Терпаия. А. З. Гусейнов, С. С. Киреев основы инфузионной терапии. Парентеральное и
 Скачать 0.99 Mb.
|
|
Фильтры Второй, чисто технической проблемой инфузионной терапии является фильтрация инфузируемых сред, связанная с наличием в них форменных элементов крови. Для кристаллоидных, коллоидных растворов, большинства препаратов парентерального питания, плазмы крови нужны фильтры, задерживающие частицы размером менее 1 мкм. Для крови и сред, содержащих эритроциты, задачей фильтрации является предотвращение попадания в русло крови эритроцитарных агрегатов величиной более 20 мкм. Известно, что от 6 до 13% инфузируемых сред содержат микробные включения, если же учесть обсеменение катетеров и кожи вокруг катетеров, то в среднем микробная контаминация имеет место от 3 до 38% случаев инфузионной терапии. При распаде и лизисе оболочек микробных клеток образуются липополисахариды, т.е. эндотоксины. Концентрация эндотоксинов нарастает с длительностью инфузии. В конечном счете может развиться «эндотоксиновый шок». В инфузируемых растворах присутствуют микробные факторы и другие инородные тела из пластмассы, стекла, резины, бумаги, кристаллы антибиотиков. За сутки в кровь больного попадает до 2 млн таких частиц. Для удаления всех этих включений необходимо применение фильтров, способных задержать их. Созданы и применяются фильтры с порами размером не более 0,2 мкм. Недостатками их является дороговизна и значительное замедление инфузии. При согревании растворов снижается растворимость 98 содержащихся в них газов. В результате в инфузируемом растворе образуются мельчайшие пузырьки воздуха. Для фильтрации этих газовых включений применяются фильтры с величиной пор менее 0,02 мкм. С помощью таких фильтров удается предотвратить попадание воздуха в кровь больного. При переливании консервированной крови и, особенно, эритроцитарной массы возникает необходимость освобождать трансфузионную среду от мелких сгустков и эритроцитарных агрегатов. И здесь возникают большие трудности: применение фильтров с порами размером менее 20 мкм приводит к быстрому прекращению инфузии в связи с закрытием этих пор сгустками. Но фильтры с большими порами, пропускают достаточно большие агрегаты и сгустки, что приводит к увеличению вероятности развития так называемого синдрома массивных трансфузий и к формированию легочного дистресс-синдрома. Это связано с эмболизацией капилляров легких. Описаны предложения освобождать кровь от агрегатов с помощью центрифугирования или 2-х–3-х ступенчатых фильтров, однако практического применения эти предложения не получили. Выходом из положения можно считать переливание свежецитратной крови или прямые переливания крови. Но эти методы связаны с большими организационными трудностями и применяются, к сожалению, реже, чем они того заслуживают. Терапия гиповолемии, не связанной с кровопотерей При гиповолемии, не связанной с кровопотерей – эксикация, плазмопотеря – в основу терапии положен тот же принцип восстановления ОЦК, как можно раньше и полнее в соответствии с темпом потерь. Применяют те же критерии достаточности объема возмещения – ФПГ, АД, СВ, ОПСС, КОС. Разница состоит в составе инфузируемых сред: если при кровопотере основу их составляли коллоидные растворы, плазма, кровь, то при эксикации на первый план выступают кристаллоидные растворы, а при плазмопотере (ожоги) – плазма крови и ее белковые компоненты. При лечении гиповолемии, связанной с различными нарушениями водно-электролитного обмена, показания к выбору 99 инфузируемых сред зависят от вида нарушений. Инфузионная фармакотерапия Все фармакологические препараты можно и нужно вводить внутривенно со скоростью, равной клиренсу данного препарата на фоне создания терапевтической концентрации в русле крови. Практически же мы пользуемся такой методикой только в тех случаях, когда постоянство терапевтической концентрации в крови имеет жизненно важное значение. Во всех остальных случаях мы считаемся с фармакокинетикой