мл. миелопролиферативный лейкоз. 2017 г. Миелопролиферативные заболевания
 Скачать 1.29 Mb.
|
|
Применение препаратов, снижающих количество клеток крови. Пациентам с ИП из категории высокого риска могут назначаться один или два циторедуктивных препарата из числа перечисленных ниже для снижения количества клеток крови. { { Гидроксимочевина (Hydrea®). Этот химиотерапевтический препарат выпускается в таблетках. Он назначается с целью снижения количества клеток крови, вырабатываемых в костном мозге, и для уменьшения размеров селезенки. Он применяется у пациентов из категории высокого риска, пациентов, которым нельзя выполнять частые флеботомии, а также у пациентов с высоким количеством клеток крови и увеличенной селезенкой. Редкие побочные эффекты этого препарата включают язвы во рту, изменение вкусовых ощущений, язвы на коже и сыпь. Получены неоднозначные свидетельства того, что длительное лечение гидроксимочевиной сопровождается повышением риска возникновения острого лейкоза. По этой причине гидроксимочевину часто избегают назначать молодым пациентам, которым предстоит многолетнее лечение. { { Интерферон-альфа (Intron® A / alfa-2b и Roferon®-A / alfa-2a), а также формы замедленного высвобождения, которые называются PEG-Intron® (пегинтерферон альфа-2b) и Pegasys® (пегинтерферон альфа-2a). Интерфероны — это биологические агенты, применяющиеся с целью стимуляции иммунной системы для борьбы с чрезмерной выработкой эритроцитов. Они могут назначаться либо при непереносимости гидроксимочевины, либо при ее неэффективности, а также молодым пациентам, которым не рекомендуется назначать гидроксимочевину. Интерфероны не используются для лечения большинства пациентов, поскольку, по сравнению с другими методами лечения ИП, их сложнее вводить (требуется выполнение внутримышечных или подкожных инъекций) и к тому же они способны вызывать неприятные побочные эффекты. У некоторых пациентов возникают умеренно выраженные гриппоподобные симптомы, спутанность сознания, депрессия и другие побочные эффекты интерферонотерапии. стр. 16 I 800.955.4572 I www.LLS.org { { Руксолитиниб (Jakafi®). Руксолитиниб является ингибитором киназ JAK1 и JAK2 и одобрен FDA для применения в качестве препарата второго ряда для лечения ИП у пациентов с непереносимостью или неэффективностью гидроксимочевины. JAK-белки посылают сигналы, регулирующие выработку клеток крови в костном мозге; если JAK-белки посылают слишком много сигналов, костный мозг вырабатывает избыточное количество клеток крови. Руксолитиниб ингибирует JAK-белки и подавляет чрезмерную стимуляцию костного мозга. У этого препарата для приема внутрь отсутствуют значимые токсические эффекты, однако со временем возможно повышение риска инфекционных осложнений, таких как пневмония и инфекции мочевых путей, а также опоясывающего лишая. { { Бусульфан (Myleran®) и хлорамбуцил (Leukeran®). Эти препараты могут назначаться пациентам с непереносимостью других лекарств. Они назначаются для лечения ИП пациентам в возрасте 70–80 лет и старше, когда другие лекарства неэффективны. Из-за риска развития лейкоза они не назначаются пациентам молодого возраста. Лечение зуда. У многих пациентов с ИП возникает зуд кожи, который причиняет им выраженное неудобство. Для профилактики зуда рекомендуется реже принимать ванну; также рекомендуется купаться в прохладной воде и пользоваться мягким мылом. Пациентам также рекомендуется не принимать горячую ванну, джакузи или душ. Также очень важно постоянно увлажнять кожу лосьоном и стараться не чесать ее, чтобы не повредить. Антигистаминные препараты, такие как дифенгидрамин (Benadryl®), могут помочь избавиться от постоянного зуда. Побочные эффекты антигистаминных препаратов включают сухость во рту, сонливость, головокружение и беспокойство. Также для лечения зуда используется светотерапия (фототерапия) с применением лекарства под названием псорален в комбинации с ультрафиолетом А (УФ-А). Для получения более подробной информации о конкретных препаратах ознакомьтесь с бесплатной публикацией LLS под названием Understanding Side Effects of Drug Therapy (доступна на английском и испанском языках), перечнем лекарств на сайте LLS по адресу www.LLS.org/drugs (на английском языке), а также посетите сайт FDA с информацией о лекарственных препаратах по ссылке https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/ (на английском языке). Побочные эффекты лечения ИП. Побочные эффекты лечения ИП зависят от многих факторов, в том числе от вида лечения, доз препаратов, возраста