мл. миелопролиферативный лейкоз. 2017 г. Миелопролиферативные заболевания
 Скачать 1.29 Mb.
|
|
23 ЭС СЕНЦИА ЛЬНАЯ ТР О МБ ОЦИТЕМИЯ { { Железодефицитную анемию { { Недиагностированную злокачественную опухоль { { Отсутствие селезенки (селезенка была удалена в прошлом) У пациентов с реактивной тромбоцитемией после устранения вызвавшей ее причины количество тромбоцитов в крови должно вернуться к норме. Сбор медицинского анамнеза и врачебный осмотр. Обследование пациентов с подозрением на ЭТ должно начаться со сбора подробного медицинского анамнеза (медицинской истории) и проведения физикального (общего) осмотра врачом гематологом-онкологом. Медицинский анамнез должен включать следующие сведения о пациенте: { { Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний { { Перенесенные и текущие заболевания, травмы, применявшиеся методы лечения и лекарственные препараты { { История тромбозов (формирования или наличия тромбов в кровеносных сосудах), кровотечений или кровоизлияний { { История заболеваний кровных родственников (поскольку некоторые заболевания могут передаваться по наследству) { { Текущие симптомы После завершения сбора медицинского анамнеза врач проведет физикальный (общий) осмотр. Во время физикального осмотра врач выслушает легкие и сердце пациента и обследует его тело на предмет клинических признаков инфекционных и других заболеваний. Врач также может пальпировать разные участки тела пациента, чтобы оценить размеры внутренних органов, их консистенцию (мягкость или твердость), а также чтобы выявить болезненность при пальпации. Наконец, будут выполнены анализы крови и костного мозга для выявления патологических изменений. Патогистолог (врач, специализирующийся на выявлении заболеваний путем изучения клеток под микроскопом) проведет ряд анализов для изучения клеток крови и костного мозга. Образцы крови и костного мозга также могут быть исследованы врачом-гемопатологом — специалистом, который изучает и диагностирует заболевания крови. Общий анализ крови (ОАК, английская аббревиатура — CBC). При проведении этого анализа определяется количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в образце крови. Кроме того, в этом анализе определяется количество вещества, содержащегося в эритроцитах и переносящего кислород (которое называется «гемоглобин») и процентное содержание эритроцитов в цельной крови (которое называется «гематокрит»). При ЭТ количество тромбоцитов превышает норму. стр. 24 I 800.955.4572 I www.LLS.org Мазок периферической крови. При этом анализе небольшое количество периферической крови исследуется под микроскопом. Патогистолог изучает мазок крови, выявляя изменения размера, формы и внешнего вида разных клеточных элементов крови. Этот анализ также позволяет обнаружить незрелые (бластные) клетки в периферической крови. При ЭТ тромбоциты в мазке крови могут быть увеличены в размерах и/или слипаться в сгустки. Развернутый биохимический анализ крови. Это совокупность разных анализов крови, в которых измеряются уровни определенных веществ, которые выделяются в кровь разными органами и тканями. К этим веществам относятся электролиты (такие как натрий, калий и хлориды), жиры, белки, глюкоза (сахар крови) и ферменты. Биохимический анализ крови позволяет получить важную информацию о том, насколько хорошо работают почки, печень и другие органы пациента. Эти анализы не применяются для диагностики ЭТ, однако изменения уровней определенных веществ в крови могут быть проявлением болезни или другой проблемы со здоровьем. Аспирация и биопсия костного мозга. Эти исследования применяются для изучения клеток костного мозга и обычно выполняются одновременно. Образцы костного мозга обычно получают из тазовой (подвздошной) кости пациента после обезболивания места пункции. Для получения аспирата костного мозга в губчатое вещество тазовой кости вводится полая игла, через которую получают жидкий образец костного мозга, содержащий клетки. Для выполнения биопсии костного мозга используется более толстая игла, с помощью которой получают маленький кусочек кости, содержащий костный мозг. Оба образца изучаются под микроскопом для выявления патологических клеток, а также обнаружения рубцовой (фиброзной) ткани в костном мозге. У пациентов с ЭТ выявляется повышенное количество клеток-предшественников тромбоцитов в костном мозге (мегакариоцитов). Размеры и форма этих