лишь постольку, поскольку она может быть обеспечена дискретным (фракционным) введением лекарства per os или парентерально. При этом мы заведомо проигрываем в эффективности лечения, но такая методика (фракционного введения) значительно проще организационно и дешевле, что и определяет ее широкое применение (таблетки, порошки, подкожные, внутримышечные, внутривенные инъекции). В определенной степени фракционное введение лекарственных средств это дань традиций, сформировавшихся еще до изобретения шприца и, конечно, дозаторной техники. Серьезный разговор о постоянном введении препаратов оказался возможным только после того, как эта техника получила распространение и стала доступной для практической медицины. Теперь такое время настало и, следовательно, уместно хотя бы краткое обсуждение, как самой дозаторной техники, так и преимуществ ее применения. Итак, инфузионная терапия или постоянное введение лекарственных препаратов с помощью дозаторов?. Эти дозаторы чаще всего именуют инфузоматами. В большинстве случаев они представляют собой варианты перистальтических насосов, специальными валиками сдавливающими участок трубки инфузионной системы. Это напоминает перистальтику кишки. Большая или меньшая скорость вращения валиков определяет объем вводимой в единицу времени жидкости. Такие насосы, как правило, оснащены не только механизмом регуляции скорости введения растворов, но и устройством, блокирующим попадание воздуха в систему. Это устройство предотвращает воздушную эмболию и делает всю 100 процедуру инфузионной терапии безопасной. Преимущества применения инфузоматов по сравнению с традиционной капельницей: 1. Постоянная гарантированная скорость введения препарата, не зависящая от сопротивления системы: игла-вена. 2. Возможность инфузии кардиогенных, вазоактивных и гормональных препаратов со строго постоянной малой скоростью. Во всех этих случаях от точности и постоянства скорости инфузии может зависеть жизнь больного. 3. Возможность сигнализации в случаях нарушения скорости введения и при опорожнении емкости с инфузируемым раствором. 4. Возможность одновременного введения нескольких растворов с разными скоростями. 5. Обеспечение обратной связи: т.е. автоматический выбор скорости введения препарата в зависимости от фармакологического эффекта. 6. Возможность внутриартериального введения препаратов. 7. Возможность программируемой инфузионной терапии с изменением скорости введения в различные периоды суток. Особенно демонстративна возможность длительного введения со строго постоянной скоростью вазоактивных препаратов, передозировка которых во времени очень опасна. Также важно применение дозаторов при введении гормональных препаратов, например, инсулина, особенно в условиях диабетической комы. Было показано, что постоянное введение инсулина внутривенно резко снижает дозу гормона, потребную для нормализации обменных нарушений и ускоряет коррекцию этих нарушений. Причиной такого благоприятного результата применения дозаторов является «физиологичность» метода лечения, когда нет резких перепадов концентрации инсулина в крови в связи с его фракционным введением и, следовательно, нет ответного выброса гликогена и глюкозы в кровь. Это и дает возможность без больших затрат корригировать нарушения обмена. Дозаторы лекарственных веществ позволяют проводить инфузию со строгим учетом фармакокинетики каждого лекарственного средства, а это, в конечном счете, значительно 101 улучшает результаты фармакологического воздействия. Поэтому есть основания говорить, что дозаторная техника является качественно новой технологией инфузионной терапии, дающей принципиальные преимущества и значительно расширяющей возможности фармакотерапии. Инфузионная терапия в периоперационном периоде у детей В случае болезни ребенка водному режиму справедливо уделяется так много внимания. Невозможность проведения адекватной оральной регидратации диктует необходимость использовать инфузионные препараты, которые