4. Нервная клетка, нервные волокна, нейроглия, строение и функции
 Скачать 236.6 Kb.
|
|
36. Исследование вегетативного тонуса, реактивности, вегетативного обеспечения деятельности. Методика исследования. Исследование лучше проводить утром натощак или через 2 ч после еды, в одно и то же время, не менее 3 раз. При этом за исходную величину берется минимальное значение получаемых данных. Для исследования исходного вегетативного тонуса так же применяются субъективное состояние и объективные показатели вегетативных функций (питание, цвет кожи, состояние кожных желез, температура тела, пульс, артериальное давление, ЭКГ, вестибулярные проявления, функции дыхания, желудочно-кишечного тракта, тазовых органов, работоспособность, сон, аллергические реакции, характерологические, личностные, эмоциональные особенности и др.). ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ: Холодовая проба. Лежа АД и ЧСС, кисть другой руки опускают на 1 мин в холодную воду 4 °С, затем вынимают воды и каждую минуту регистрируют АД и ЧСС до возвращения к исходному уровню. В норме - ч/з 2—3 мин. При ↑АД более чем на 20 мм рт.ст. реакция - выраженная симпатическая, менее чем на 10 мм рт. ст. – умеренная симпатическая, а при снижении давления – как парасимпатическая. Глазосердечный рефлекс (Даньини—Ашнера). При надавливании на глазные яблоки в норме ЧСС замедляется на 6—12 в минуту. При замедлении 12—16 - резкое повышение тонуса парасимпатической части. Отсутствие замедления/ускорение ЧСС на 2—4 - повышение возбудимости симпатической части. Солярный рефлекс. Больной лежит на спине, давим на верхнюю часть живота до ощущения пульсации брюшной аорты. Спустя 20—30 с ЧСС замедляется в норме на 4—12. Оценка так же как в предыдущем. Ортоклиностатический рефлекс. Лежа - ЧСС, встает резко и ЧСС должна в норме ↑ на 12 в минуту и АД на 20 мм.рт.ст., ложится и показатели возвращаются к исходным в течение 3 мин. Степень ускорения пульса при ортостатической пробе является показателем возбудимости симпатической части вегетативной нервной системы. Значительное замедление пульса при клиностатической пробе указывает на повышение возбудимости парасимпатической части. Проба с адреналином. В норме п/к 1 мл 0,1 % раствора адреналина - ч/з 10 мин побледнение кожи, повышение артериального давления, учащение ЧСС, увеличение уровня глюкозы в крови. Если быстрее или выраженний - ↑ тонус симпатической иннервации. Кожная проба с адреналином. Укол кожи и местно капля 0,1 % адреналина. В норме - побледнение и розовый венчик вокруг. Проба с атропином. п/к 1 мл 0,1 % атропина - сухость во рту, на коже, учащение пульса и расширение зрачко (блокирует М-холинореактивные системы, антогонист пилокарпина), если реакции ослаблены, повышена парасимпатика. Пиломоторный рефлекс. От щипка, прикладывания холодного предмета, жидкости на кожу надплечья или затылка - на этой стороне грудной клетки возникает «гусиная кожа». Дуга рефлекса замыкается в боковых рогах спинного мозга, проходит через передние корешки и симпатический ствол. Проба с ацетилсалициловой кислотой. Со стаканом горячего чаю больному дают 1 г ацетилсалициловой кислоты. Диффузное потоотделение. При поражении гипоталамической области м/б асимметрия. При поражении боковых рогов или передних корешков С/М - потоотделение нарушено в зоне иннервации пораженных сегментов. При поражении поперечника С\М - потоотделение только выше места поражения. Проба с пилокарпином. п/к 1 мл 1 % пилокарпина гидрохлорида. Раздражаются постганглионые волокна, идущие к потовым железам, усиливается потоотделение. (усиление секреции пищеварительных, бронхиальных желез, сужение зрачков, повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, желчного и мочевого пузыря, матки). Поражены боковые рога или его передние корешки от пилокарпина будет потоотделение, т.