мегакариоцитов могут быть патологически изменены. Молекулярная диагностика. Молекулярные генетические анализы представляют собой очень чувствительные методики, которые применяются для выявления мутаций в генах. При подозрении на ЭТ проверяется наличие мутаций в генах JAK2, MPL и CALR. Диагностические критерии эссенциальной тромбоцитемии. В 2016 году Всемирная организация здравоохранения опубликовала новые критерии для диагностики ЭТ. Для установления диагноза ЭТ должны быть подтверждены все четыре основных критерия, перечисленные ниже (№ 1, 2, 3 и 4), либо первые три основных критерия (№1, 2 и 3) и дополнительный критерий. Четыре основных критерия 1. Количество тромбоцитов не менее 450 × 10 9 /л, и 2. В биоптате костного мозга повышенное количество клеток- предшественников тромбоцитов (мегакариоцитов) с патологически измененными ядрами, и Миелопролиферативные заболевания I стр. 25 ЭС СЕНЦИА ЛЬНАЯ ТР О МБ ОЦИТЕМИЯ 3. Исключение других заболеваний, определенных критериями Всемирной организации здравоохранения, таких как: { { BCR-ABL1-позитивный хронический миелоидный лейкоз { { Истинная полицитемия { { Первичный миелофиброз { { Миелодиспластические синдромы { { Прочие миелоидные опухолевые заболевания крови 4. Наличие мутаций в гене JAK2, гене CALR или гене MPL и/или Дополнительный критерий { { Наличие клонального маркера (хромосомная аномалия) или отсутствие убедительных признаков того, что повышенное содержание тромбоцитов обусловлено реактивной тромбоцитемией (тромбоцитозом) Составление плана лечения ЭТ. При составлении плана лечения ЭТ врачи должны учитывать разные факторы риска. К таким факторам относятся: Стандартная шкала для прогноза сосудистых осложнений, составленная Европейской сетью по изучению лейкозов (European LeukemiaNet) { { Низкий риск (нет ни одного из трех основных факторов риска): { { Возраст младше 60 лет, и { { Отсутствие случаев тромбоза или значимого кровотечения в анамнезе, и { { Количество тромбоцитов <1500 x10 9 /л { { Высокий риск (не менее одного из трех основных факторов риска): { { Возраст 60 лет и старше и/или { { Наличие случаев тромбоза или значимого кровотечения в анамнезе, и/или { { Количество тромбоцитов ≥1500 x10 9 /л Международная прогностическая шкала риска развития тромбозов при эссенциальной тромбоцитемии (по-английски — IPSET-thrombosis) { { Возраст пациента { { Младше 60 лет (0 баллов) { { Старше 60 лет (1 балл) { { Тромбозы в прошлом { { Нет (0 баллов) { { Да (2 балла) стр. 26 I 800.955.4572 I www.LLS.org { { Наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний { { Нет (0 баллов) { { Да (1 балл) { { Обнаружена мутация V617 в гене JAK2 { { Нет (0 баллов) { { Да (2 балла) Сумма баллов Степень риска 0–1 Низкий 2 Промежуточный 3–6 Высокий У некоторых пациентов, у которых отсутствуют симптомы болезни за исключением повышенного количества тромбоцитов, риск осложнений может быть низким, и они могут не нуждаться в лечении. Однако пациентам, у которых в прошлом были кровотечения или тромбозы, а также пациентам с высоким риском таких осложнений врачи могут назначать препараты для уменьшения количества тромбоцитов. Каждый случай уникален, и все пациенты должны быть обследованы гематологом-онкологом — врачом, специализирующимся на лечении злокачественных болезней крови. Очень важно, чтобы пациенты обсуждали с медицинскими работниками все доступные методы лечения, включая применяемые в рамках клинических исследований. Для получения более подробной информации о том, как выбрать врача либо клинику, ознакомьтесь с публикацией LLS под названием Choosing a Blood Cancer Specialist or Treatment Center (доступна на английском и испанском языках). Лечение ЭТ Основная цель лечения пациентов с ЭТ состоит в предупреждении образования тромбов (кровяных сгустков) и кровотечений (кровоизлияний). Гематолог может назначить специфическое лечение по поводу ЭТ. У пациентов из категории низкого риска, у которых отсутствуют симптомы, риск осложнений может быть низким. Врач может назначить аспирин в низкой дозе или вообще не назначить никаких лекарств. Врач должен тщательно следить за состоянием здоровья пациента путем регулярных осмотров, отслеживая любые признаки прогрессирования болезни. Пациентам из категории высокого риска врачи могут назначать низкие дозы аспирина для профилактики тромбозов в сочетании с другими препаратами для