являются источником не только жидкости, но и электролитов, питательных веществ, способны поддерживать объем циркулирующей крови. Особую актуальность приобретает рациональная инфузионная терапия при состояниях максимального напряжения всех систем организма, к которым относится периоперационный период. Под периоперационным периодом мы подразумеваем предоперационную подготовку, время оперативного вмешательства и послеоперационный период. Инфузионную терапию в это время обычно проводит детский анестезиолог, однако и врач-педиатр может быть задействован как на этапе подготовки больного к хирургическому лечению, так и в послеоперационном периоде. Кроме того, описанные ниже принципы инфузионной терапии касаются любых ситуаций, в которых есть необходимость во внутривенном введении жидкости. Следует подчеркнуть, что инфузионную терапию у детей, в том числе и в периоперационный период, необходимо проводить с обязательным учетом анатомо-физиологических особенностей ребенка. Повышенная проницаемость естественных барьеров детского организма, прежде всего гематоэнцефалического, вследствие их морфофункциональной незрелости определяет высокую вероятность быстрого развития отека головного мозга, отека легких при превышении темпа инфузионной терапии. 102 Вода составляет около 75% массы тела ребенка младшего возраста, причем на интерстициальную жидкость приходится около трети массы тела, что почти в два раза больше, чем у взрослого. Этот феномен может влиять на клиническую симптоматику: при дегидратации снижение тургора кожи, отражающего объем интерстициальной жидкости, у детей младшего возраста выражено гораздо сильнее, чем у более старших пациентов. Реально можно учесть потери воды с мочой, испражнениями, рвотой. Но следует помнить еще об одном компоненте водного баланса организма – перспирации. «Неощутимые» потери у детей достигают 45% от общего отрицательного баланса жидкости, при этом 15% составляют потери воды с выдыхаемым воздухом, а 30% – испарение с поверхности тела. Детский организм характеризуется высокой скоростью метаболических процессов, однако в нем недостаточно жира для термоизоляции от внешней среды, и поэтому тепло теряется очень быстро. Особенности терморегуляции у детей приводят к необходимости поддержания в операционной достаточно высокой температуры воздуха для уменьшения потерь тепла, что, в свою очередь, может привести к дополнительным потерям жидкости. Характерным отличием углеводного обмена у детей является более значительные колебания содержания сахара в крови по сравнению со взрослыми, обусловленные усиленной утилизацией глюкозы растущим организмом, морфологическими особенностями поджелудочной железы. У детей обмен глюкозы в 3–4 раза интенсивней, чем у взрослых. Поддержание нормогликемии у детей младшего возраста является очень важной задачей, потому что гипогликемия, даже кратковременная, может стать причиной необратимого повреждения головного мозга. Дети хуже, чем взрослые, способны компенсировать гиповолемию, потому что не могут значимо увеличить ударный объем. Компенсаторная реакция при снижении сердечного 103 выброса состоит в основном в увеличении частоты сердечных сокращений. Таким образом, у детей высок риск трансформации компенсированного шока в декомпенсированный и потенциально необратимый. Учитывая, что дозировка препаратов, а равно и инфузионных сред, в педиатрии определяется исходя из массы тела больного, незнание веса ребенка или пренебрежение этим параметром может привести к фатальной ошибке. Оптимальным является взвешивание больного, а при невозможности – вычисление ориентировочного значения массы тела (МТ) по приведенным ниже формулам: От 2 до 5 лет: МТ = количество лет х 2 + 9. От 5 до 12 лет: МТ = количество лет х 3 + 4. От 12 до 16 лет: МТ = количество лет х 5 – 20. Целью инфузионной терапии в периоперационный период является поддержание адекватного объема внутрисосудистой жидкости и преднагрузки для обеспечения нормальной тканевой