Терпаия. А. З. Гусейнов, С. С. Киреев основы инфузионной терапии. Парентеральное и
 Скачать 0.99 Mb.
|
|
1 А.З. Гусейнов, С.С. Киреев ОСНОВЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ. ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ И ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ Санкт-Петербург-Тула, 2014 2 Гусейнов А.З., Киреев С.С. Основы инфузионной терапии. Парентеральное и энтеральное питание. Монография. Санкт- Петербург-Тула: Изд-во ТулГУ, 2014, 158 с. ISBN 5-7679-0301-8 В монографии рассматриваются основные нарушения видов обмена веществ в организме при хирургических заболеваниях. В работе дано определение, принципы диагностики метаболических нарушений в организме, в послеоперационном периоде, принципы коррекции и расчеты, схемы, растворы при проведении инфузионной терапии. Отдельная глава посвящена парентеральному и зондовому питанию. Для хирургов, онкологов, врачей общей практики, клинических ординаторов и врачей-интернов, студентов старших курсов медицинских вузов. Печатается по решению библиотечно-издательского отдела Тульского государственного университета. Рецензенты: д-р мед. наук, проф. М.Э. Соколов, д-р мед. наук, проф. C.Ю. Никуленков ISBN 978-5-7679-2005-1 © А.З.Гусейнов, С.С.Киреев, 2014 ©Тульский государственный университет, 2014 3 ПРЕДИСЛОВИЕ В клинической практике, особенно в хирургии, важным является выявление тех нарушений в организме, которые требуют проведения инфузионной терапии. Изучение нарушений гомеостаза является важным моментом в плане коррекции их, клинического и лабораторного обоснования инфузионной терапии. В настоящее время инфузионная терапия занимает ведущее положение среди методов лечебного воздействия и что в клинической хирургии она применяется не менее, чем у 2 / 3 больных. Следует отметить, что в клинической практике отсутствует точная формулировка понятия «инфузионная терапия», однако будем считать, что из двух методов парентерального введения лекарственных растворов инфузионной терапии можно назвать введение этих средств внутривенно, длительное время (30 минут и более), в достаточно больших объемах (50 мл и более). Подкожные, внутримышечные и внутривенные, фракционные введения меньших объемов называются инъекциями, а терапия такими инъекциями может быть названа инъекционной. Данные определения условны и не претендуют на академичность. Широкое применение метода инфузионной терапии в медицине и особенно в клинической хирургии, во-первых, связано с надежностью пути введения, поскольку лекарственные вещества не подвергаются воздействию энтерального содержимого и, следовательно, появляется возможность уменьшить трансформацию и инактивацию препаратов по сравнению с энтеральным приемом. Во-вторых, многие лекарственные вещества вводятся с целью воздействия на сердечно-сосудистую систему и их введение непосредственно в эту систему оказывается более эффективным и управляемым. Немаловажное значение имеет быстрота проявления эффекта, что важно и для экстренности воздействия и для определения адекватности выбранной скорости введения. Без внутривенной инфузионной терапии нельзя себе представить длительного, постоянного введения инсулина с помощью дозаторов, и таких препаратов, как наркотические анальгетики, в режиме «анальгезии 4 по требованию» или вазоактивных препаратов для поддержания адекватного сосудистого тонуса. Очень важным показанием к инфузионной терапии является ситуации, когда исключается энтеральный путь приема пищи, особенно постоянного характера. Это: и состояние после операций на желудочно-кишечном тракте, и различные заболевания желудка и кишечника (стеноз привратника, болезнь Крона, резекция кишечника и др.). Во всех этих случаях проводится парентеральное питание – один из видов инфузионной терапии. 5 АББРЕВИАТУРА АД – артериальное давление АДГ – антидиуретический гормон АТФ – аденозинтрифосфорная кислота в/в – внутривенно в/м – внутримышечно ВЖ – внеклеточная жидкость ВСО – водно-солевой обмен ГБО – гипербарическая оксигенация ГЭК – гидроксиэтилкрахмал ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДФГ – дифосфоглицерат ЖВО – жидкость восполнения обезвоживания ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИВЛ – искусственная вентиляция легких КОС – кислотно-основное состояние ЛДГ – лактатдегидрогеназа МОД – минутный объем дыхания МТ – масса тела НГВ – низкообъемная гиперосмотичная волюмокоррекция НПВС – нестероидные противовоспалительные средства ОКА – общая концентрация альбумина ОЛП – острое легочное повреждение ООВ – общий объем воды ОПН – острая почечная недостаточность ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление ОЦК – объем циркулирующей крови ПТГ – паратиреоидный гормон ПФУ – перфторуглерод п/к – подкожно рСО 2 – парциальное давление двуокиси углерода рО 2 – парциальное давление кислорода РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система РОВ – реальный объем воды СВ – сердечный выброс 6 СКФ – скорость клубочковой фильтрации СНСАДГ – синдром неадекватной секреции АДГ СТГ – соматотропный гормон ТТГ – тиреотропный гормон ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии УЗИ – ультразвуковое исследование УО – ударный объем ФПГ – фотоплетизмограмма ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия ХПН – хроническая почечная недостаточность ЦВД – центральное венозное давление ЦГД – центральная гемодинамика ЦНС – центральная нервная система ЧД – частота дыхания ЧМТ – черепно-мозговая травма ЧСА – человеческий сывороточный альбумин ЧСС – частота сердечных сокращений ЧТВ – частичное тромбопластиновое время ЭКА – эффективная концентрация альбумина ЭКГ – электрокардиография 7 Глава 1. ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ В начале 30-х годов XIX столетия английский врач Т. Latta в журнале "Lancet" опубликовал работу о лечении холеры внутривенным вливанием растворов соды. 10 июля 1881 г. – Landerer успешно провел вливание больному "физиологического раствора поваренной соли", обеспечив бессмертие этой инфузионной среде, с которой мировая медицинская практика вошла в XX век – век становления и развития инфузионной терапии. 1915 г. – использован на практике кровезаменитель на основе желатины (Hogan) – первый из коллоидных кровезаменителей. 1940 г. – внедрен в практику "Перистой", первый из кровезаменителей на основе синтетического коллоида поливинилпирролидона (Reppe, Weese и Несht). 1944 г. – разработаны кровезаменители на основе декстрана (Gronwall и Ingelman). Последующие четверть века были эрой безраздельного господства декстрановых кровезаменителей; 1962 г. –началось клиническое внедрение растворов гидроксиэтилированного крахмала (Thompson, Britton и Walton), однако настоящий расцвет эры гидроксиэтилкрахмала происходит только к концу ХХ столетия. В 60-х годах ХХ столетия – одновременно в США (Rabiner) и СССР в Ленинградском институте переливания крови (ЛИПК) (акад. А.Н. Филатов с сотр.) ведутся работы по созданию кровезаменителей на основе очищенного от стромы человеческого гемоглобина. В результате в СССР создается клинически доступный препарат "Эригем", успешно использованный для кровезамещения во время операций на легких (Военно-медицинская академия, акад. И.С. Колесников с сотр.). 1966 г. –первые публикации по перфторуглеродам (ПФУ), как возможным искусственным переносчикам кислорода в организме человека (L.Clark, L.F. Gollan). 8 1979 г. –в СССР создан первый в мире, в последующем клинически апробированный, кровезаменитель на основе ПФУ – "Перфторан" (Г.Р. Граменицкий, И.Л. Кунъянц, Ф.Ф. Белоярцев). 1992 г. –введен в клиническую практику оригинальный кровезаменитель на основе полиэтиленгликоля – "Полиоксидин" (Санкт-Петербургский НИИГПК, Л.А. Седова, Л.Г. Михайлова и др.). 1997 г. –прошел клинические испытания созданный в Санкт-Петербургском НИИГПК полимеризированный человеческий гемоглобин "Геленпол" (Е.А. Селиванов с сотр.), разрешенный к медицинскому применению с 1998 г. 9 Глава 2. ПОНЯТИЕ И ТЕРМИНЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В настоящее время в клинической практике для лечения больных повсеместно используется инфузионная терапия – вливание в организм больного больших количеств различных жидкостей в течение значительного времени. Цели проведения инфузионной терапии разнообразны: от психологического воздействия на пациента и разведения до безопасного уровня необходимых сильнодействующих лекарственных средств до решения ряда задач реанимации и интенсивной терапии. Именно последние – задачи реанимации и интенсивной терапии, возникающие перед врачом в конкретных клинических ситуациях – и определяют основные направления инфузионной терапии: • волюмокоррекция – восстановление адекватного объема циркулирующей крови (ОЦК) и нормализация ее состава при кровопотере; • гемореокоррекция – нормализация гомеостатических и реологических свойств крови; • инфузионная регидратация – поддержание нормальной микро- и макроциркуляции (в частности – при клинически отчетливой дегидратации); • нормализация электролитного баланса и кислотно- основного равновесия; • активная инфузионная дезинтоксикация; • обменкорригирующие инфузии – прямое воздействие на тканевой метаболизм за счет активных компонентов кровезаменителя. Волюмокоррекция При кровопотере и для восстановления адекватного ОЦК могут быть использованы инфузионные среды с различным волемическим эффектом. 