4. Нервная клетка, нервные волокна, нейроглия, строение и функции
 Скачать 236.6 Kb.
|
|
24. Синдромы поражения внутренней капсулы и лучистого венца. Лучистый венец и внутренняя капсула - белое вещество конечного мозга. Внутренняя капсула состоит из колена, переднего и заднего бедра. Пути: 1) коленный - 2/3 переднего бедра занимает, в колене проходит часть волокон к ЧМН (fasciculis corticocomiclearis), а в заднем бедре идут пучки СМ (fasciculis corticospinalis). В 1/3 переднего бедра идут пучки, ответственные за слух и двигательные пути (окципитопонтоцеребиллярис,кортикоталамический, темпоропонтоцеребеллярис). В переднем бедре 1 пучок от коры лобной доли идет к мосту и мозжечку. При поражении капсулы - капсульный СН - гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия (заднее бедро) и гемиатаксия (переднее бедро) на противоположной стороне, контрлатеральные СМ поражения 8 и 12 ЧМН по центральному типу. Лучистый венец - те же пути между корой и внутренней капсулой. Разница - пучки веерообразно расходятся по извилинам. При поражении: гемипарез, гемигипестезия с неравномерным поражением конечностей; монопарез, моногипестезия. 25. Таламический синдром. Таламус - имеет сложное строение. Внутренняя поверхность таламуса образует стенку III желудочка. Внутренняя - отделяется от верхней мозговой полоской. Верхнюю поверхность покрывает белое вещество. Передняя часть его образует передний бугорок, а задний бугорок образует подушку. Латерально верхняя поверхность граничит с хвостатым ядром через пограничную полоску. Наружная поверхность таламуса отделяется внутренней капсулой от чечевицеобразного ядра и головки хвостатого ядра. Таламус состоит из множества ядер. Основными ядрами таламуса являются: передние; срединные; медиальные; внутрипластинчатые; вентролатеральные; задние; ретикулярные. Кроме того, выделяют следующие группы ядер: • комплекс специфических, или релейных, таламических ядер, через которые проводятся афферентные влияния определенной модальности; • неспецифические таламические ядра, не связанные с проведением афферентных влияний какой-либо определенной модальности и проецирующиеся на кору большого мозга более диффузно, чем специфические ядра; • ассоциативные ядра таламуса, к которым относятся ядра, получающие раздражения от других ядер таламуса и передающие эти влияния на ассоциативные области коры головного мозга. При поражении таламуса наблюдается таламический синдром (Дежерина – Русси) – сочетание контралатеральных гемигипестезии, гиперпатии, дизестезии и таламических болей (на противоположной стороне). При этом наблюдается симптом «таламической руки» (предплечье согнуто и пронировано, кисть – в положении сгибания, пальцы согнуты в пястно-фаланговых суставах). В связи с выраженными расстройствами проприоцепции (вегетативные и трофические нарушения) возникают непроизвольные движения по типу псевдохореоатетоза (насильственный смех и плач). В случае обширного очага поражения одновременно возникают гемипарез, нестойкая гемианопсия, вегетативные расстройства. Кроме того, в контралатеральных конечностях возможны атаксия и интенционный тремор на противоположной стороне (верхний синдром красного ядра). 26. Альтернирующие синдромы. Возникают при половинном поражении ствола мозга и сопровождаются параличами ЧМН на стороне поражения и проводниковыми расстройствами (двигательными и чувствительными) на противоположной стороне. АС при поражении среднего мозга: 1. Синдром Вебера – (при поражении ядер или волокон 3-го ЧМН) – паралич 3 нерва на стороне очага, центральный паралич мышц лица и языка, и центральная гемиплегия на противоположной стороне. 2. Синдром Бенедикта (очаг там же, но еще захватывает красное ядро и черное в-во) – периферический паралич глазодвигателей на стороне поражения и интенционный тремор на противоположной стороне. 3. Синдром Клода (очаг в верхней ножге мозжечка) – периферический паралич глазодвигателей на стороне очага , а на противоположной стороне – гипотония, атаксия и гиперкинезы. 4. Синдром Нотнагеля (поражение среднего мозга, верхних ножек мозжечкка, латеральной петли и пирамидного пути) – на стороне поражения: атаксия, периферический парез глазодвигателей, мидриаз, нарушение слуха, гемипарез (в том числе центральный парез мышц лица и языка). АС при поражении моста: 1. Синдром Мийара-Гублера (поражение ядер или волокон 7 нерва и пирамидного пути) – периферический паралич мимическиз мышц на стороне очага и центральная гемиплегия с другой стороны. 2. Синдром Фовилля ( поражено то же, плюс ядро 6-го ЧМН) – те же симптомы плюс сходящееся косоглазие. 