патан экз. 2021 год Атеросклероз. Факторы риска, теории патогенеза, макро и микроскопические стадии и их клиникоморфологическая характеристика
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
Острый лимфобластный лейкоз Характерно увеличение лимфоузлов, что в сочетании с изменениями в периферической крови является весьма патогномоничным. Вместе с тем следует помнить, что генерализованная лимфаденопатия у детей при нормальных показателях тромбоцитов и эритроцитов, лейкоцитозе с атипичными лимфоидными клетками свидетельствует в пользу инфекционного мононуклеоза, а не ОЛЛ. Причины смерти при ОЛ Кровоизлияния в жизненноважные органы. Осложнения, связанные с некротически-язвенными процессами. Присоединение инфекции. Угнетение функции КМ. Осложнения терапии: поражения печени (от стеатоза до цирроза и гепатоцеллюлярного рака, вызываемых препаратами метатрексата и 6-меркаптопурина); кардиотоксичность (циклофосфамид, L-аспарагиназа, препараты антрациклинового ряда типа адриобластина, идарубицина); введение L-аспарагиназы может осложниться развитием острого панкреатита.   Хронические лейкемии (лейкозы). Системные миелопролиферативные заболевания. Хронический миелоидный лейкоз. Причины, патогенез, клинико-морфологическая характеристика, осложнения, причины смерти. Хронические лейкозы (ХЛ) начинаются постепенно и медленно прогрессируют, даже при отсутствии лечения больные могут прожить несколько лет. Субстрат опухоли составляют морфологически зрелые или близкие к нормальным по зрелости клетки, например, гранулоциты, лимфоциты. Классификация хронических лейкемий Хронические лейкозы подразделяют на: системные миелопролиферативные заболевания: хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ), хронический моноцитарный лейкоз, истинная полицитемия (болезнь Вакеза – Ослера), идиопатический миелофиброз, эссенциальная тромбоцитемия. Хронический миелолейкоз (ХМЛ) возникает вследствие аномальной нерегулируемой экспансии гемопоэтических стволовых клеток и коммитированных миелоидных предшественников. При ХМЛ не происходит задержки созревания опухолевых клеток, они сохраняют способность дифференцироваться до незрелых и зрелых гранулоцитов. Хотя эти клетки морфологически выглядят нормальными, почти 100 % из них несут специфический маркер ХМЛ – филадельфийскую хромосому, т.е. являются опухолевыми. Филадельфийская хромосома возникает в результате реципрокной транслокации t(9; 22)(q34; q11). В месте разрыва хромосомы 9 локализован протоонкоген с-abl. Разрыв хромосомы 22 происходит внутри локуса, являющегося частью гена bcr. При транслокации в Ph’-хромосоме соединяются 3’- область гена abl хромосомы 9q34 и 5’-область гена bcr хромосомы 22q11. При этом образуется химерный ген bcrabl, с которого синтезируется bcr/abl mРНК и химерный белок p210, вероятно принимающий участие в лейкомогенезе. В течении заболевания выделяют три последовательные фазы: Хроническую (развернутую); акселерации; бластного криза (терминальную). Начало болезни малосимптомное, общее состояние относительно хорошее. Увеличивается селезенка, появляется анемия, нейтрофильный лейкоцитоз в крови с наличием промежуточных форм, базофилией и эозинофилией. Увеличение лимфоузлов не характерно. В терминальной стадии усиливается анемия, нарастает геморрагический синдром, характерны лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия, инфекционные осложнения. В КМ и периферической крови в терминальную стадию появляются и нарастают бластные клетки. Для диагностики ХМЛ используется прежде всего цитологический анализ мазков периферической крови и КМ. В хронической фазе выявляют нейтрофильный лейкоцитоз, базофилию. Последняя имеет важное значение в диагностике наряду с выявлением Ph’- хромосомы и гибридного гена bcr-abl. Гранулоцитарный ряд представлен гранулоцитами на всех стадиях созревания. Преобладают миелоциты и сегментированные нейтрофилы. В хронической фазе аномалии гранулоцитов незначительны или отсутствуют. При гистологическом исследовании КМ обнаруживается выраженная гиперплазия гранулоцитов, вплоть до полного замещения ими жировых клеток, со сдвигом влево при сохранении дозревания до сегментоядерных форм; снижается