перфузии; обеспечение кислотно-основного и электролитного равновесия, транспорта кислорода и нормального состояния свертывающей системы крови. Задачи инфузионной терапии состоят в устранении исходного дефицита жидкости, восполнении физиологических потребностей и возмещении возникающих потерь. Объем периоперационной инфузии определяют несколько факторов. Это базисные, то есть физиологические, потребности; предоперационный дефицит жидкости; кровопотеря; потери в «третье пространство»; трансцеллюлярные жидкостные потери. Рассмотрим каждый из этих факторов. Базисные (физиологические) потребности. Если у больного не выражен катаболизм (например, голодание, ожоги, сепсис, лихорадка), его метаболизм во время наркоза близок к уровню основного обмена. При этом физиологическая суточная потребность в жидкости рассчитывается следующим образом: – при массе тела менее 10 кг: 100 мл/кг; – при массе тела от 11 до 20 кг: 1 л + 50 мл на каждый 104 килограмм более 10 кг; – при массе тела более 20 кг: 1,5 л + 20 мл на каждый килограмм более 20 кг. Учитывая, что зачастую на предоперационную подготовку отведены не сутки, а часы, почасовой расчет физиологической потребности в жидкости выглядит следующим образом: – при массе тела менее 10 кг: 4 мл/кг/час; – при массе тела от 11 до 20 кг: 40 мл/кг/час + 2 мл/час на каждый килограмм более 10 кг; – при массе тела более 20 кг: 60 мл/кг/час + 1 мл/час на каждый килограмм более 20 кг. Предоперационный дефицит жидкости. Волемический статус перед операцией определяют на основе данных анамнеза, физикального осмотра, оценки основных показателей гемодинамики (частота пульса, артериальное давление, центральное венозное давление), контроля диуреза (при этом олигурия – снижение мочеотделения менее 0,5 мл/кг/ч – является признаком дегидратации или неадекватной гемодинамики), данных лабораторного исследования крови (гемоглобин, гематокрит, электролиты, мочевина, креатинин), удельного веса и концентрации натрия в моче. Больные с исходным дефицитом жидкости нуждаются в его предоперационной коррекции пропорционально степени дегидратации, оцениваемой на основе анамнеза и клинических признаков. Сухая кожа и слизистые говорят о дефиците жидкости в 5%. Холод дистальных отделов конечностей, потеря тургора, запавшие родничок, глазные яблоки и олигурия характерны для 10% дефицита. Больной с артериальной гипотензией, без реакции на боль имеет до 15% дефицита жидкости. Объем, требуемый для возмещения исходного дефицита, рассчитывается как процент, умноженный на 10 мл/кг. По возможности дефицит жидкости желательно ликвидировать до операции, хотя нередко, особенно при срочных вмешательствах, время, необходимое для проведения инфузионной терапии, бывает весьма ограничено. 105 Кровопотеря. Оценка ее производится измерением содержимого отсосов, визуально или взвешиванием хирургических салфеток и операционного белья. Особенностью детского организма является то, что острая кровопотеря 30–40% объема компенсируется им без изменений артериального давления. Самые ранние проявления геморрагического шока у ребенка – это стойкая тахикардия, спазм сосудов кожи и снижение пульсового давления. При кровопотере, превышающей 45% ОЦК, сердечно-сосудистая система реагирует снижением АД, тахикардия сменяется брадикардией, что говорит о декомпенсации шока. Современная концепция инфузионно-трансфузионной терапии подчеркивает, что в условиях сохранения нормоволемии организм ребенка так же, как и взрослого, менее чувствителен к снижению уровня гемоглобина и гематокрита. При кровопотере до 20% объема циркулирующей крови и уровне гематокрита выше 25% кровь переливать не рекомендуют. Критический уровень гемоглобина для новорожденных составляет 110 г/л, для детей до года – 90 г/л. Согласно «Протоколу оказания медицинской помощи при неотложных состояниях у детей», утвержденному приказом №437 Министерства здравоохранения Украины от 31.08.2004 г., при геморрагическом шоке для достижения гемодинамического эффекта корректирующий объем коллоидов должен превышать объем кровопотери на 20%, а кристаллоидных растворов – на 300–400%, что определяет необходимость совместного использования коллоидов и кристаллоидов. Скорость введения коллоидов составляет 1 мл/кг/мин до относительной стабилизации гемодинамики, затем 0,5–0,1 мл/кг/мин. Критериями к проведению гемотрансфузии должны быть данные повторных исследований содержания гемоглобина и гематокрита с учетом потенциальной угрозы развития массивного кровотечения во время операции и в послеоперационный период. 