к. остаются сохраненными постганглионарные волокна, реагирующие на этот препарат. Световая ванна. Согревание - потоотделение. Рефлекс является спинальным. аналогичным пиломоторному. Поражение симпатического - ствола полностью исключает потоотделение на пилокарпин, ацетилсалициловую кислоту и согревание тела. Термометрия кожи (кожная температура). Исследуется электротермометрами. Кожная температура отражает состояние кровоснабжения кожи (вегетативная иннервация). Определяются участки гипер-, нормо– и гипотермии. Различие в 0,5 °С на симметричных участках - иннервация нарушена. Дермографизм. Сосудистая реакция кожи на механическое раздражение. На месте раздражения возникает красная полоса, ширина которой зависит от состояния вегетативной нервной системы. М\б возвышенный дермографизм. При повышении симпатического тонуса полоса имеет белый цвет (белый дермографизм). Широкие красные полосы - повышение тонуса парасимпатической нервной системы. Реакция возникает по типу аксон-рефлекса и является местной. Для топической диагностики - проводят по коже острием иглы. Полоса с неровными фестончатыми краями. Рефлекторный дермографизм представляет собой спинно-мозговой рефлекс. Исчезает при поражении задних корешков С/М, передних корешков и спинномозговых нервов на уровне поражения. Выше и ниже пораженной зоны рефлекс обычно сохраняется. Зрачковые рефлексы. Определяются прямая и содружественная реакции зрачков на свет, реакция их на конвергенцию, аккомодацию и боль (расширение зрачков при уколе, щипке и других раздражениях какого-либо участка тела). Поражение вегетативной нервной системы может проявляться психовегетативным симптомокомплексом. Поэтому проводят исследование эмоциональных и личностных особенностей больного, изучают анамнез, возможность психических травм, осуществляют психологическое обследование. 37. Расстройства речи, афазии, дизартрии. При исследовании речи исследуют плавность ее/отрывистость, правильность произношения, расстройства артикуляции, ниличие превесцераций (повторения слов), достаточен ли запас слов, речевая активность (понижена/логоррея). Импрессивная речь: Понимание смысла слов; Понимание смысла простых и сложных предложений - кто такой отец брата? Исследование фонемического слуха: пусть посвторяет Б-П, ДА-Та, МА-ПА. Экспрессивная речь: Исследование артикуляции и отраженной речи - отдельные буквы, слоги, сложные предложение - исследуем четкость и правильность произношения. Автоматизированная речь - зачитывает заученный стих. Исследование обозначающей функции речи - описывает свойства предмета, и он должен его назвать. Исследование повествовательной речи - пересказывает фильм, событие. Афазия - нарушения речи, обусловленные поражением корковых речевых центров или путей, соединяющих эти центры. Моторная афазия - теряет способность говорить п/отсутствии паралича речевой мускулатуры, сочетается с аграфией, речь понимает. Это при поражении ц.Брока в нижней лобной извилине доминантного полушария. Сенсорная афазия - нарушается понимание чужой речи, сою произносит неправильно - бессмысленный набор слогов, слов с парафазиями. Это при поражении ц. Вернике в верхней височной извилине доминантного полушария. Амнестическая афазия - "забывает" слова, не может правильно описать предметы, но может описать их правильно. А так говорит хорошо и понимает чужую речь. Это при поражении границы теменной, височной, затылочной долей доминантного полушария. Семантическая - трудно понимает грамматические конструкции - "картина на стене" - при поражении теменной доли доминантного полушария. Дизартрия - нарушения речи при расстройстве f(x) речевой мускулатуры (мышцы языка, мягкого неба, гортани), выражается расстройством артикуляции, неправильным произношением слов. 38. Церебральная ангиография, магнитно-резонансная и компьютерная томография в клинике нервных болезней. Церебральная ангиография. Контрастное вещество (Мониц изобрел) вводят в магистральные сосуды головы и делают быструю серийную рентгеновскую съемку на аппаратах специальной конструкции. Ангиографические методы: прямые - производится пункция сонной или позвоночной артерии; катетеризационные - контрастное вещество вводится в магистральные сосуды головы путем их катетеризации через бедренную, подмышечную или плечевую артерии. Цель: уточнить характер и локализацию патологического процесса. Применяется в ДS: - опухолей головного мозга - пороков развития сосудистой системы (аневризмы артериальные и артериовенозные, артериовенозные соустья) - некоторых форм инсульта для уточнения показаний к хирургическому вмешательству - для контроля результатов ряда хирургических вмешательств - для исследования коллатерального кровоснабжения и определения скорости мозгового кровотока При резком повышении ВЧД (опухоль, гематома, гидроцефалия, отек мозга), время удлиняется до 15—20 с. При крайней степени ВЧД и смерти мозга - остановка мозгового кровообращения – контрастное вещество не поступает в сосуды мозга. Ускорение мозгового кровотока отмечается при