патан экз. 2021 год Атеросклероз. Факторы риска, теории патогенеза, макро и микроскопические стадии и их клиникоморфологическая характеристика

• Название: 2021 год Атеросклероз. Факторы риска, теории патогенеза, макро и микроскопические стадии и их клиникоморфологическая характеристика
• Дата: 27.04.2022
• Размер: 0.8 Mb.
• Имя файла: патан экз.doc
• Тип: Экзаменационные вопросы; #501294
• страница: 2 из 7

Анемии. Этиология и патогенез. Классификация. Заболевания и состояния, сопровождающиеся анемиями. Общая морфология анемий.


Анемия (малокровие) – состояние, характеризующееся уменьшением содержания гемоглобина в единице объема крови, что может сопровождаться уменьшением числа эритроцитов (но не обязательно).

1. 
   В зависимости от морфологии (размера) эритроцитов:
   

 макроцитарные,  микроцитарные,  нормоцитарные

Наиболее значимой в патологии человека макроцитарной анемией является В12-/фолиеводефицитная, нормоцитарной – железодефицитная анемии.

2. 
   В зависимости от величины цветного показателя:
   

 гиперхромные,  гипохромные,  нормохромные.

3. 
   По течению:  острые,  хронические.
   
4. 
   По этиологии и патогенезу:
   

 в результате кровопотери (постгеморрагические),  в результате недостаточного образования эритроцитов (дисэритропоэтические),  в результате усиленного разрушения эритроцитов (гемолитические).

Общая морфология анемий

 Гиперплазия красного костного мозга и метаплазия желтого костного мозга в красный.

 Появление очагов экстрамедуллярного (внекостномозгового) кроветворения в печени, селезенке, лимфоузлах, жировой клетчатке и др.

 Жировая дистрофия паренхиматозных органов.

 Геморрагический синдром.

 Гемолитическая желтуха.

 Гемосидероз паренхиматозных органов

13. 
    Постгеморрагические анемии острые и хронические. Причины, морфологическая характеристика.
    

Классифицируются на острые и хронические

Острая постгеморрагическая анемия возникает после массивного кровотечения. Возможные причины:  Спонтанный или травматический разрыв сосуда  Аррозия артерии (пептические язвы, опухоли)  Разрыв маточной трубы (внематочная беременность)  Нарушения гемостаза (гемофилия).

Быстрая потеря 1/3 общего объема крови (например, при разрыве аорты) может привести к смерти. При этом происходит резкое уменьшение объема циркулирующей крови и, как следствие, падение артериального давления. Внутренние органы мало изменены

При постепенной (в течение суток) потере 2/3 ОЦК обычно смерть наступает от острой сердечной недостаточности. Во внутренних органах отмечается выраженное малокровие.

Хронические постгеморрагические анемии возникают при длительных умеренных кровопотерях. 

Возможные причины:  Пептические язвы ЖКТ  Варикозные расширения геморроидальных вен  Распадающиеся опухоли  Гинекологические и урологические заболевания  Гемофилия  Выраженный геморрагический синдром

В начале хронического кровотечения регенераторная функция костного мозга компенсирует потерю эритроцитов. В результате гипоксии повышается содержание эритропоэтина, который стимулирует пролиферацию клеток красного костного мозга, в периферической крови увеличивается количество ретикулоцитов. Но одновременно с эритроцитами пациент теряет железо, содержащееся в гемоглобине. Поэтому постгеморрагическая анемия переходит в железодефицитную

Макроскопически отмечаются:  бледность кожных покровов,  бледность внутренних органов,  возникающая гипоксия органов и тканей приводит к жировой дистрофии миокарда печени, почек,  кровоизлияния на слизистых и серозных оболочках (выражен геморрагический синдром),  очаговая метаплазия желтого костного мозга в красный,  очаги экстрамедуллярного кроветворения в печени и селезенке.

14. 
    Анемии вследствие нарушения кровообразования (дисэритропоэтические). Классификация. Гипо- и апластические анемии, причины, клинико-морфологическая характеристика.
    

 Дисэритропоэтические анемии

Классифицируются следующим образом (E.P. Frenkel, 1997):

1. 
   Нарушения процессов пролиферации и дифференцировки стволовой клетки (гипо- и апластические анемии):
   

 при воздействии экзогенных факторов (радиация, лекарства и др.),

 при воздействии эндогенных факторов (наследственные анемии Фанкони и Эрлиха, у больных ХПН при недостатке эритропоэтина и др.).