106 Потери в «третье пространство». Это внутренние потери или временная секвестрация внеклеточной жидкости в нефункционирующее пространство, которое в отличие от интерстициальной и внутрисосудистой жидкости не может участвовать в динамическом обмене воды на микроциркуляторном уровне. Образуется «третье пространство» при обширных абдоминальных операциях, геморрагическом шоке, ожогах, сепсисе. Как правило, при абдоминальных операциях требуется возмещение потерь в «третье пространство» примерно из расчета 10 мл/кг/час. При парезе кишечника дополнительная суточная потребность в жидкости составляет 20–40 мл/кг. Согласно указанному «Протоколу оказания медицинской помощи при неотложных состояниях у детей», при гиповолемическом шоке коррекция гемодинамических нарушений осуществляется кристаллоидами и коллоидами, причем количество последних должно быть порядка 50% от всех инфузий. В течение первого часа внутривенное введение препаратов проводят в объеме 20–30 мл/кг. Затем продолжают инфузионную терапию в объеме 10 мл/кг/час до восстановления диуреза. К трансцеллюлярным жидкостным потерям относятся асцит, плевральные выпоты, секреты ЖКТ, потери через фистулы. Каков же качественный состав инфузионных сред? Наиболее оптимальным после крупных операций или при наличии предоперационного дефицита жидкости является следующий состав: 30% инфузий за счет 0,9% раствора натрия хлорида и 70% за счет 5% раствора глюкозы. Доказано, что у детей даже после минимальных инвазивных процедур может развиться гипогликемия, если не используются глюкозосодержащие растворы. При этом во избежание гипогликемии у детей при введении 5% раствора глюкозы инсулин не применяют, так как при обычном темпе введения глюкозы (то есть 0,5–0,75 г/кг/час) утилизация происходит инсулиннезависимо, а дотация инсулина несет угрозу 107 церебральной гипогликемии с возможным летальным исходом. Одним из направлений инфузионной терапии является удовлетворение пластических и энергетических потребностей организма пациента, находящегося в состоянии катаболизма. Если больной не сможет употреблять пищу естественным путем дольше трех дней после операции, то ему необходимо назначить парентеральное питание сразу же после стабилизации кровообращения. В последующем переход на энтеральное питание следует произвести как можно более быстро. В качестве препаратов объемного действия потенциально возможно использовать естественные и искусственные коллоиды. К первым относятся альбумин и свежезамороженная плазма. Использование альбумина подвергается критике из-за относительно высокой стоимости и побочных эффектов (иммунизация, снижение клубочковой фильтрации), но в первую очередь из-за его способности проникать в интерстиций и усиливать отек тканей. Применение свежезамороженной плазмы показано только для восстановления плазменных факторов свертывания и при значительных коагулопатиях. Это ограничение связано с высоким риском переноса вирусных инфекций, наличием в донорской плазме антител и лейкоцитов, способных привести к системной воспалительной реакции. Первым синтетическим коллоидом, использованным для возмещения объема циркулирующей крови, был смешанный полисахарид, полученный из акации. Это произошло еще во время первой мировой войны. После него в клиническую практику были введены растворы желатина, декстраны и синтетические полипептиды. Основные характеристики наиболее популярных гемодинамических кровезаменителей представлены в табл. 10. 