количество островков эритропоэза. Смена медленно текущей хронической фазы ХМЛ более агрессивной терминальной по клинике и морфологическим изменениям аналогична возникающему de novo острому лейкозу. Гематологические признаки бластного криза: 30% и более бластных клеток в КМ и/или периферической крови; очаги бластных клеток в биоптате КМ; эктрамедуллярные очаги с бластными клетками. Чаще поражаются лимфоузлы, селезенка, экстрамедуллярная опухоль иногда напоминает злокачественную лимфому. Появляющиеся при этом бласты имеют морфологические и иммунофенотипические признаки лимфоидной и/или миелоидной дифференцировки (эритро-, миело-, мегакариобласты), а процесс в целом носит характер острого панмиелоза. Высокий лейкоцитоз без увеличения селезенки исключает диагноз ХМЛ. Хронические лейкемии (лейкозы). Системные лимфопролиферативные заболевания. Хронический лимфолейкоз. Причины, патогенез, клинико-морфологическая характеристика, осложнения, причины смерти. системные лимфопролиферативные заболевания: хронический лимфолейкоз (ХЛЛ), волосато-клеточный лейкоз, множественная миелома (миеломная болезнь), макроглобулинемия Вальденстрёма, болезни тяжёлых цепей, болезнь Сезари.   Причины смерти при ХЛ Присоединение инфекции. Дисфункция органов при наличии в них массивных лейкемических инфильтратов: ОПН, печеночная недостаточность, легочная и т.д. Сдавление жизненно важных органов (при лимфаденопатии). Осложнения стероидной, цитостатической терапий Парапротеинемические лейкозы. Общая характеристика. Множественная миелома (миеломная болезнь): классификация, морфология, осложнения, причины смерти. Парапротеинемические лейкозы - группа заболеваний, в основе которых лежит неопластическая пролиферация плазматических клеток, способных синтезировать иммуноглобулины или их фрагменты (парапротеины). Все заболевания исходят из В-клеток, предшественников плазмоцитов. К парапротеинемическим лейкозам относятся: множественная миелома, первичная макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина. Общие признаки парапротеинемических лейкозов: AL-амилоидоз, парапротеинемический отек (миокард, почки, легкие) – парапротеиноз миокарда, легких, парапротеинемический нефроз. синдром повышенной вязкости крови – парапротеинемическая кома. Множественная миелома (устаревшее название: миеломная болезнь, болезнь Рустицкого – Калера) характеризуется неопластической пролиферацией плазматических клеток (плазмобластов) с продукцией моноклоновых иммуноглобулинов (парапротеинов) или их фрагментов, которые обнаруживаются в крови и моче (белок Бенс – Джонса). Морфология множественной миеломы Происходит образование диффузных или очаговых миеломных инфильтратов. Локализация опухолей: плоские кости (ребра, кости черепа), позвоночник, реже – трубчатые кости, внутренние органы – селезенка, лимфоузлы, печень, легкие и др. В костях разрастающаяся опухолевая ткань ведет к деструкции костной ткани и развитию патологических переломов. Резорбция костного вещества обусловлена секрецией миеломными клетками факторов, активирующих остеокласты. При диффузном разрастании опухолевой кроветворной ткани наблюдается остеолизис и остеопороз — образование гладкостенных, «штампованных» дефектов («пробоины»). При миеломной болезни в связи с секрецией опухолевыми клетками парапротеина часто развивается AL-амилоидоз. Наибольшее значение среди парапротеинемических изменений имеет миеломная нефропатия. В основе миеломной нефропатии лежит избыточное накопление в канальцах и в строме мозгового, а затем и коркового вещества парапротеина Бенс-Джонса, ведущее к нефросклерозу. Такие почки получили название «миеломные сморщенные почки». Развивающаяся ХПН является в 30% случаев причиной смерти больных миеломой. Другой частой причиной смерти служит присоединение инфекций Классификация миеломной болезни Диффузная. Характеризуется поражением всех отделов костного мозга агрессивными клетками. Множественно-узловатая. Характеризуется распространением атипичных клеток отдельными очагами и изменением объема костного мозга. Диффузно-очаговая. Макроглобулинемия Вальденстрёма – парапротеинемический гемобластоз, сущность которого состоит в том, что