10 Изотонические и изоосмотические электролитные растворы моделируют состав внеклеточной жидкости, обладают малым непосредственным волюмическим эффектом (не более 0,25 от объема введенной среды, даже при отсутствии гипопротеинемии), но являются предпочтительными при сочетании кровопотери и дегидратации. В настоящее время из группы коллоидных кровезаменителей все большую популярность приобретают растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК)– инфукол, рефортан, стабизол, ХАЭС-стерил. Они обладают высоким непосредственным волемическим эффектом (1.0 и более) и большим периодом полувыведения при относительно небольшом количестве побочных реакций. Сохраняют свои клинические позиции волюмокорректоры на основе декстрана (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, лонгастерил, реомакродекс, неорондекс) и желатины (желатиноль, модежель, гелофузин). Все больше внимания привлекает новый препарат на основе полиэтиленгликоля – полиоксидин. В интенсивной терапии для восстановления адекватного ОЦК используются препараты крови. Однако применение донорской плазмы значительно ограничено редкостью препарата, побочными реакциями, опасностью переноса вирусной инфекции. По данным ряда авторов, при внутривенном использовании человеческого сывороточного альбумина (ЧСА), из-за повышенной проницаемости эндотелия для альбумина, препарат быстро выходит из кровеносного русла в интерстициальное пространство, усиливая отек, в том числе в органах жизнеобеспечения (легкие, тонкая кишка). Появляется все больше публикаций о преимуществах терапии острого дефицита ОЦК и шока так называемой низкообъемной гиперосмотичной волюмокоррекцией (НГВ). Она заключается в последовательном внутривенном введении гипертонического электролитного раствора (например, 7,5% раствора NaCl из расчета 4 мл/кг массы тела (МТ) больного) с последующей инфузией коллоидного кровезаменителя (например, 250 мл полиглюкина или рефортана) для 11 закрепления эффекта перемещения в сосуды интерстициальной жидкости. Решение задач инфузионной терапии достигается при соблюдении нескольких условий: • рациональный доступ к сосудистой системе с помощью канюлирования или катетеризации сосудов или в целом к внутренней среде организма больного; • техническое обеспечение – применение пассивного, гравитационного инфузионного тракта (системы) или активного - на основе насосов-инфузоров; • медицинскими и коммерческими возможностями выбора инфузионной среды, соответствующей конкретной клинической задаче; • контролем достигнутого эффекта с помощью клинико- лабораторных критериев, а в трудных случаях – с помощью мониторного наблюдения, позволяющего оценивать on line центральную гемодинамику, состояние жидкостных пространств организма больного, изменение микроциркуляции крови. Вариантами подобной волюмокоррекции, кроме указанных веществ, могут быть гипертонический раствор смеси хлорида и ацетата натрия, реополиглюкин с добавлением маннитола (реоглюман) или гипертоническая плазма, донорская или аутологичная, заготовленная в ходе аппаратного плазмафереза во флаконы с лиофилизированным сорбитолом. Методами доказательной медицины установлено, что НГВ способствует: • быстрому и стойкому повышению артериального давления (АД) и сердечного выброса на фоне шока; • быстрой нормализации тканевой перфузии с уменьшением риска ишемической реперфузии так называемых шоковых органов (легкие, почки, печень, тонкая кишка) при восстановлении и улучшении их функции; • более высокой, чем при использовании гемодинамически адекватного количества кристаллоидных волюмокорректоров, выживаемости пациентов при шоке; 12 • отчетливому улучшению исхода больных с тяжелой черепно-мозговой травмой при оказании неотложной помощи. Гемореокоррекция Одновременно с волюмокоррекцией или без нее может использоваться инфузионная гемореокоррекция. В ее основе может лежать изоволемическая гемодилюция с извлечением части крови или без нее. Для решения этой задачи ранее получили признание декстраны, особенно низкомолекулярные, а в настоящее время – растворы ГЭК. Значимые для клинического применения результаты получены при использовании кислород- переносящего кровезаменителя на основе фторированных углеродов перфторана. Его гемореокорригирующее действие определяется не только эффектом гемодилюции и повышением электрического распора между клетками крови, но и изменением вязкости крови и восстановлением микроциркуляции в отечных тканях. Регидратация Для инфузионной регидратации используются сбалансированные по основным электролитам и гипоосмотичные или изоосмотичные электролитные растворы: натрия хлорида, Рингера, ацесоль, лактосол и другие. При проведении регидратации можно использовать различные пути введения жидкости: • сосудистый: в условиях функциональной сохранности сердца и легких – лучше внутривенно, при перегрузке правого сердца и синдроме острого легочного повреждения (ОЛП) – предпочтительно внутриаортальный путь; • подкожный: удобен при невозможности осуществить сосудистый доступ и при транспортировке пострадавших; наиболее эффективен при одновременном использовании препаратов гиалуронидазы. Скорость поступления жидкости из подкожного депо не уступает внутривенной инфузии; 13 • интестинальный: целесообразен при невозможности использования стерильных растворов, например, в полевых условиях; инфузия проводится через кишечный зонд и, желательно, на фоне применения гастрокинетиков: церукал, мотилиум, координакс. Темп поступления жидкости из просвета кишки, при сохранении ее функции, достаточно большой, поэтому этот способ введения может быть использован не только для регидратации, но и для коррекции ОЦК при кровопотере. Нормализация электролитного баланса и кислотно-основного равновесия Для быстрой нормализации электролитного баланса и купирования внутриклеточных электролитных расстройств созданы специальные инфузионные среды (калия-магния аспарагинат, ионостерил, раствор Хартмана). Для инфузионной коррекции некомпенсированных метаболических расстройств кислотно-основного равновесия применяют: • при ацидозе – растворы бикарбоната или лактата натрия, трисаминол, трометамоп; • при алкалозе – разведенный на растворе глюкозы 1н. раствор HCl (например, при сочетании алкалоза и гипохлоремии), алкамин. Детоксикация Различают интракорпоральный способ активной детоксикации с применением инфузионной терапии и экстракорпоральный (сорбционные и аферезные методы), который также не обходится без инфузионного сопровождения. Для интракорпоральной детоксикации используют: • растворы глюкозы и/или кристаллоидов, обеспечивающие гемодилюцию (уменьшение повреждающего действия экзогенных и эндогенных токсических субстанций за счет их разведения) и улучшение кровоснабжения тканей и 14 органов, что вызывает ускоренное вымывание токсических веществ; • детоксикационные кровезаменители на основе поливинилпирролидона (гемодез) и поливинилового спирта (полидез), терапевтический эффект которых в большей степени связан со способностью комплексонообразования с токсическими веществами. При применении обеих групп инфузионных детоксикационных средств целесообразно использовать инфузионно-форсированный или медикаментозно- форсированный диурез, обеспечивающий высокий темп мочевыделения (оптимально 4–5 мл/кг МТ в час) на протяжении часов и суток. Обменкорригирующая инфузия Обменкорригирующая инфузия – прямое воздействие на тканевой метаболизм за счет активных компонентов кровезаменителя; по сути дела – направление инфузионной терапии, пограничное с медикаментозной терапией. Первой в ряду обменкорригирующих инфузионных сред следует считать так называемую поляризующую смесь, предложенную французским патофизиологом А. Лабори как среду стрессовых ситуаций. Ее основу составлял раствор глюкозы с инсулином с добавлением солей калия и магния, что позволяло предотвращать развитие микронекрозов миокарда на фоне гиперкатехоламинемии. Другим направлением следует считать полиионные среды, содержащие субстратные антигипоксанты – фумарат (мафусол, полиоксифумарин) и сукцинат (реамберин). К обменкорригирующим инфузиям можно относить вливание перфторана и кислородпереносящих крове- заменителей на основе модифицированного гемоглобина – геленпола и гелевина, которые оптимизируют энергетический обмен в органах и тканях за счет повышения доставки к ним кислорода. 15 Благоприятная коррекция нарушенного обмена веществ достигается применением инфузионных гепатопротекторов. Они нормализуют не только метаболизм в поврежденных гепатоцитах, но и связывают маркеры летального синтеза при гепатоцеллюлярной несостоятельности, в частности, аммиак (гепастерил А). В некоторой степени к обменкорригирующим инфузиям можно отнести парентеральное искусственное питание. Купирование персистирующей белково- энергетической недостаточности и нутритивная поддержка больного достигается инфузиями специальных питательных сред. Другие возможности инфузионной терапии Определенное значение в интенсивной терапии имеют ситуации, в которых используют не плазмозамещающие свойства кровезаменителей. Например: • использование перфторана для купирования ОЛП при травматической жировой эмболии или в остром периоде черепно-мозговой травмы, что позволяет уменьшить выраженность отека и набухания головного мозга; • предотвращение капиллярной утечки внутрисосудистой жидкости при генерализованной инфекции средами на основе ГЭК; • внутрисосудистое связывание воспалительных медиаторов и свободных радикалов (например, N0) растворами модифицированного гемоглобина. Все это показывает, как далеко шагнула медицинская наука за 100 лет планомерного использования инфузионной терапии в клинической практике. 16 |