3. Синдром Бриссо-Сикара (раздражение ядра 7-го ЧМН и поражение пирамидного пути) – спазм мимической мускулатуры на стороне очага и центральный гемипарез на другой стороне. АС при поражении продолговатого мозга: 1. Синдром Джексона (поражение ядра 9-го ЧМН) – на стороне очага периферический паралич мышц языка, на противоположной стороне – центральная гемиплегия. 2. Синдром Авеллиса (поражение nucl. ambiguus или связанных с ним волокон 9-10-х ЧМН и пирамидного пучка) – на стороне очага парез мягкого небаи голосовой связки с нарушением глотания, фонации , на другой стороне – центральный гемипарез. 3. Синдром Шмидта (поражение двигательных ядер или волокон 9-11-х ЧМН и пирамидного пути) – на стороне очага парез голосовой связки, мягкого неба, трапеции и кивательной мышцы, на противоположной – центральный гемипарез. 4. Синдром Валленберга-Захарченко (при повреждении задней мозжечковой артерии) – на стороне поражения: паралич мягкого неба и голосовой связки (nucl. ambiguus), синдром Бернара-Горнера (симпатических волокон к глазу), вестибулярно-мозжечковые расстройства (веревчатое тело), расстройство чувствительности на лице (nucl. spinalis), на противоположной стороне – выпадение болевой и температурной чувствительности (спинно-таламический пучок). 5. Синдром Воленштейна (поражение орального отдела nucl. ambiguus и спинно-таламического пути) – на стороне очага парез голосовой связки, на противоположной – гемианстезия поверхностной чувствительности. 27. Клиническая картина опухоли спинного мозга. Выделяют первичные и вторичные. Первичные - исходят из мозгового вещества (интрамедуллярные), из оболочек мозга, корешков, сосудов (экстрамедуллярные-чаще встречаются).Экстрамедуллярные: субдуральные (чаще встречаются - под ТМО и эпидуральные - снаружи ТМО. Экстрамедуллярные опухоли - менингиома (арахноидэндотелиома) из мозговых оболочек; невринома из шванновских клеток; гемангиобластомы (ангиоретикулемы); 4) липомы. Интрамедуллярные опухоли - глиомамы (астроцитомы и эпендимомы). Реже - мультиформные спонгиобластомы, медуллобластомы и олигодендроглиомы. Астроцитомы - рост инфильтративный, в сером веществе, распространяется по длиннику мозга. Эпендимомы - из эпендимы центрального канала на уровне шейного и поясничного утолщений. Вторичные опухоли - врастающие в позвоночный канал из окружающих тканей или метастазирующие при первичном поражении других органов (рак легких, молочной, щитовидной и предстательной желез). Новообразования резко нарушают функционирование спинного мозга, сдавливая (менингиома, невринома), разрушая (метастаз рака) или прорастая (глиома) его вещество, нарушая крово– и ликворообращение. 1) Развитие СН поперечного поражения спинного мозга и механическая блокада субарахноидального пространства. При экстрамедуллярных - сдавление, возникновение функционально-динамических нарушений, затем необратимых дегенеративных изменений в проводящих путях и далее в сером веществе. При интрамедуллярных - разрушение или сдавление серого вещества в соответствующем сегменте и нарастающим сдавлением изнутри белого вещества спинного мозга. Развитие данного СН до параплегии при злокачественных - несколько месяцев, при доброкачественных - до 1,5—3 лет. 2) Нарастание блокады субарахноидального пространства. Вследствие сужения, последующей облитерации субарахноидального пространства, прекращения циркуляции ликвора и развитии в нем застойных явлений. Клиника экстрамедуллярных опухолей. В 3 стадии: 1) корешковую; 2) стадию половинного поражения спинного мозга (синдром Броун-Секара); 3) стадию полного поперечного поражения спинного мозга. Корешковые боли и парестезии вследствие раздражения заднего корешка. Сперва боли односторонние, затем часто становятся двусторонними - от натяжения корешков на противоположной стороне. 1 стадия. При локализации в области корешков шейного и поясничного утолщений - боли в верхних и нижних конечностях; грудного отдела - опоясывающий характер. Боль возникает периодически, далее - постоянная, усиливается при кашле, чиханье, ночью, при долгом лежании. Корешковые боли длительны! В зоне иннервации пораженных корешков - расстройства чувствительности (гипестезии), снижаются и выпадают сухожильные, периостальные и кожные рефлексы, т.к. ч/з них проходят рефлекторные дуги. Болезненность при давлении на остистые отростки и паравертебральные точки. При перкуссии на уровне опухоли по остистому отростку - усиление корешковых болей и появление проводниковых парестезий (СМ Раздольского). 