2. 
   Нарушения процессов пролиферации и созревания эритробластов:
   

 мегалобластическая анемия (анемия Аддисона – Бирмера),

 дефицит синтеза гемоглобина:  дефицит синтеза гема (железодефицитные и сидероахрестические анемии),  дефицит синтеза глобина (талассемии).

Гипо- и апластические анемии данные термины используются, как правило, для обозначения пангипоплазии костного мозга, приводящей к снижению выработки всех кроветворных клеток, что проявляется в периферической крови эритропенией, лейкопенией и тромбоцитопенией

Причины развития:  ионизирующее облучение,  лекарственные препараты (например, цитостатики, нестероидные противовоспалительные средства) и другие.

Клинико-морфологическая характеристика:  Стигмы дизэмбриогенеза, умственная отсталость (при анемиях Фанкони и Эрлиха),  Гипо- или аплазия костного мозга,

 Геморрагический синдром (из-за тяжелой тромбоцитопении),  Жировая дистрофия паренхиматозных органов,  Желтуха,  Инфекционные осложнения (следствие агранулоцитоза).

15. 
    Железодефицитные анемии. Причины. Клинико-морфологическая характеристика.
    

Причины дефицита железа:  недостаточное поступление железа с пищей; у новорожденных детей — при недостатке железа у матери, при искусственном вскармливании;  половое созревание, особенно у девушек. В литературе эта болезнь описана как «бледная немочь» (ювенильный хлороз). Причина этого заболевания в том, что андрогены активируют эритропоэз, усиливая всасывание железа, в то время как эстрогены не обладают таким действием;  экзогенная недостаточность железа в связи с повышенными запросами у беременных и кормящих;  недостаточное всасывание железа вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта.

В периферической крови наблюдается гипохромная анемия.

 Малокровие внутренних органов развивается не сразу, отмечается дистрофия паренхиматозных элементов органов.

 Кожа сухая с трещинами в углах рта.

 Вогнутые ногти (койлонихии).

 Костный мозг трубчатых костей красный.

 Очаги экстрамедуллярного кроветворения

16. 
    В12/фолиево-дефицитная анемия. Причины. Клинико-морфологическая характеристика.
    

Мегалобластическая анемия

Возникает вследствие дефицита или нарушенной утилизации витамина B12 и/или фолиевой кислоты.

Для всасывания витамина B12 (в концевом отделе подвздошной кишки) необходимо присутствие внутреннего фактора – секрета выделяемого вместе с соляной кислотой париетальными клетками слизистой оболочки желудка и транспортирующего витамин через слизистую оболочку кишечника (внутренний фактор Касла).

Причины дефицита витамина В12:

• 
  Недостаточное поступление в организм с пищей.
  
• 
  Нарушение всасывания:  отсутствие внутреннего фактора (резекция желудка, пернициозная анемия – аутоиммунное заболевание, характеризующееся отсутствием париетальных клеток в теле желудка с ахлоргидрией и атрофией слизистой оболочки желудка (гастрит А)),  патология тонкого кишечника (целиакия, опухоли, резекция, мальабсорбция),  конкурентное использование (дифиллоботриоз).
  
• 
  Повышенная потребность (гипертиреоз, грудной возраст).
  
• 
  Неадекватный обмен (антагонисты, дефицит ферментов, заболевания печени, почек).
  

Морфология мегалобластической анемии

Изменения кроветворной системы:  костный мозг малиново-красный, сочный, в трубчатых костях имеет вид «малинового желе»,  наличие в периферической крови мегалобластов,  анизоцитоз и пойкилоцитоз,  тромбоцитопения,  лейкопения с гиперсегментированными гранулоцитами,  гемосидероз печени, селезенки, лимфатических узлов.

Изменения в пищеварительном тракте:  «гунтеровский глоссит» - гладкий, блестящий язык красного цвета с симметрично расположенными красными пятнами, трещинами (атрофия эпителия и сосочков, под эпителием диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты, значительное расширение венозной и капиллярной сетки),  атрофия слизистой оболочки глотки и пищевода,  резкая атрофия слизистой оболочки желудка с почти полным исчезновением париетальных клеток (ахлоргидрия),  атрофические изменения в кишечнике

Изменения в нервной системе (возникают при дефиците витамина В12, при изолированном дефиците фолиевой кислоты их нет):  «фуникулярный миелоз» – дегенеративные изменения в задних столбах и кортикоспинальных трактах (набухание и распад миелиновых оболочек и осевых цилиндров преимущественно в задних и боковых столбах в шейной области спинного мозга).