артериовенозных аневризмах и соустьях. Спинальная ангиография. Спинальная ангиография выполняется путем катетеризации артерий, кровоснабжаюших спинной мозг на разных уровнях. Необходимость в проведении этого сложного и трудоемкого исследования возникает при подозрении на артериовенозную мальформацию спинного мозга и при некоторых спинальных опухолях. Компьютерная топография. Метод был предложен в 1972 г. Housfild и Ambrose, удостоенными за эту разработку Нобелевской премии. Метод основан на измерении и сложной компьютерной обработке разности поглощения рентгеновского излучения различными по плотности тканями. При КТ-исследовании головы – это покровные ткани, кости черепа, белое и серое вещество мозга, ликворные пространства. Современные КТомографы позволяют дифференцировать ткани с минимальными структурными различиями и получать изображения, очень близкие к привычным срезам мозга, приводимым в анатомических атласах. Особенно информативные изображения можно получить с помощью так называемой спиральной компьютерной томографии. Для получения дополнительной информации при компьютерной томографии используют рентгеноконтрастные вещества, вводимые внутривенно перед исследованием. С помощью компьютерной томографии можно получить исчерпывающую информацию: - при сосудистых заболеваниях - травматических повреждениях - опухолях мозга - абсцессах - пороках развития и многих других заболеваниях головного и спинного мозга. Следует также отметить, что с помощью современных компьютерных томографов можно получать изображение сосудов мозга, воссоздавать объемное изображение черепа, мозга и позвоночника. Эти данные могут оказаться незаменимыми для уточнения топографических взаимоотношений мозга и черепа, планировании реконструктивных операций и пр. МРТ: Метод основан на регистрации электромагнитного излучения, испускаемого протонами после их возбуждения радиочастотными импульсами в постоянном магнитном поле. Контрастность изображения тканей на томограммах зависит от времени, необходимого для релаксации протонов, а точнее от двух его компонентов: Т1 – времени продольной и Т2 – времени поперечной релаксации. Изменяя подачу радиочастотных импульсов («импульсная последовательность»), можно влиять на контрастность изображения. Исследование в режиме Т1 дает более точное представление об анатомических структурах головного мозга (белое, серое вещество), а Т2 отражает состояние воды (свободная, связанная) в тканях. Дополнительная информация может быть получена при введении контрастных веществ - магневист, омнискан. МРТ позволяет изучать концентрацию отдельных метаболитов в мозге (так называемая МР-спектроскопия). МРТ безопасно для больного, но его нельзя применять у больных с пейсмекерами, вживленными металлическими (неамагнитными) конструкциями. С помощью МРТ могут быть получены трехмерные изображения головы, черепа, мозга, позвоночника. Магнитно-резонансная томография, выполненная в так называемом сосудистом режиме, позволяет получить изображение сосудов, кровоснабжающих мозг. МРТ позволяет улавливать изменения в мозге, связанные с его физиологической активностью. Так, с помощью МРТ может быть определено положение у больного двигательных, зрительных или речевых центров мозга, их отношение к патологическому очагу – опухоли, гематоме (так называемая функциональная МРТ). 39. Контрастные методы исследования головного и спинного мозга (ПЭГ, ПЦГ, ПМГ). Рентгенологическое исследование желудочков мозга и подпаутинного пространства производят при помощи введения воздуха в субарахноидальное пространство в положении больного сидя через поясничный прокол. Выполнение этой процедуры возможно двумя методами, значительно отличающимися друг от друга: с выведением и без выведения цереброспинальной жидкости. Пневмоэнцефалография - вводят большое количество воздуха (до 60—80 мл и более) и, чтобы не вызвать ↑ ВЧД, выводят цереброспинальную жидкость. Если без выведения цереброспинальной жидкости - воздух вводится в небольшом количестве (не ↑ 20—25 мл) замедленно и строго направленно в область предполагаемой локализации патологического процесса. Пневмоцистернография/ пневмоцистернотоморгафия - вводят воздух в подпаутинные пространства основания мозга (в цистерны), голову максимально запрокидывают назад, делают обзорную рентгенографию и томографию черепа в двух проекциях в положении больного сидя. Цель: позволяют уточнить характер и локализацию ряда