патологически изменённые лимфоидные элементы продуцируют повышенное количество IgM (макроглобулина), что обусловливает чрезмерное его содержание в сыворотке крови. Болезни тяжелых цепей Болезни тяжёлых цепей (болезнь Франклина) – хроническое лимфопролиферативное заболевание, при котором отмечается инфильтрация костного мозга лимфоцитоподобными клетками типа В-лимфоцитов, синтезирующими неполноценные Ig, представленные фрагментами тяжёлых цепей. Лимфомы. Классификация, формы. Неходжкинские лимфомы, их характеристика и отличия от лимфомы Ходжкина. Лимфомы – это новообразования лимфоидной ткани, которые могут первично возникать в лимфатических узлах или экстранодально. Все лимфомы условно делят на две группы: лимфома Ходжкина (ЛХ), неходжкинские злокачественные лимфомы (НХЛ), которые раньше называли лимфосаркомами и ретикулосаркомами. Выделение ЛХ в самостоятельную группу обусловлено своеобразным характером гистологической структуры, а также чувствительностью к особым схемам терапии При развитии лимфом очень часто один из первых и главных симптомов – лимфаденопатия – увеличение размеров лимфатических узлов в одной или нескольких группах. Выделяют следующие формы лимфом: локализованные – поражение лимфоузлов или экстранодальная локализация (желудок, легкие и др.) генерализованные – поражение лимфоузлов, селезенки, печени, костного мозга и др. органов. Лимфомы могут лейкемизироваться (более 25 % бластов в КМ соответствует диагнозу лейкемии). Неходжкинские лимфомы Принципы классификации неходжкинских лимфом (НХЛ): По размерам и морфологии клеток По степени дифференцировки По происхождению (Т- и В- клеточные) По степени распространенности и характеру роста в лимфоузлы (фолликулярные (нодулярные), диффузные, смешанные) По степени злокачественности и прогнозу. Последний принцип имеет наибольшее значение в клинике. При этом различают следующие клинические разновидности лимфом: вялотекущие, при которых продолжительность жизни больных без лечения исчисляется годами; агрессивные – продолжительность жизни больных без лечения может составлять лишь несколько месяцев высокоагрессивные, при которых без лечения пациенты погибают в течение двух-трех недель. Как ни парадоксально, но высокоагрессивные НХЛ могут быть полностью излечены с помощью адекватной полихимиотерапии, тогда как вялотекущие лимфомы стойко рецидивируют и редко излечиваются. Отличия НХЛ и ЛХ При НХЛ одновременно в процесс вовлекаются узлы разных локализаций, при ЛХ – сначала узлы (или узел) одного региона (в 90 % случаев заболевание начинается с шейных лимфоузлов). При НХЛ клеточная популяция мономорфна, при ЛХ – полиморфна (различные типы опухолевых клеток и разнообразные неопухолевые элементы). Возраст начала: НХЛ – чаще после 40 лет, ХЛ – чаще у детей и молодых. Прогноз: при НХЛ – плохой, при ХЛ всегда лучше (80% вылечивается). Лимфома Ходжкина (ЛХ). Опухолевые клетки при ЛХ. Гистологические варианты (стадии) ЛХ, их клинико-морфологическая характеристика. Прогноз, причины смерти. Лимфома Ходжкина (ЛХ) – особая форма злокачественных лимфом, которая возникает в центральных и периферических органах иммунной системы и способна к системному распространению с поражением других экстранодальных органов и тканей. Возрастные пики заболеваемости: 15–34 лет, после 55 лет. Характерно вовлечение следующих групп лимфоузлов: шейные, средостенные, подвздошные. Опухолевые клетки при ЛХ Клеточный состав опухоли полиморфен. Различают следующие виды опухолевых клеток при ЛХ: 1. Малые и большие клетки Ходжкина -– крупные одноядерные клетки, с оксифильной или слабо базофильной цитоплазмой, похожие на иммунобласты. Ядра крупные, двудольчатые (в виде «кофейных зерен»), с утолщенной мембраной. Одноядерные клетки Ходжкина не считаются диагностическими при постановке первичного диагноза. Клетки Рид – Штернберга (RS-клетки): классические – клетки больших размеров, имеющие два овальных или округлых ядра с небольшой выемкой с одной из сторон. Ядра располагаются часто рядом, симметрично, создавая впечатление зеркального изображения. В ядрах определяются крупные эозинофильные ядрышки, окруженные просветлением изза сгущения хроматина к периферии («совиный глаз»). «pop-corn» – это особая разновидность RS-клеток, которые содержат многодольчатые ядра, напоминающие воздушную кукурузу. лакунарные – крупные клетки с широкой цитоплазмой и многодольчатым светлым ядром без четко определяемого ядрышка. Вокруг таких клеток часто определяется свободное пространство – «лакуна», из-за тканевой ретракции при фиксации ткани формалином. Характерны для варианта с нодулярным склерозом. Диагноз ЛХ устанавливают только на основании патогистологического исследования лимфатического узла (реже – других тканей) при обнаружении клеток РидШтернберга. Цитогенез опухолевых клеток окончательно не уточнен. Они могут экспрессировать различные антигены, специфичные для Т- и В-лимфоцитов, клеток Лангерханса; не исключено, что ЛХ представлена несколькими формами, имеющими различный цитогенез. Характерны вторичные изменения опухолевой ткани в виде фокусов некроза и склероза, которые, развиваясь в селезенке, придают ей «порфировый» вид. Гистологические варианты ЛХ В зависимости от количества, расположения опухолевых клеток и их соотношения с неопухолевыми различают следующие гистологические варианты ЛХ: с преобладанием лимфоидной ткани, смешанно-клеточный вариант, нодулярный склероз, с истощением (подавлением) лимфоидной ткани. Преобладание лимфоидной ткани Вариант с преобладанием лимфоидной ткани составляет 10%. Встречается в любом возрасте. При этой форме клетки Рид – Штернберга единичны, преобладают многочисленные лимфоциты, гистиоциты. Смешанно-клеточный вариант Смешанно-клеточный вариант встречается чаще в среднем возрасте и составляет 40% всех случаев ЛХ. Гистологически в лимфоузле обнаруживаются различные клетки (лимфоциты, гистоициты, плазматические клетки, эозинофилы), среди которых разбросаны клетки Ходжкина и RS-клетки. Количество опухолевых клеток становится больше, по сравнению с предыдущим вариантом. Нодулярный склероз Самая частая форма ЛХ, удельный вес ее составляет 45%. Это единственная форма, при которой среди больных преобладают женщины. Данная форма характеризуется своеобразными кольцевидными расположениями коллагена, делящих лимфатический узел на участки округлой формы (нодули). Характерны лакунарные клетки Рид-Штернберга. Истощение лимфоидной ткани На долю варианта с истощением лимфоидной ткани приходится не более 1 % случае. Чаще встречается у пожилых людей. Характеризуется преобладанием опухолевых клеток (Ходжкина, Рид-Штернберга), которые образуют целые скопления (полосы). Прогноз при ЛХ Определяется прежде всего стадией процесса и наряду с этим он во многом зависит от варианта гистологической структуры опухоли. В настоящее время неблагоприятным в клиническом плане считают главным образом только вариант лимфоидного истощения. Причины смерти при ЛХ Сдавление жизненно важных органов увеличенными лимфоузлами. Присоединение инфекции. Кахексия. Амилоидоз. Дисфункция органов Острые респираторные вирусные инфекции. Грипп. Этиология и патогенез. Клинико-морфологические формы и их характеристика. Осложнения. Причины смерти. Общая характеристика Воздушно-капельный путь передачи. Многообразие возбудителей (вирусы, бактерии, простейшие, грибы). Входными воротами являются слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Вспышки заболеваний возникают преимущественно в осенне-зимний и зимне-весенний периоды; Вспышки обычно возникают среди городского населения, чаще в замкнутых коллективах (в школах и пр.). К воздушно-капельным инфекциям предрасположены лица с хроническими тонзиллитами, ларингитами (снижение защитных барьеров слизистых оболочек). Крупные эпидемии возникают с периодичностью в несколько лет. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых пневмотропными вирусами и характеризующихся поражением различных отделов дыхательного тракта, интоксикацией, частым присоединением бактериальных осложнений. ОРВИ – самое распространённое заболевание в мире Возбудителями ОРВИ могут быть вирусы гриппа (типы А, В, С), парагриппа (4 типа), аденовирус (более 40 серотипов), респираторно-синтициальный вирус (2 серовара), рео- и риновирусы (113 сероваров). Важнейшими из ОРВИ являются грипп, парагрипп и аденовирусная инфекция. |