пациента и сопутствующих заболеваний. Очень важно отслеживать и устранять побочные эффекты. Пациентам следует обсудить любые вопросы и проблемы, связанные с побочными эффектами, со своим врачом. Большинство побочных эффектов преходящие и исчезают после завершения лечения. Для получения более подробной информации о конкретных препаратах ознакомьтесь с бесплатной публикацией LLS под Миелопролиферативные заболевания I стр. 17 ИС ТИННАЯ ПО ЛИЦИТЕМИЯ названием Understanding Side Effects of Drug Therapy (доступна на английском и испанском языках). Особенности лечения пациентов с ИП. У пациентов с ИП повышен риск кровотечений после хирургических вмешательств. Таким образом, очень важно, чтобы хирург (врач, который проводит операцию) согласовывал свои действия с гематологом (врачом, который следит за течением ИП), поскольку хирург может не знать о повышенном риске кровотечений и тромбозов у данного пациента. Перед проведением плановой операции рекомендуется снизить количество эритроцитов и тромбоцитов до нормальных значений. Кроме того, план лечения должен включать меры по минимизации риска чрезмерного кровотечения и тромбоза глубоких вен после операции. Как пациенты с ИП должны ухаживать за собой Пациенты с ИП должны тщательно следить за своим здоровьем. Образ жизни, сохраняющий здоровье сердца, может способствовать снижению риска тромбозов. Рекомендуемые изменения образа жизни: { { Отказаться от курения. Пациентам следует прекратить курить, поскольку никотин вызывает сужение кровеносных сосудов, что повышает риск возникновения инфаркта миокарда и инсульта. { { Стремиться достичь здорового веса тела. Избыточный вес тела или ожирение увеличивает риск возникновения повышенного артериального давления, сахарного диабета 2-го типа и ишемической болезни сердца. { { Принимать лекарства. Некоторым пациентам могут требоваться лекарства для снижения артериального давления, уровня холестерина и контроля течения сахарного диабета. Контроль этих заболеваний позволяет снизить риск возникновения инфаркта миокарда и инсульта. { { Выполнять физические упражнения. Умеренная физическая нагрузка, например пешие прогулки, улучшает кровоснабжение тканей и органов, снижая риск образования тромбов. Выполнение упражнений на растяжку ног и голеностопных суставов также может улучшать кровоснабжение и препятствовать формированию тромбов в венах ног. Врач или физиотерапевт могут составить для вас комплекс упражнений. Научные разработки и клинические исследования, касающиеся ИП В интересах пациентов отслеживать возможности лечения ИП в рамках клинических исследований и участвовать в них при условии соответствия критериям включения. Клинические исследования проводятся для испытания новых лекарств и методов лечения перед тем, как FDA разрешает применять их в качестве стандартного лечения. Многие клинические исследования поддерживаются исследовательскими программами LLS. стр. 18 I 800.955.4572 I www.LLS.org Клинические исследования. Каждое новое лекарство или схема лечения изучается в ходе нескольких клинических исследований перед тем как становится частью стандартного лечения. Клинические исследования тщательно разрабатываются и проверяются врачами-экспертами и исследователями, чтобы обеспечить наивысший возможный уровень безопасности и точность научных результатов. Участие в клиническом исследовании, которое проводится надлежащим образом, дает возможность получать наилучшее возможное лечение. Современные методы лечения появились благодаря участию пациентов в ранее проведенных клинических исследованиях. Для получения более подробной информации позвоните по телефону (800) 955-4572, чтобы поговорить с консультантом LLS, который поможет найти подходящее клиническое исследование. При необходимости возможно индивидуальное консультирование по вопросам участия в клинических исследованиях, которое проводится медицинскими сестрами, прошедшими специальное обучение. Направления научных исследований. Клинические исследования проводятся для изучения возможностей лечения разных групп пациентов: пациентов, которым диагноз был поставлен недавно, пациентов с развернутым течением болезни, а также пациентов с непереносимостью или неэффективностью текущих лекарственных препаратов. Иногда участие в клиническом исследовании обеспечивает пациенту наилучшее возможное лечение. Исследователи в настоящий момент изучают: { { Генетические мутации и клеточные сигнальные пути, имеющие отношение к возникновению ИП, чтобы создавать новые лекарства для таргетной (направленной) терапии ИП { { Новые методы лечения для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и для повышения качества жизни пациентов с ИП { { Новые методы лечения, способные предупредить прогрессирование ИП с переходом в более тяжелые заболевания крови { { Новые методы лечения, способные обеспечить пациентам с ИП из категории высокого риска нормальную продолжительность жизни В настоящее время изучаются, в частности, возможности применения следующих лекарственных препаратов: { { Пегинтерферон альфа-2a (Pegasys®). В прошлом применение интерферонов было ограничено, поскольку эти препараты плохо переносились пациентами. Однако в настоящее время интерес ученых привлекла способность интерферонов вызывать молекулярный ответ у некоторых пациентов. Молекулярный ответ у пациентов с ИП на интерферонотерапию заключается в снижении количества клеток с мутацией в гене JAK2. В настоящее время изучаются возможности применения новых препаратов-интерферонов, предположительно способных обеспечить молекулярную ремиссию заболевания с меньшими побочными эффектами. Миелопролиферативные заболевания I стр. 19 ИС ТИННАЯ ПО ЛИЦИТЕМИЯ { { Гивиностат. Гивиностат — это ингибитор деацетилазы гистонов (английская аббревиатура — HDAC). Ингибиторы HDAC — это вещества, вызывающие химические изменения, препятствующие росту или делению патологически измененных клеток. Исследователи изучают возможности применения гивиностата в качестве эффективной терапии второго ряда у пациентов с непереносимостью или неэффективностью гидроксимочевины. Также изучается применение гивиностата в комбинации с низкими дозами гидроксимочевины. { { Идасанутлин (RG7388). Это ингибитор белка MDM2, который блокирует особые белковые взаимодействия. Ингибирование этого белка приводит к активации сигнального пути p53. Это важный механизм запуска генетически запрограммированной клеточной смерти (которая называется «апоптозом») в патологически измененных клетках при ИП. Результаты лечения пациентов с ИП Медиана выживаемости пациентов с ИП составляет 10,9 года. У пациентов с ИП продолжительность жизни может быть короче обычной, однако это заболевание обычно удается успешно контролировать в течение длительного времени при условии тщательного медицинского наблюдения и лечения. В некоторых случаях ИП может прогрессировать с переходом в миелофиброз, острый миелоидный лейкоз или миелодиспластический синдром. стр. 20 I 800.955.4572 I www.LLS.org Эссенциальная тромбоцитемия Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ, английская аббревиатура — ET) — это разновидность МПЗ (английская аббревиатура — MPN). При этом заболевании в костном мозге вырабатывается слишком много тромбоцитов. Тромбоциты — это маленькие клеточные фрагменты которые слипаются друг с другом и образуют тромбы (кровяные сгустки) для замедления или остановки кровотечений, что способствует заживлению ран. Тромбоциты раньше называли кровяными пластинками. Когда в крови слишком много тромбоцитов, они могут слипаться вместе, образуя сгустки, которые препятствуют току крови по сосудам. Повышенное количество тромбоцитов может привести к образованию тромба — кровяного сгустка, формирующегося в просвете сосуда. Тромб может стать причиной тяжелого заболевания, в том числе инсульта, инфаркта миокарда или легочной эмболии. Другие названия ЭТ — первичная тромбоцитемия, идиопатическая тромбоцитемия и первичный тромбоцитоз. У пациентов с ЭТ ожидаемая продолжительность жизни в среднем не отличается от обычной, если они находятся под медицинским наблюдением гематолога (специалиста по злокачественным болезням крови) и получают надлежащее лечение. У небольшого количества пациентов заболевание может трансформироваться в миелофиброз, острый миелоидный лейкоз и, реже, в миелодиспластический синдром. Факторы риска, частота и причины возникновения эссенциальной тромбоцитемии Эссенциальная тромбоцитемия — редкое заболевание системы крови. В Соединенных Штатах Америки частота возникновения (количество новых диагностированных случаев) ЭТ составляет примерно от 0,38 до 1,7 случаев на 100 000 человек в год. У женщин ЭТ диагностируется чаще, чем у мужчин. Медианный возраст диагностики ЭТ составляет 65 лет, хотя это заболевание может возникать и у молодых людей, в том числе у женщин детородного возраста. Точная причина возникновения ЭТ до конца не установлена. В большинстве случаев возникновение ЭТ связано с одной или несколькими приобретенными генетическими мутациями в гемопоэтической стволовой клетке, которые приводят