17. 
    Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические). Классификация, причины, клинико-морфологическая характеристика.
    

Гемолитические анемии

1. 
   Гемолиз, связанный с эндоэритроцитарными факторами:
   

 Анемии, связанные с изменениями мембран эритроцитов (мембранопатии):

 наследственный овалоцитоз,  наследственный сфероцитоз  стоматоцитоз и др.

 Анемии при нарушениях метаболизма эритроцитов (наследственные энзимопатии):  дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.

 Анемии, вызванные дефектным синтезом гемоглобина (гемоглобинопатии):

 серповидноклеточные анемии,  талассемии и др.

2. 
   Гемолиз, связанный с экзоэритроцитарными факторами:
   

 Гиперспленизм

 Анемии, связанные с иммунологическими нарушениями:

 Изоиммунный гемолиз

 Аутоиммунная гемолитическая анемия (болезнь холодовых антител и др.)

 Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (синдром Маркиафавы – Микели)

 Анемии, вызванные механическими повреждениями эритроцитов:

 травматического генеза (при обызвествлении клапанов сердца, их пороках, дефектах протезов),  гемолиз при инфекциях

Увеличение продуктов распада эритроцитов клинически проявляется желтухой лимонного оттенка, повышением содержания в крови непрямого билирубина (гипербилирубинемия) и сывороточного железа, плейохромией желчи и кала, уробилинурией.

При внутрисосудистом гемолизе добавочно возникают гипергемоглобинемия, гемоглобинурия, гемосидеринурия.

Об усилении эритропоэза свидетельствуют ретикулоцитоз и полихроматофилия в периферической крови, эритронормобластоз костного мозга.

18. 
    Лейкемия (лейкоз). Общая характеристика лейкемий. Принципы классификации. Общая морфология лейкемий. Прижизненная морфологическая диагностика.
    

Лейкемия – это высокозлокачественная опухоль из гемопоэтических стволовых клеток, при которой происходит неконтролируемая пролиферация атипичных, незрелых кроветворных клеток (лейкемических (лейкозных) клеток) как в КМ, так и вне его

Лейкоз представляет собой опухолевую пролиферацию клона исходной трансформированной недифференцированной клетки и рассматривается как отражение остановки («замерзания») стадии дифференцировки гемопоэтической клетки. При этом в пролиферирующем клоне лейкозных клеток сохраняются фенотипические признаки одной клеточной линии.

Общая характеристика лейкемий

1. 
   Лейкемия характеризуется пролиферацией атипичного клона гемопоэтических клеток, которые слабо поддаются влиянию регуляторных механизмов организма (относительная автономность)
   
2. 
   Лейкемические клетки происходят из нормальных предшественников гранулоцитов, лимфоцитов и моноцитов, но у них имеются следующие особенности:  подавлена способность дифференцироваться в нормальные клетки,  имеется тенденция к экспансии, вытеснению нормальных миелоидных и лимфоидных линий,  способность задерживать рост нормальных миелоидных клеток посредством других, еще полностью не расшифрованных механизмов.
   

Поэтому основная цель терапии – уменьшить популяцию клона лейкозных клеток для восстановления нормальных стволовых клеток.

3. 
   Разрастающиеся опухолевые клетки инфильтрируют КМ, что практически всегда приводит к его функциональной аплазии, что проявляется:  подавлением лейкопоэза (лейкопения),  подавлением тромбоцитопоэза (тромбоцитопения),  подавлением эритроцитопоэза (анемия).
   
4. 
   В большинстве случаев лейкозные клетки поступают в кровь – это наиболее яркое проявление лейкемии. Быстрая диссеминация опухолевых клеток по системе кроветворения приводит к тому, что уже на ранних этапах заболевание приобретает системный характер.
   
5. 
   Лейкозные клетки могут инфильтрировать также печень, селезенку, лимфатические узлы, любой другой орган и любую ткань. Объем лейкозных разрастаний и их распространенность в организме могут быть различными в зависимости от формы лейкоза, стадии болезни, проведенного лечения. Лейкозные разрастания в органах называют лейкемическими инфильтратами.
   

Общая морфология лейкемий

1. 
   Лейкемические инфильтраты в КМ, печени, селезенке, лимфатических узлах и др. органах с их увеличением.  В большинстве случаев КМ диффузно инфильтрирован опухолевыми клетками, реже очаговые скопления бластов чередуются с неопухолевыми гемопоэтическими клетками, плазмоцитами и лимфоцитами.
   
2. 
   Проявления анемии (жировая дистрофия и атрофия паренхимы органов, склероз и др.)
   