уменьшения количества тромбоцитов. Миелопролиферативные заболевания I стр. 27 ЭС СЕНЦИА ЛЬНАЯ ТР О МБ ОЦИТЕМИЯ Медикаментозная терапия. Для лечения ЭТ может назначаться любой из перечисленных ниже препаратов, как в качестве монотерапии, так и в комбинациях. Аспирин в низких дозах. Прием аспирина в низких дозах снижает риск возникновения тромботических осложнений. Он предупреждает слипание тромбоцитов, что снижает вероятность формирования тромбов в сосудах, которые могут вызвать инфаркт миокарда или инсульт. Наиболее частые побочные эффекты аспирина — расстройство желудка и изжога. Аспирин в низких дозах может также повышать риск кровотечений у пациентов с крайне высоким количеством тромбоцитов. По этим причинам аспирин для лечения ЭТ назначается по индивидуальным показаниям с учетом всех рисков. Гидроксимочевина (Hydrea®). Этот химиотерапевтический препарат выпускается в таблетках. Он назначается с целью снижения количества клеток крови, вырабатываемых в костном мозге. Через несколько недель приема гидроксимочевины в большинстве случаев количество тромбоцитов снижается, при этом побочных эффектов у этого препарата мало и они кратковременны. У некоторых пациентов гидроксимочевина также снижает количество эритроцитов, вызывая анемию. Прочие редкие побочные эффекты этого препарата включают язвы во рту, изменение вкусовых ощущений, язвы на коже и сыпь. Получены неоднозначные свидетельства того, что применение гидроксимочевины сопровождается повышением риска возникновения острого лейкоза при длительной терапии. По этой причине его часто избегают назначать молодым пациентам, которым, возможно, предстоит многолетнее лечение в будущем. Анагрелид (Agrylin®). Этот препарат не относится к цитотоксическим. Это означает, что он не убивает клетки, а уменьшает выработку тромбоцитов в организме. Анагрелид не повышает риск возникновения лейкоза, однако может не так эффективно снижать риск образования определенных видов тромбов по сравнению с гидроксимочевиной. Побочные эффекты анагрелида включают задержку жидкости в организме, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, включая изменения артериального давления, головокружение, тошноту и диарею. Интерферон-альфа (Intron® A / alfa-2b и Roferon®-A / alfa-2a), а также формы замедленного высвобождения, которые называются PEG-Intron® (пегинтерферон альфа-2b) и Pegasys® (пегинтерферон альфа-2a). Интерферонотерапия — еще один способ уменьшения количества тромбоцитов у пациентов с ЭТ. Они могут назначаться либо при непереносимости гидроксимочевины, либо при ее неэффективности, а также молодым пациентам, которым не рекомендуется назначать гидроксимочевину. Однако интерфероны не используются для лечения большинства пациентов, поскольку, по сравнению с другими методами лечения ЭТ, их сложнее вводить (требуется выполнение внутримышечных или подкожных инъекций), и к тому же они способны вызывать неприятные побочные эффекты. У некоторых пациентов возникают стр. 28 I 800.955.4572 I www.LLS.org умеренно выраженные гриппоподобные симптомы, спутанность сознания, депрессия и другие побочные эффекты интерферонотерапии. Бусульфан (Busulfex®, Myleran®) и пипоброман (Vercyte®). Эти лекарства применяются в качестве препаратов второго ряда у пожилых пациентов при непереносимости или неэффективности гидроксимочевины. Длительное лечение этими препаратами сопровождается повышенным риском возникновения острого лейкоза, и они обычно назначаются пожилым пациентам. Тромбоцитаферез. Это процедура извлечения тромбоцитов из крови пациента с помощью специального аппарата. Остальные компоненты крови возвращаются в организм пациента. Тромбоцитаферез проводится только в неотложных случаях, например, при острых тромботических осложнениях, когда количество тромбоцитов в крови очень высокое и его нужно быстро снизить. Снижение количества тромбоцитов после этой процедуры кратковременное. Побочные эффекты лечения ЭТ. Побочные эффекты лечения ЭТ зависят от многих факторов, в том числе от вида лечения, доз препаратов, возраста пациента и сопутствующих заболеваний. Очень важно отслеживать и устранять побочные эффекты. Пациентам следует обсудить любые вопросы и проблемы, связанные с побочными эффектами, со своим врачом. Большинство побочных эффектов преходящие и исчезают после завершения лечения. Для получения более подробной информации о конкретных препаратах