к чрезмерной выработке мегакариоцитов, клеток-предшественников тромбоцитов в костном мозге. Эти мутации не врожденные, они возникают на протяжении жизни. Реже встречается наследственная форма ЭТ. Если ЭТ врожденная, то ее называют семейной эссенциальной тромбоцитемией. У подавляющего большинства пациентов с ЭТ выявляется мутация гена JAK2, гена MPL или гена CALR. Показатели частоты возникновения этих мутаций: { { Мутация гена JAK2 — 60% { { Мутация CALR — 20–35% { { Мутация MPL — 1–4% Миелопролиферативные заболевания I стр. 21 ЭС СЕНЦИА ЛЬНАЯ ТР О МБ ОЦИТЕМИЯ Примерно у 10% пациентов с ЭТ отсутствуют мутации генов JAK2, MPL или CALR. Такую форму ЭТ называют трижды негативной ЭТ. Требуются дальнейшие исследования, чтобы выявить другие мутации, которые могут быть причиной возникновения болезни у таких пациентов. Клинические проявления ЭТ Эссенциальная тромбоцитемия часто диагностируется еще до появления клинических симптомов болезни на основании результатов анализов крови, которые выполнялись по другому поводу, например, в рамках плановой проверки здоровья. Одним из первых клинических проявлений ЭТ может быть возникновение тромба (кровяного сгустка). Клинические проявления ЭТ включают следующее: { { Слабость { { Обмороки и предобморочные состояния { { Боль в груди { { Жгучая или пульсирующая боль в кистях или ступнях, обусловленная нарушением кровотока (этот симптом называется «эритромелалгия»). { { Увеличенная селезенка Если тромб образуется в артерии, по которой кровь поступает к головному мозгу, то это может вызвать временное прекращение притока крови к участку мозга. Такое состояние называется транзиторной ишемической атакой (ТИА, английская аббревиатура — TIA), и оно относится к серьезным осложнениям. Клинические проявления ТИА включают следующее: { { Головные боли { { Головокружение { { Слабость или онемение половины тела { { Нечеткость зрения или двоение в глазах { { Неразборчивая, невнятная речь У небольшого количества пациентов ЭТ может вызывать кровотечения. Они могут возникать у пациентов с крайне высоким количеством тромбоцитов. Клинические проявления кровотечения могут включать: { { Образование синяков (кровоподтеков) от легкого воздействия { { Носовые кровотечения { { Кровотечения из желудочно-кишечного тракта { { Кровь в каловых массах { { Кровь в моче стр. 22 I 800.955.4572 I www.LLS.org На далеко зашедших стадиях ЭТ могут появляться дополнительные симптомы. К ним относятся: { { Повышенная утомляемость { { Потеря веса { { Субфебрильная лихорадка { { Ночная потливость Осложнения ЭТ. Патологическое образование тромбов, вызванное ЭТ, может привести к возникновению разных потенциально серьезных осложнений, включая: { { Инсульт. Инсульт возникает, когда тромб блокирует приток крови к участку мозга. Нарушение притока крови к мозгу приводит к повреждению мозговой ткани. Признаки инсульта включают головокружение, потерю чувствительности, мышечную слабость в одной половине тела, нарушение активной речи, письма и способности воспринимать чужую речь. { { Инфаркт миокарда. Инфаркт миокарда возникает, когда тромб блокирует приток крови к сердцу. { { Осложнения течения беременности. Неконтролируемое течение ЭТ у беременных может приводить к выкидышу, задержке внутриутробного развития плода, преждевременным родам и преждевременной отслойке плаценты (преждевременному отделению плаценты от стенки матки). { { Прочие заболевания крови. В некоторых случаях у пациентов с ЭТ может развиваться миелофиброз — другая форма МПЗ, которая приводит к образованию рубцов (фиброзной ткани) в костном мозге, возникновению анемии и увеличению печени и селезенки. У небольшого количества пациентов ЭТ может прогрессировать с переходом в миелодиспластический синдром или острый миелоидный лейкоз. Диагностика ЭТ Хотя у пациента могут быть типичные клинические проявления и симптомы ЭТ, для подтверждения диагноза необходимо выполнить лабораторные анализы. Как правило, врач сначала ищет другие причины увеличения количества тромбоцитов, чтобы исключить состояние, которое называется реактивной (или вторичной) тромбоцитемией. При реактивной тромбоцитемии количество тромбоцитов очень высокое, однако, в отличие от ЭТ, она не связана с опухолевым процессом в костном мозге. Повышенное содержание тромбоцитов в крови при реактивной тромбоцитемии возникает в ответ на другую проблему в организме, в том числе: { { Воспалительное заболевание, например, активное течение артрита или воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта |