроветворения часто приводит к увеличению селезенки и печени.

Миелопролиферативные заболевания
I
стр. 33
МИЕ
ЛОФИБР
О
З
У многих пациентов течение МФ со временем ухудшается, и примерно в 10–20% случаев оно прогрессирует с переходом в острый миелоидный лейкоз, агрессивную форму злокачественного заболевания крови. Однако у некоторых пациентов МФ протекает бессимптомно в течение многих лет.
Если МФ — первое МПЗ (английская аббревиатура — MPN), диагностированное у пациента, то это первичный МФ. МФ может быть исходом другого МПЗ — истинной полицитемии (ИП, английская аббревиатура — PV) или эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ, английская аббревиатура — ET). В таких случаях говорят о вторичном МФ. Он может также называться постполицитемическим миелофиброзом или посттромбоцитемическим миелофиброзом соответственно.
В 15–20% случаев МФ является исходом ИП или ЭТ. МФ также называют агногенной миелоидной метаплазией, хроническим идиопатическим миелофиброзом и миелосклерозом с миелоидной метаплазией.
Факторы риска, частота и причины
возникновения миелофиброза
Частота возникновения.
Первичный МФ встречается редко. В Соединенных
Штатах Америки частота возникновения (количество новых диагностированных случаев) МФ составляет примерно от 0,1 до 1,0 случаев на 100 000 человек в год.
Первичный МФ наиболее часто диагностируется у пациентов в возрасте от 50 до
80 лет, однако может возникать в любом возрасте.
Причины.
Точная причина возникновения первичного МФ до конца не установлена. Исследователи полагают, что в возникновении этого заболевания задействованы белки, которые называются янус-киназами (английская аббревиатура — JAK). Белки-киназы семейства JAK посылают сигналы, влияющие на выработку клеток крови в костном мозге. Эти белки помогают контролировать количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови. Когда функция JAK-киназ не нарушена, они помогают поддерживать в крови нормальное количество клеточных элементов. Если JAK-киназы посылают слишком много сигналов, то в костном мозге образуется избыток клеточных элементов крови. Это состояние называется гиперактивацией сигнальной системы JAK-киназ. Полагают, что причиной гиперактивации сигнальной системы JAK-киназ, приводящей к МФ, служат мутации в геноме гемопоэтических стволовых клеток. Мутации могут быть как в генах, кодирующих JAK-киназы, так и в генах, влияющих на функцию этих белков.
У подавляющего большинства пациентов с МФ выявляется мутация гена JAK2, гена MPL или гена CALR. Показатели частоты встречаемости этих мутаций у пациентов с МФ:
{
{
Мутация гена JAK2 — 60%
{
{
Мутация CALR — 20–35%
{
{
Мутация MPL — 5–8%

стр. 34
I
800.955.4572
I
www.LLS.org
Примерно у 10% пациентов с МФ отсутствуют мутации генов JAK2, MPL или CALR. В этом случае говорят о «трижды негативном» МФ, который характеризуется более худшим прогнозом. Требуются дальнейшие исследования, чтобы выявить другие гены, которые могут иметь отношение к развитию болезни у таких пациентов.
За последние несколько лет у пациентов с первичным МФ было обнаружено множество других генетических мутаций, включая мутации в генах
ASXL1, EZH2, TET2, IDH1/IDH2, SRSF2 и SF3B1. Эти мутации могут возникать в дополнение к мутациям генов JAK2, CALR или MPL, и у одного пациента может выявляться несколько мутаций одновременно. Ученые изучают роль этих и других мутаций в возникновении и прогрессировании МФ.
Как правило, генетические мутации при МФ возникают на протяжении жизни пациента. Эти мутации не наследуются от родителей. Мутации могут быть вызваны как факторами окружающей среды, так и ошибкой, возникшей во время деления клеток. В редких случаях миелофиброзом болеют несколько членов одной семьи. В некоторых семьях, по-видимому, наследуется предрасположенность к развитию МФ, а не мутации, приводящие к его возникновению.
Факторы риска.
Фактор риска — это любое обстоятельство, повышающее вероятность возникновения болезни у пациента. Хотя причины возникновения генетических мутаций, связанных с МФ, зачастую неизвестны, установлен ряд факторов риска, повышающих вероятность развития МФ. К ним относятся:
{
{
Возраст. Хотя МФ может возникать в любом возрасте, чаще всего он диагностируется у людей в возрасте 50 лет и старше. Риск заболеть МФ увеличивается с возрастом.
{
{
МПЗ в прошлом. У небольшой доли пациентов с истинной полицитемией или эссенциальной тромбоцитемией их заболевание прогрессирует с переходом в МФ.
{
{
Воздействие определенных химикатов (таких как бензол и толуол). Контакт с этими веществами повышает риск заболеть МФ.
{
{
Облучение. У людей, подвергшихся воздействию больших доз радиации
(например, выживших после взрыва атомной бомбы или пострадавших в аварии на атомной электростанции) выше риск заболеть МФ.
Клинические проявления МФ
МФ обычно развивается медленно. На ранних стадиях МФ клинические проявления, как правило, отсутствуют, и это заболевание может быть диагностировано на основании результатов анализов крови, которые выполнялись по другому поводу, например, в рамках плановой проверки здоровья. Однако, по мере ухудшения выработки неизмененных клеточных элементов крови у пациентов могут появиться следующие симптомы:

