мл. миелопролиферативный лейкоз. 2017 г. Миелопролиферативные заболевания
 Скачать 1.29 Mb.
|
|
Общий анализ крови (ОАК, английская аббревиатура — CBC). При проведении этого анализа определяется количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в образце крови. Кроме того, в этом анализе определяется количество богатого железом белка, содержащегося в эритроцитах и переносящего кислород (гемоглобина) и процентное содержание эритроцитов в цельной крови (гематокрит). Уровень эритроцитов у пациентов с МФ часто патологически низкий. Количество лейкоцитов обычно выше нормы (это состояние называется «лейкоцитоз»), но у некоторых пациентов количество лейкоцитов может быть ниже нормы (это состояние называется «лейкопения»). Количество тромбоцитов может быть как выше, так и ниже нормы. Мазок периферической крови. При этом анализе небольшое количество периферической крови исследуется под микроскопом. Патогистолог оценивает размеры, форму и внешний вид клеточных элементов крови в мазке, а также проверяет наличие бластных (незрелых) клеток. Бластные клетки в норме обнаруживаются только в костном мозге и отсутствуют в периферической крови у здоровых людей. У пациентов с МФ в периферической крови часто обнаруживаются патологические каплевидные эритроциты и незрелые клетки. Развернутый биохимический анализ крови. Это совокупность разных анализов крови, в которых измеряются уровни определенных веществ, которые выделяются в кровь разными органами и тканями. К этим веществам относятся электролиты (такие как натрий, калий и хлориды), жиры, белки, глюкоза (сахар крови) и ферменты. Биохимический анализ крови позволяет получить важную информацию о том, насколько хорошо работают почки, печень и другие органы пациента. У пациентов с МФ часто обнаруживаются повышенные уровни мочевой кислоты, лактатдегидрогеназы (ЛДГ, английская аббревиатура — LDH), щелочной фосфатазы и билирубина в сыворотке крови. Врач может также проверить уровни эритропоэтина, ферритина и железа в сыворотке крови, а также железосвязывающую способность сыворотки крови. Аспирация и биопсия костного мозга. Эти исследования применяются для изучения состава костного мозга и обычно выполняются одновременно. стр. 38 I 800.955.4572 I www.LLS.org Образцы костного мозга обычно получают из тазовой (подвздошной) кости пациента после обезболивания места пункции. Для получения аспирата костного мозга в губчатое вещество тазовой кости вводится полая игла, через которую получают жидкий образец костного мозга, содержащий клетки. Для выполнения биопсии костного мозга используется более толстая игла, с помощью которой получают маленький кусочек кости, содержащий костный мозг. Патогистолог исследует образцы под микроскопом и изучает хромосомы в клетках крови. Это необходимо для того, чтобы отличить МФ от других форм МПЗ. У пациентов с МФ повышено количество мегакариоцитов с патологически измененными формой и размерами, а также отмечается разрастание соединительной ткани (фиброз) в костном мозге. У некоторых пациентов с МФ при аспирации не удается получить образец жидкой части костного мозга из-за фиброзных изменений. Из-за разрастания соединительной ткани при попытке аспирации материал костного мозга в иглу не поступает (так называемая «сухая пункция»), что указывает на отсутствие в нем клеток. Молекулярная диагностика. Молекулярные генетические анализы представляют собой очень чувствительные методики, которые применяются для выявления конкретных мутаций в генах. В диагностические критерии Всемирной организации здравоохранения 2016 года было включено проведение молекулярного анализа на наличие мутаций в генах JAK2, CALR и MPL при подозрении на наличие миелофиброза. Если у пациента нет ни одной из этих мутаций, врач может провести анализ на другие мутации. Визуализационные исследования. Для определения размеров селезенки можно выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ). Для выявления изменений в костном мозге, характерных для миелофиброза, можно выполнить магнитно-резонансную томографию (МРТ, английская аббревиатура — MRI). HLA-типирование. HLA-типирование следует проводить пациентам, которые являются кандидатами на аллогенную трансплантацию стволовых клеток. Для HLA-типирования у пациентов берут кровь. HLA (человеческие лейкоцитарные антигены) — это белки, обнаруживаемые на поверхности большинства клеток в организме человека. Эти белки определяют индивидуальность организма как отдельной тканевой системы. Белки HLA играют важную роль в формировании