2 стадия. При локализации на переднебоковой, боковой, заднебоковой поверхностях С/М - формируется СН Броун-Секара: на стороне опухоли и ниже ее нарушается глубокая чувствительность и возникает центральный парез, а на противоположной стороне нарушается поверхностная чувствительность. Но от компрессии страдают обе половины спинного мозга, поэтому наблюдаются лишь элементы данного СН - центральный парез больше выражен на стороне опухоли, а нарушения поверхностной чувствительности – на противоположной. На уровне поражения С/М сегментарные расстройства: - двигательные – атрофии соответствующих мышц, парезы в них, снижения рефлексов, - чувствительные – корешковые гипералгезии, парестезии, гипестезии. 3 стадия. Картина поперечного сдавления спинного мозга: - нижняя параплегия или тетраплегия, - двусторонние проводниковые расстройства чувствительности (гипестезия или анестезия), - нарушение функции тазовых органов Снижение силы в конечностях и гипестезия - в дистальных отделах, а затем - до уровня пораженного сегмента спинного мозга. Характерной чертой экстрамедуллярных опухолей - раннее появление и выраженность блокады субарахноидального пространства и изменений цереброспинальной жидкости. Клиника интрамедуллярных опухолей. Нет стадии корешковых болей! Сегментарные расстройства чувствительности, а затем от сдавления боковых канатиков С/М - проводниковые двусторонние двигательные и чувствительные расстройства в зонах, расположенных ниже сегментарных чувствительных нарушений. Проводниковые гипестезии распространяются сверху вниз (т.к. более длинные проводники в С\М расположены эксцентричного). От поражения передних и боковых рогов - двусторонние периферические парезы, выраженные вегетативно-трофические расстройства. Признаки блокады субарахноидального пространства - поздно, нет СМ Раздольского и ликворного толчка. Течение опухолей более быстрое. ПО УРОВНЯМ: (СI-CIV) - боли в шее, затылке, напряжение мышц шеи, вынужденное положение головы, спастический тетрапарез, проводниковые расстройства чувствительности, а CIV - парез диафрагмы (икота, одышка затруднен кашель, чихание) Уровень шейного утолщения - периферические парезы верхних конечностей, спастические парезы нижних, в верхних - корешковые расстройства чувствительности, боли. CVIII—ThI - СН Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Императивные позывы или автоматическое опорожнение мочевого пузыря. Грудная часть - проводниковые расстройства чувствительности, нижний спастический парапарез, нарушения функции тазовых органов. Опоясывающие корешковые боли (как при заболеваниях внутренних органов). Руки интактны. Выпадение брюшных рефлексов (соответственно сегментам - верхние/средние/нижние). Верхнепоясная часть - спастические парезы нижних конечностей с атрофией проксимальных отделов, корешковые боли по иннервации бедренного нерва. Эпиконус (LIV-SII) - корешковые боли в поясничной области, «седлообразная» гипестезия, вялые парезы ягодичных мышц, мышц задней поверхности бедра, голени и стопы. Недержание мочи и кала. Мозговой конус (SIII– SV) - раннее нарушение f(x) мочевого пузыря, rectum, половых органов. Расстройства чувствительности в области промежности диссоциированного характера - "штаны наездника". Обширные пролежни в области крестца. Параличей ног нет! рефлексы сохранены! Конский хвост - интенсивные корешковые боли с иррадиацией в ягодицу, ногу, лежа усиливаются. В дальнейшем боли носят двусторонний характер. Вялые парезы, параличи, трофические расстройства в дистальных частях ног. Опухоли конского хвоста (невриномы) развиваются медленно, т.к. субдуральное пространство обширно, корешки смещаемы, и долго клиники не дает. Холестеатомы – эпидермальные опухоли из эпидермиса, занесенных в субарахноидальное пространство при повторных пункциях - дают такую же клинику. При люмбальной пункции: - белково-клеточная диссоциация, возможно свертывание белка в пробирке (при невриноме конского хвоста, эпендимоме конечной нити). - от гемолиза эритроцитов жидкость чаще ксантохромна - положительна ликвородинамическая проба: искусственный подъем давления цереброспинальной жидкости выше опухоли путем сжатия сосудов шеи (проба Квекенштедта), наклона головы вперед (проба Пуссепа), надавливания на область живота (проба Стукея). Степень и скорость повышения давления в субарахноидальном пространстве определяют манометрически во время поясничного прокола. Отсутствие или недостаточное повышение давления свидетельствует о нарушении проходимости субарахноилального пространства. при полном блоке - падение давления при извлечении небольшого количества цереброспинальной жидкости. СН вклинения возможен - резкое нарастание проводниковых расстройств вплоть до развития полного поперечного сдавления спинного мозга (усиление давления сместившейся в дистальном направлении опухоли на нижележащие