ознакомьтесь с бесплатной публикацией LLS под названием Understanding Side Effects of Drug Therapy (доступна на английском и испанском языках). Особенности лечения пациентов с ЭТ. В особом внимании медицинских работников нуждаются беременные с ЭТ и пациенты с высоким количеством тромбоцитов в крови. Беременность. Как правило, во время беременности риск образования тромбов повышается, а беременные с ЭТ особенно предрасположены к тромбообразованию. По причине рисков для развивающегося плода многие препараты, применяющиеся для лечения ЭТ, включая гидроксимочевину и анагрелид, во время беременности не назначают. Беременным с ЭТ для профилактики образования тромбов могут назначаться аспирин в низких дозах или низкомолекулярные гепарины, поскольку лечение этими препаратами сопровождается меньшей вероятностью побочных эффектов, опасных для плода. Если во время беременности количество тромбоцитов становится слишком высоким (например, ≥1500 x10 9 /л), или в случае возникновения значимого кровотечения, можно достаточно безопасно назначать интерфероны. Гематолог-онколог, лечащий пациентку, должен обсудить с ее акушером- гинекологом наиболее оптимальное время отмены антитромбоцитарной терапии перед родами. После рождения ребенка врач может рекомендовать ежедневное введение гепарина в течение нескольких недель для профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ, английская аббревиатура — DVT). Миелопролиферативные заболевания I стр. 29 ЭС СЕНЦИА ЛЬНАЯ ТР О МБ ОЦИТЕМИЯ Очень высокое количество тромбоцитов. У молодых пациентов из категории низкого риска тромбообразования но с чрезвычайно высоким количеством тромбоцитов (более 2 млн тромбоцитов в микролитре крови) повышен риск кровотечений. В этом случае следует рассмотреть необходимость применения препаратов для снижения количества тромбоцитов. Однако таким пациентам нельзя назначать аспирин, по меньшей мере до снижения количества тромбоцитов, поскольку он может способствовать возникновению кровотечений. Для получения более подробной информации о конкретных препаратах ознакомьтесь с бесплатной публикацией LLS под названием Understanding Side Effects of Drug Therapy (доступна на английском и испанском языках), перечнем лекарств на сайте LLS по адресу www.LLS.org/drugs (на английском языке), а также посетите сайт FDA с информацией о лекарственных препаратах по ссылке https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/ (на английском языке). Как пациенты с ЭТ должны ухаживать за собой У пациентов с ЭТ повышен риск тромбозов и сердечно-сосудистых осложнений. Образ жизни, сохраняющий здоровье сердца, может способствовать снижению риска тромбозов, инсульта и инфаркта миокарда. Рекомендуемые изменения образа жизни: { { Отказаться от курения. Пациентам следует прекратить курить, поскольку никотин вызывает сужение кровеносных сосудов, что повышает риск возникновения инфаркта миокарда и инсульта. { { Стремиться достичь здорового веса тела. Избыточный вес тела или ожирение увеличивает риск возникновения повышенного артериального давления, сахарного диабета 2-го типа и ишемической болезни сердца, которые являются факторами риска сердечно-сосудистых осложнений. { { Принимать лекарства. Некоторым пациентам могут требоваться лекарства для снижения артериального давления, уровня холестерина и/или контроля течения диабета. Прием лекарств, назначенных врачом для контроля этих заболеваний, позволяет снизить риск возникновения инфаркта миокарда и инсульта. { { Выполнять физические упражнения. Умеренная физическая нагрузка, например пешие прогулки, улучшает кровоснабжение тканей и органов, снижая риск образования тромбов. Выполнение упражнений на растяжку ног и голеностопных суставов также может улучшать кровоснабжение и препятствовать формированию тромбов в венах ног. Врач или физиотерапевт могут составить для вас комплекс упражнений. стр. 30 I 800.955.4572 I www.LLS.org Научные разработки и клинические исследования, касающиеся ЭТ В интересах пациентов отслеживать возможности лечения ЭТ в рамках клинических исследований и участвовать в них при условии соответствия критериям включения. Клинические исследования проводятся для испытания новых лекарств и методов лечения перед тем, как FDA разрешает применять их в качестве стандартного лечения. Многие клинические исследования поддерживаются исследовательскими программами LLS. |