3. 
   Язвенно-некротические процессы в слизистых оболочках:  некротическая ангина,  стоматиты,  гингивиты,  язвы в желудке, кишечнике и т.д
   
4. 
   Геморрагический синдром
   

Причины геморрагического синдрома при лейкозах:  поражение лейкозными клетками стенок сосудов,  тромбоцитопения и анемия,  гипофибриногенемия.

Лейкемоидные реакции – реактивные изменения в периферической крови сходные с лейкозными, но лейкемические инфильтраты в органах отсутствуют. Эта реактивная гиперплазия исчезает вместе с причиной ее вызвавшей.

Причины лейкемоидных реакций:  хронические инфекции (туберкулез),

 ревматические болезни,  сепсис,  метастазы злокачественных опухолей в КМ и др.

Принципы классификации лейкемий

1. 
   Степень дифференцировки опухолевых клеток и характер течения:  Острый лейкоз  Хронический лейкоз.
   
2. 
   Количество лейкоцитов в периферической крови:
   

 Лейкемические лейкозы характеризуются значительным увеличением количества лейкоцитов, в том числе и лейкозных клеток, в периферической крови (десятки и сотни тысяч, иногда до миллиона в 1 мкл крови). Это наиболее частая форма.

 Сублейкемические лейкозы – количество лейкоцитов в крови несколько выше нормы (15-25 тысяч в 1 мкл крови), но определяются опухолевые клетки.

 Лейкопенические лейкозы – количество лейкоцитов ниже нормы, иногда может достигать одной тысячи, но могут быть качественные изменения, обусловленные появлением лейкозных клеток.

 Алейкемические лейкозы – количество лейкоцитов в пределах нормы, в крови не определяются опухолевые клетки. Этот тип наблюдается редко, но он возникает обычно уже на ранних этапах заболевания. С целью диагностики используют трепанобиопсию крыла подвздошной кости или пунктат костного мозга грудины.

3. 
   Происхождение (цитогенез) опухолевых клеток.
   

Выделяют два основных варианта острых и хронических лейкозов:

 лимфоидный,  миелоидный.

В диагностике лейкозов большое значение имеет морфологическое исследование. Основными методами прижизненной морфологической диагностики являются исследования мазков периферической крови и биоптатов костного мозга, которые получают при трепанобиопсии гребня подвздошной кости или пункции грудины, а также других органов.

19. 
    Острые лейкемии (лейкозы). Причины и патогенез. Классификация. Сравнительная клинико-морфологическая характеристика острой миелобластной и острой лимфобластной лейкемии. Причины смерти.
    

Острые лейкозы (ОЛ) начинаются остро, быстро прогрессируют, при отсутствии лечения приводят к смерти в течение нескольких месяцев

Субстрат опухоли составляют молодые, очень незрелые, бластные клетки (бласты) – результат неопластической моноклональной пролиферации стволовых гемопоэтических клеток.

При острых лейкозах происходит остановка (блокада) дифференцировки стволовой лейкозной клетки, а сами бласты имеют более длительное время генерации. В крови обычно определяется большое количество бластных клеток с отсутствием переходных форм и незначительным количеством зрелых форм («лейкемический провал»). Для окончательной диагностики острых лейкемий производят стернальную пункцию и/или трепанобиопсию.

Классификация острых лейкемий

Выделяют следующие формы острого лейкоза:  Недифференцированный  Миелобластный  Лимфобластный  Монобластный  Эритромиелобластный  Мегакариобластный

Наиболее частыми формами острых лейкозов являются острый миелобластный лейкоз (лейкемия) и острый лимфобластный лейкоз (лейкемия).

Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) возникает в системе гемопоэтических клеток-предшественниц, включающих миелобласты, монобласты, эритробласты и мегакариобласты, причем пролиферат может состоять из одной и более клеточных линий. Часть ОМЛ возникает в результате трансформации мультипотентной трехростковой миелоидной стволовой клетки. В других случаях вовлекается общий гранулоцитарномоноцитарный предшественник.

Главный критерий диагноза ОМЛ – наличие не менее 30% миелобластов в периферической крови или КМ.

У пациентов выражены анемия и тромбоцитопения. Поэтому нормальные показатели тромбоцитов и эритроцитов в периферической крови практически исключают диагноз ОМЛ.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) характеризуется опухолевой пролиферацией лимфобластов, происходящих из стволовых лимфоидных клеток КМ. Это самый частый (80 – 85 %) вид ОЛ у детей.