участки спинного мозга). Пункцию производить с большой осторожностью и по строгим показаниям. На рентгене - расширение межпозонкового отверстия при эпидурально-экстравертебральных опухолях, а также атрофия корней дуг и увеличение расстояния между ними (симптом Элсберга—Дайка). Контрастная миелография - позволит выявить блок. 28. Синдром верхнего и нижнего вклинения головного мозга. При супратенториальном вклинении (верхнем) в вырезку намета мозжечка вклинивается височная доля и ущемляет верхние отделы ствола. Наблюдают 2 фазы верхнего вклинения: - диэнцефальная стадия - г/боль, двигательное беспокойство, дезориентация, жажда, нарушение сна, причмокивание губ, затем сознание нарушается, увеличивается выраженность очаговых СМ, экстензия нижних конечностей. Выявляется миоз или СН Горнера. Парез взора вверх, плавающие движения глазных яблок. Тахикардия, экстрасистолия, гипергидроз, дыхание Чейн-Стокса. - мезенцефальная стадия - сдавление среднего мозга. Расширение зрачков со стороны очага. РЗС нет. Птоз, косоглазие. При сдавлении среднего мозга возникает гемипарез на стороне, противоположной очагу. При прогрессировании процесса СМ становятся очговыми. ***При центральном вклинении отек мозга приводит к двустороннему вклинению и двусторонней симптоматики. При субтенториальном типе (нижнем) - вклинение нижних ножек мозжечка в большое затылочное отверстие. Симптоматика характеризуется г/болью в шейно-затылочной области, г/кружением, рвотой, мозжечковыми расстройствами, ригидностью затылочных мышц, нистагмом. На глазном дне - застойные ДЗН. Мышечный тонус снижен. Дыхание редкое, поверхностное. Исчезают стволовые рефлексы. Диагностика - обзорная R-графия: смещение обызиствленной шишковидной железы (косвенно позволяет судить о вклинении), ЭХО-КГ, КТ, МРТ. Пункцию не проводят!!!!! Лечение: Экстренная терапия отека мозга, либо проведение хирургического лечения. 29. Анатомия, физиология гипоталамуса. Гипоталамические синдромы. Гипоталамус – наиболее старая часть промежуточного мозга. В предоптической области (передней гипоталамической области) - медиальное предоптическое и латеральное предоптическое ядра, паравентрикулярное и супраоптическое ядра, переднее гипоталамическое ядро и супрахиазматическое ядро. В промежуточной области - дорсомедиальное гипоталамическое ядро, вентромедиальное ядро, ядро воронки (дугообразное). Группы этих ядер располагаются в медиальной части гипоталамуса. Латеральная часть латеральным гипоталамическим ядром, серобугорным ядром, серобугорно-сосцевидным ядром и перифорникальным ядром. Задняя гипоталамическая область - медиальное и латеральное ядра сосцевидного тела, заднее гипоталамическое ядро. Афферентные пути. 1) медиальный пучок переднего мозга, связывающий перегородку и преоптическую область с ядрами гипоталамуса; 2) свод, соединяющий кору гиппокампа с гипоталамусом; 3) таламо-гипофизарные волокна, соединяющие таламус с гипоталамусом; 4) покрышечно-сосцевидный пучок - из среднего мозга к гипоталамусу; 5) задний продольный пучок - импульсы от ствола мозга к гипоталамусу; 6) паллидогипоталамический путь. И непрямые мозжечково-гипоталамические связи, оптико-гипоталамические пути, вагосупраоптические связи. Эфферентные пути гипоталамуса: 1) пучки перивентрикулярной системы к таламическим ядрам и нижней части ствола мозга, к РФ и к СМ; 2) сосцевидные пучки - к передним ядрам таламуса и ядрам среднего мозга; 3) гипоталамо-гипофизарный путь к нейрогипофизу. Еще комиссуральный путь (вз/д между ядрами самого гипофиза). Гипоталамус образован комплексом нервных клеток, их отростков и нейросекреторных клеток. Регулирующие влияния гипоталамуса передаются к эффекторам, в том числе к эндокринным железам за счет гипоталамических нейрогормонов (рилизинг-факторов), а также по эфферентным нервным волокнам. Функции: участвует в регуляции симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы; нейросекреторная функция (секрет - гранулы в ядрах); вегетативные, висцеральные, трофические и нейроэндокринные; регуляция деятельности внутренних органов, желез внутренней секреции; регуляция выделения гормонов гипофизом; обмена веществ (углеводного, белкового, водного); регуляция деятельности СССи Гипоталамический синдром: вегетативно-висцеральные нарушения, изменение белкового, жирового и углеводного обменов, дыхательные, нейроэндокринные нарушения (СН Иценко-Кушинга, адипозогенитальная дистрофия, ожирение, расстройство менструального цикла, импотенция), расстройство сна и бодрствования, нарушение терморегуляции, вегетативно-сосудистые пароксизмы, нейротрофические изменения. А так же нарушения биологических мотиваций и эмоций. |