иммунного ответа организма на вещества чужеродной природы, помогая организму отличать собственные клетки от чужих. Перед проведением трансплантации донорских стволовых клеток обязательно проводится проверка совместимости тканей донора и пациента по HLA-антигенам. HLA- типирование не применяется для диагностики МФ. Тем не менее это очень важный анализ для пациентов с МФ, у которых есть показания к проведению аллогенной трансплантации стволовых клеток. Критерии диагностики первичного миелофиброза. В 2016 году Всемирная организация здравоохранения опубликовала новые критерии для диагностики первичного МФ. Для диагностики МФ необходимо наличие всех трех основных критериев и не менее одного дополнительного критерия, перечисленных ниже. Миелопролиферативные заболевания I стр. 39 МИЕ ЛОФИБР О З Три основных критерия 1. Пролиферация патологически измененных мегакариоцитов в сочетании с фиброзом костного мозга 2. Исключение других заболеваний и состояний, определенных критериями Всемирной организации здравоохранения, таких как эссенциальная тромбоцитемия, истинная полицитемия, BCR-ABL1-позитивный хронический миелоидный лейкоз, миелодиспластические синдромы и прочие миелоидные опухолевые заболевания крови 3. Наличие мутации в генах JAK2, CALR или MPL, либо другого клонального маркера (генетической мутации), например мутации в гене ASXL1, EZH2, TET2, IDH1/IDH2, SRSF2, SF3B1, или отсутствие реактивного миелофиброза Дополнительные критерии Наличие не менее одного критерия из числа перечисленных ниже, подтвержденного результатами двух последовательно проведенных анализов: { { Анемия, для которой нет других причин, или { { Количество лейкоцитов не менее 11 × 10 9 /л, или { { Пальпируемая увеличенная селезенка, или { { Активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ, английская аббревиатура — LDH) выше верхней границы нормы, или { { Наличие незрелых клеточных форм в периферической крови (состояние, которое называется «лейкоэритробластоз») Составление плана лечения МФ. Прогноз и варианты лечения для пациентов с МФ зависят от совокупности определенных факторов. Для оценки эффективности разных вариантов лечения врачи используют прогностические балльные шкалы. Для оценки «прогноза» пациента с МФ, иными словами — определения наиболее вероятного варианта течения болезни, разработано несколько балльных шкал. Например, «хороший» прогноз говорит о том, что ожидается благоприятный исход болезни. Три наиболее распространенных прогностических балльных шкалы, применяющихся для стратификации риска: Международная прогностическая балльная шкала (английская аббревиатура — IPSS), Динамическая международная прогностическая балльная шкала (английская аббревиатура — DIPSS), а также Расширенная динамическая международная прогностическая балльная шкала (английская аббревиатура — DIPSS-Plus). Прогностическая шкала DIPSS-Plus учитывает следующие восемь факторов риска: 1. Возраст старше 65 лет 2. Концентрация гемоглобина ниже 10 г/дл 3. Количество лейкоцитов свыше 25 x10 9 /л стр. 40 I 800.955.4572 I www.LLS.org 4. Количество бластов в периферической крови не менее 1% 5. Конституциональные (общие) симптомы (слабость, ночная потливость, лихорадка, необъяснимая потеря веса и т. д.) 6. Потребность в переливаниях эритроцитарной массы 7. Количество тромбоцитов менее 100 x10 9 /л 8. Неблагоприятный кариотип (хромосомная патология) По шкале DIPSS-Plus на основании наличия или отсутствия восьми факторов риска выделяются четыре группы риска. Пациентов, не имеющих факторов риска, относят к категории низкого риска; пациентов с одним фактором риска относят к первой категории промежуточного риска; пациентов с двумя или тремя факторами риска относят ко второй категории промежуточного риска; пациентов с четырьмя и более факторами риска относят к категории высокого риска. Исследователи также начали включать в оценку прогноза пациента его мутационный статус. Например, определенные генетические мутации у пациентов с МФ, такие как мутации в гене CALR, в целом ассоциируются с лучшим прогнозом в отношении срока общей выживаемости, чем у пациентов с мутациями в гене JAK2 или гене MPL. По мере расширения знаний о генетических факторах развития МФ исследователи со временем будут учитывать эти сведения для составления плана лечения. Каждый случай уникален, и все пациенты должны быть обследованы гематологом-онкологом (врачом, который специализируется на лечении злокачественных болезней крови). Пациенты, которым поставлен диагноз МФ, следует обращаться за направлением в специализированный центр с опытом лечения МФ. Очень важно, чтобы пациенты обсуждали со своими врачами все доступные методы лечения, включая применяемые в рамках клинических исследований. Для получения более подробной информации о том, как выбрать врача либо клинику, ознакомьтесь с публикацией LLS под названием Choosing a Blood Cancer Specialist or Treatment Center (доступна на английском и испанском языках). Лечение МФ Для лечения первичного МФ применяются те же методы, что и для лечения вторичных форм этого заболевания (постполицитемического и посттромбоцитемического МФ). Однако не существует единого метода лечения, одинаково эффективного для всех пациентов с МФ. У пациентов с МФ могут быть разные клинические проявления и обстоятельства, требующие применения разных методов лечения. У некоторых пациентов с МФ в течение многих лет болезнь течет бессимптомно и не требует немедленного лечения. Тем не менее, все пациенты с МФ должны находиться под тщательным медицинским наблюдением у специалистов. Лекарства, способного излечить МФ, не существует. Единственный метод лечения, потенциально способный излечить пациента от МФ — это аллогенная Миелопролиферативные заболевания I стр. 41 МИЕ ЛОФИБР О З трансплантация стволовых клеток. Однако эту процедуру рискованно проводить пожилым пациентам и пациентам, имеющим сопутствующие заболевания. Поскольку МФ в основном болеют люди пожилого возраста, трансплантация стволовых клеток как метод лечения не показана большинству пациентов с МФ. Лечение МФ у большинства пациентов направлено на устранение симптомов болезни и предупреждение осложнений, продление срока жизни и повышение ее качества. Пациенты с МФ из категории низкого риска. Лечение пациентов из категории низкого риска может включать: Пациенты с бессимптомным течением болезни. Пациенты, у которых отсутствуют симптомы болезни (бессимптомное течение МФ), а также нет признаков анемии, увеличения селезенки или других осложнений, обычно не получают лечения. У некоторых пациентов бессимптомное стабильное течение болезни сохраняется в течение многих лет. Однако за состоянием пациентов из категории низкого риска следует тщательно следить, регулярно проводя медицинские осмотры и обследования, чтобы не пропустить симптомы, свидетельствующие о прогрессировании болезни. Пациенты с симптоматическим течением болезни. Лечение пациентов из категории низкого риска, у которых есть симптомы, может включать: { { Руксолитиниб (Jakafi®) или { { Интерферон-альфа (Intron A, Roferon-A, Pegasys), хотя лучше всего применять эти препараты в рамках клинического исследования Пациенты с МФ из категорий промежуточного и высокого риска. Лечение пациентов из первой категории промежуточного риска может включать: { { Руксолитиниб (Jakafi®) или { { Аллогенную трансплантацию стволовых клеток (в некоторых случаях) Решение о проведении аллогенной трансплантации стволовых клеток пациентам из второй категории промежуточного риска и из категории высокого риска принимается в индивидуальном порядке. Пациентам, которые соответствуют критериям, трансплантация стволовых клеток может быть проведена вскоре после установления диагноза. Пациентам, которым не показана аллогенная трансплантация стволовых клеток, следует настоятельно рекомендовать участие в клинических исследованиях. В иных случаях пациентам можно назначать руксолитиниб для уменьшения симптомов и увеличения селезенки. Медикаментозная терапия. Для лечения пациентов с МФ применяются следующие лекарственные препараты: { { Руксолитиниб (Jakafi®). Руксолитиниб является ингибитором киназ JAK1/JAK2 в виде таблеток для приема внутрь. Этот препарат отпускается по рецепту. Белки-киназы семейства JAK посылают сигналы, влияющие стр. 42 I 800.955.4572 I www.LLS.org на выработку клеток крови в костном мозге. Если JAK-киназы посылают слишком много сигналов, то в организме образуется избыток клеточных элементов крови. Руксолитиниб ингибирует JAK-белки и подавляет чрезмерную стимуляцию костного мозга. Он одобрен FDA для лечения пациентов с миелофиброзом промежуточного или высокого риска, в том числе первичного миелофиброза, вторичного постполицитемического и посттромбоцитемического миелофиброза. Наиболее частыми побочными эффектами этого препарата являются низкое количество тромбоцитов, низкое количество эритроцитов, беспричинное образование синяков, головокружение и головные боли. У этого препарата для приема внутрь отсутствуют значимые токсические эффекты, однако со временем возможно повышение