патологических процессов (опухолей, последствий черепно-мозговой травмы, сосудистых и воспалительных заболеваний). Но в силу своей инвазивности и низкой информативности уступают КТ и МРТ. Миелография - введение контраста в подпаутинное пространство С/М с последующей рентгенографией позвоночника. Цель: уточнить характер и локализацию патологического процесса (при опухолях спинного мозга, грыжах межпозвонковых дисков, хронических спинальных арахноидитах и других патологических процессах, ограничивающих просвет позвоночного канала). Нисходящая миелография - производят субокципитальную пункцию, извлекают 2—3 мл цереброспинальной жидкости и вводят столько же майодила в большую цистерну. Положение больного - сидя или лежа на столе с приподнятым головным концом. При блоке подпаутинного пространства спинного мозга контраст останавливается над патологическим очагом (симптом «наездника»). Восходящая миелография - контраст вводят через поясничный прокол. Положение больного - с опущенным головным концом стола. М/б обнаружена нижняя граница препятствия ликворотоку. Пневмомиелография - воздух используется в качестве контраста в подпаутинном пространстве, который вскоре полностью рассасывается. При наличии магнитно-резонансной томографии показания для миелографии ограничена 40. Транскраниальная допплерография, транскраниальная сонография с цветным допплеровским кодированием в диагностике патологии ЦНС. Транскраниальная допплерография - неинвазивный метод ультразвуковой диагностики, используется для оценки кровотока интракраниальных сосудов, применяются датчики низкой частоты (1.5-2 Мгц), работающие в импульсном режиме. Последний позволяет избирательно оценивать кровоток на различных глубинах инсонации. Датчики прикладываются в области акустических окон: орбиты, височные кости, субокципитальная область. Ультразвуковые волны, излучаемые датчиком, проходя через мягкие ткани, кости черепа и ткань мозга, сталкиваясь с движущимися эритроцитами в сосудах, снабжающих головной мозг, отражаются с изменением частоты посланного сигнала. Датчики улавливают отраженный сигнал, при этом изменение частоты (частотный или «допплеровский» сдвиг) прямо пропорционально скорости кровотока. Кровоток в сосудах неоднороден, имеются потоки с разными скоростями (наиболее медленные – пристеночные), прибор преобразует отраженные сигналы в набор скоростей, отображая их в виде спектров. Измерения проводятся в режиме реального времени, отображая характерные изменения кровотока в фазу систолы и диастолы. Наиболее часто используются следующие параметры – максимальная и минимальная скорости, средняя скорость, пульсатильный и резистивный индексы. Разрешающая способность метода позволяет убедительно оценивать кровоток на уровне средней, передней и задней мозговой артерий, отходящих от них ветвей, соединительных артериях виллизиева круга, основной и позвоночных артериях. Цель: - церебральной гемодинамики при экстракранильном или интракраниальном стенозе (окклюзии) внутренней сонной артерии - вазоспазма - коллатерального кровообращения при различной патологии магистральных артерий - интракраниальных аневризм - артериовенозных мальформаций - определения церебральных микроэмболов - теста вазомоторной реактивности - вегето-сосудистая дистония - подозрение на нарушение кровотока в вертебро-базилярном бассейне - патология в шейном отделе позвоночника - подозрение на аномалию сосудов головного мозга - клинические признаки нарушения мозгового кровообращения - головокружение, обморочные состояния, мигренеподобные приступы - плохая адаптация к внешним нагрузкам (укачивание в транспорте, метеозависимость и т. д.) Метод цифровой допплерографии происходит в М-режиме - сканирование потоков на глубине от 30 до 90 мм. Результат выводится непрерывно в виде цветной шкалы в специальном М-окне. Красным цветом кодируются потоки с направлением к датчику, синим – от датчика. Транскраниальная сонография с цветным допплеровским кодированием в реальном времени - позволяет с достаточной точностью и надежностью исследовать внутричерепные динамические процессы, (кровообращение в крупных мозговых сосудах, визуализация ножек мозга, образований моста и мозжечка, несколько реже - зрительного бугра и гипоталамуса, внутричерепные отделы ВСА и область ее разделения на среднюю и переднюю мозговые артерии, некоторые участки средней, передней и задней мозговых артерий, иногда - основной артерии). |