Миелопролиферативные заболевания
I
стр. 35
МИЕ
ЛОФИБР
О
З
{
{
Повышенная утомляемость, слабость, одышка, бледность кожи (обычно обусловленные снижением количества эритроцитов, приводящим к анемии)
{
{
Боль в животе, ощущение тяжести или распирания в животе, снижение аппетита и потеря веса тела вследствие увеличения селезенки (спленомегалия)
{
{
Увеличение печени (гепатомегалия)
{
{
Кровотечения или кровоизлияния, возникающие беспричинно или после незначительных воздействий вследствие снижения количества тромбоцитов
(тромбоцитопении)
{
{
Ночная потливость
{
{
Зуд кожи
{
{
Лихорадка
{
{
Частые инфекции вследствие снижения количества лейкоцитов
{
{
Боли в костях и суставах
{
{
Потеря веса
Осложнения МФ.
По мере прогрессирования МФ могут возникать следующие осложнения:
{
{
Кровотечение. По мере прогрессирования МФ количество тромбоцитов в крови пациентов снижается до низких величин, что служит причиной повышенной кровоточивости. При планировании хирургических вмешательств или других медицинских процедур пациентам обязательно следует обсудить проблемы со свертываемостью крови со своими врачами.
{
{
Боль в животе и спине. Увеличение селезенки может вызывать боль из-за ее давления на другие органы.
{
{
Портальная гипертензия. В норме кровь из селезенки поступает в печень по крупному сосуду, который называется портальной (воротной) веной.
При увеличении селезенки усиление кровотока по портальной вене ведет к повышению кровяного давления в ней (портальной гипертензии).
Это может привести к избыточному поступлению крови в мелкие вены желудка и пищевода, что может приводить к их разрывам и кровотечению.
Портальная гипертензия также может быть вызвана образованием тромба в воротной вене, препятствующего кровотоку.
{
{
Экстрамедуллярный (внекостномозговой) гемопоэз. Когда костный мозг теряет способность вырабатывать достаточное количество клеток крови, эту функцию могут взять на себя другие органы, такие как селезенка.
Это часто приводит к увеличению селезенки. Экстрамедуллярный гемопоэз может также приводить к образованию очагов кроветворения в других органах, которые могут стать причиной кровотечений из желудочно- кишечного тракта, кровохарканья или примеси крови в слюне, сдавления спинного мозга или появления судорог.

стр. 36
I
800.955.4572
I
www.LLS.org
{
{
Боль в костях или суставах. МФ может приводить к уплотнению костного мозга и воспалению соединительной ткани, окружающей кости, что приводит к сильным болям в костях и суставах и их болезненности при пальпации.
{
{
Подагра. При МФ в организме повышается выработка мочевой кислоты.
При высоком уровне мочевой кислоты в суставах образуются кристаллы, вызывающие острую боль, отек и воспаление суставов.
{
{
Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ, английская аббревиатура — AML)
Примерно у 15–20% пациентов с МФ заболевание трансформируется в ОМЛ, быстропрогрессирующее злокачественное заболевание крови.
Диагностика МФ
Хотя у пациента могут быть типичные клинические проявления и симптомы
МФ, для подтверждения диагноза необходимо выполнить лабораторные анализы. Как правило, врач сначала исключает наличие у пациента других заболеваний и состояний, способных вызывать «реактивный» (или вторичный) миелофиброз. При реактивном миелофиброзе тоже происходит разрастание соединительной ткани (фиброз) в костном мозге, однако, в отличие от первичного МФ, его причины лежат за пределами костного мозга. Реактивный миелофиброз возникает в ответ на другую проблему в организме, в том числе:
{
{
Инфекцию
{
{
Аутоиммунное заболевание
{
{
Другое хроническое воспалительное заболевание
{
{
Волосатоклеточный лейкоз или другое злокачественное заболевание лимфоидной ткани
Реактивный миелофиброз представляет собой обратимый процесс при условии успешного лечения вызвавшей его причины.
Обследование пациентов с подозрением на МФ должно начаться со сбора подробного медицинского анамнеза (медицинской истории) и проведения физикального (общего) осмотра.
Сбор медицинского анамнеза и врачебный осмотр.
Медицинский анамнез должен включать следующие сведения о пациенте:
{
{
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
{
{
Перенесенные и текущие заболевания, травмы, применявшиеся методы лечения и лекарственные препараты
{
{
История тромбозов (формирования или наличия тромбов в кровеносных сосудах), кровотечений или кровоизлияний
{
{
История заболеваний кровных родственников (поскольку некоторые заболевания могут передаваться по наследству)
{
{
Текущие симптомы

Миелопролиферативные заболевания
I
стр. 37
МИЕ
ЛОФИБР
О
З
После завершения сбора медицинского анамнеза врач проведет физикальный
(общий) осмотр. Во время физикального осмотра врач выслушает легкие и сердце пациента и обследует его тело на предмет клинических признаков инфекционных и других заболеваний. Врач также может пальпировать разные участки тела пациента, чтобы оценить размеры внутренних органов, их консистенцию (мягкость или твердость), а также чтобы выявить болезненность при пальпации. Например, врач может пропальпировать живот пациента, чтобы определить, есть ли увеличение селезенки или печени.
Наконец, будут выполнены анализы крови и костного мозга для выявления патологических изменений. Патогистолог (врач, специализирующийся на выявлении заболеваний путем изучения клеток под микроскопом) проведет ряд анализов для изучения клеток крови и костного мозга. Образцы крови и костного мозга также могут быть исследованы врачом-гемопатологом — специалистом, который изучает и диагностирует заболевания крови.