риска инфекционных осложнений, таких как пневмония и инфекции мочевых путей, а также опоясывающего лишая. { { Интерферон-альфа (Intron A, Roferon-A, Pegasys) для подкожного введения представляет собой синтетический аналог вещества, вырабатываемого клетками организма для борьбы с инфекционными возбудителями и опухолями. Он применяется c целью уменьшения размеров селезенки, уменьшения боли в костях и снижения повышенного количества тромбоцитов у некоторых пациентов с МФ. Интерферон-альфа, действуя на иммунную систему, может ухудшить течение заболевания щитовидной железы, сахарного диабета и аутоиммунных болезней, а также способен вызвать или ухудшить депрессию. Для получения более подробной информации о конкретных препаратах ознакомьтесь с бесплатной публикацией LLS под названием Understanding Side Effects of Drug Therapy (доступна на английском и испанском языках), перечнем лекарств на сайте LLS по адресу www.LLS.org/drugs (на английском языке), а также посетите сайт FDA с информацией о лекарственных препаратах по ссылке https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/ (на английском языке). Трансплантация стволовых клеток. Аллогенная трансплантация стволовых клеток в настоящее время является единственным методом, позволяющим добиться излечения пациентов с МФ, но при этом характеризуется высоким риском побочных эффектов, угрожающих жизни. При проведении этой процедуры пациент получает высокие дозы химиотерапевтических препаратов или облучения с целью уничтожения пораженного костного мозга. Затем пациенту путем инфузии вливают здоровые кроветворные (гемопоэтические) стволовые клетки от совместимого донора (родственного или неродственного, имеющего совместимые стволовые клетки). Трансплантированные здоровые клетки донора переходят в костный мозг пациента, замещая его дефектные стволовые клетки. Новые клетки размножаются и созревают, образуя здоровые эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Аллогенную трансплантацию стволовых клеток, как правило, рискованно проводить пожилым пациентам и пациентам, имеющим сопутствующие заболевания. По этой причине ее рекомендуется проводить молодым пациентам, у которых нет сопутствующих проблем со здоровьем. Тем не менее, аллогенную Миелопролиферативные заболевания I стр. 43 МИЕ ЛОФИБР О З трансплантацию стволовых клеток можно выполнять и пожилым пациентам при тщательном взвешивании всех медицинских факторов. Возможность проведения трансплантации определяется медицинскими показаниями и наличием донора. Для лечения некоторых пациентов с МФ также применяется немиелоаблативная аллогенная трансплантация стволовых клеток (с предшествующей подготовкой сниженной интенсивности, т. е. без полного уничтожения собственных гемопоэтических клеток). Для подготовки к этой процедуре применяются более низкие дозы химиотерапевтических препаратов и/или облучения по сравнению с дозами, применяющимися для проведения стандартной процедуры аллогенной трансплантации стволовых клеток. Этот подход может иметь преимущество при лечении пожилых пациентов и пациентов с сопутствующей патологией, которые не способны перенести режим подготовки к стандартной трансплантации аллогенных стволовых клеток с применением высоких доз химиотерапевтических препаратов . Вопрос о том, является ли трансплантация стволовых клеток возможным методом лечения для конкретного пациента, следует обсудить с лечащим врачом. Более подробная информация о трансплантации стволовых клеток содержится в бесплатной публикации LLS под названием Blood and Marrow Stem Cell Transplantation (доступна на английском и испанском языках). Побочные эффекты лечения МФ. Побочные эффекты лечения МФ зависят от многих факторов, в том числе от вида лечения, доз препаратов, возраста пациента и сопутствующих заболеваний. Лечение может сопровождаться повышенной утомляемостью, может появиться тошнота, лихорадка, озноб, головокружение, одышка, периферическая нейропатия (ощущение покалывания, жжения, онемения или боль в кистях и ступнях), временная потеря волос и другие побочные эффекты. Очень важно отслеживать и устранять побочные эффекты. Пациентам следует обсудить любые вопросы и проблемы, связанные с побочными эффектами, со своим врачом. Большинство побочных эффектов преходящие и исчезают после завершения лечения. Для получения более подробной информации о конкретных препаратах ознакомьтесь с бесплатной публикацией LLS под названием Understanding Side Effects of Drug Therapy (доступна на английском и испанском языках). |