108 Таблица 10 Основные характеристики гемодинамических кровезаменителей Волемический эффект Производ- ные Коллоиды (средне- молекулярная масса, тыс. Дальтон % Часы Макс. сут. доза, мл/кг Голофузин (30) 100 3–4 200 Желатина Желатиноль (20) 60 1–2 30 Волювен (130) 100 3–4 33 Венофундин (130) 100 3–4 33 ХАЕС-стерил 6% (200) 100 3–4 33 ХАЕС-стерил 10% (200) 100 3–4 20 Гемохес 6% (200) 100 3–4 33 Гидрокси- этил- крахмала Гемохес 6% (200) 100 3–4 20 Рефортан 6% (200) 100 3–4 33 Декстрана Рефортан плюс 10% (200) 145 3–4 20 Стабизол 6% (450) 100 6–8 20 Полиглюкин (60) 120 4–6 20 Реополиглюкин (35) 140 3–4 12 Одной из групп препаратов, наиболее полно отвечающих требованиям, предъявляемым к идеальному противошоковому плазмозамещающему средству, являются растворы ГЭК, которые были предложены в практику в качестве альтернативы альбумину. Представитель этой группы рефортан в настоящее время является одним из наиболее широко используемых плазмозаменителей. Этот 6% раствор ГЭК быстро возмещает потерянный объем циркулирующей крови, находится в сосудистом русле не менее 3–4 часов, поддерживая уровень плазматического давления 8–12 часов, улучшает реологические свойства крови и доставку кислорода тканям, нормализует онкотическое давление плазмы, не воздействует на иммунную систему. Метаболизм рефортана сходен с гидролизом углеводов и гликогена в печени. Выводится препарат как почками, так и 109 экстраренально с желчью и калом. Рефортан – природный полисахарид, сырьем для производства которого, служит крахмал из клубней картофеля, тапиоки, зерен кукурузы и риса. Средняя молекулярная масса рефортана 200 000, осмолярность – 300 мосмоль/л, рН – 4,0–7,0. При внутривенном вливании этого изоонкотического раствора достигаемый объем относительно введенного объема жидкости составляет 100 % и более. Рефортан улучшает реологические свойства крови, состояние микроциркуляторного русла. При его инфузии улучшается кислородное обеспечение тканей, увеличивается почечный кровоток, почти в пять раз – диурез. Преимущества рефортана связаны с более чем трехкратным увеличением ОЦК в сравнении с кристаллоидами (за счет внутрисосудистого распределения) и уникальными противовоспалительными, иммуномодулирующими и эндотелиопротекторными свойствами. Рефортан практически не вызывает отрицательных побочных реакций, характерных для других коллоидов (альбумина, желатина и т.д.), не нарушает в отличие от декстранов функции печени, легких и почек. Наряду с этим рефортан эффективно предупреждает отек головного мозга, предотвращает развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров, не вызывает дополнительной активации комплемента, что особенно важно при развитии шоковых состояний. Максимальная суточная дозировка рефортана составляет 33 мл/кг. В то же время максимальной безопасной суточной дозой препарата считается 25 мл/кг. При ее превышении или при инфузии суточной дозы в течение короткого промежутка времени могут возникать расстройства гомеостаза, связанные с уменьшением адгезии и агрегации тромбоцитов, снижением активности VIII и IX факторов, антитромбина III и фибриногена. Противопоказанием для использования Рефортана является декомпенсированная сердечная недостаточность, внутричерепное кровотечение, выраженные нарушения свертываемости крови. Анафилактические реакции при 110 применении препарата крайне редки. Согласно имеющимся сообщениям, включение рефортана фирмы Berlin-Chemie (Германия) в программу инфузионной терапии за 20 мин. до начала планового оперативного вмешательства у детей со скоростью введения 6–10 мл/кг/час позволяет отказаться от применения эритроцитарной массы как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде. При этом обеспечивается стабильность гемодинамики, умеренная гемодилюция и, как следствие, удовлетворительная перфузия тканей. Мониторинг при проведении инфузионной терапии должен включать регулярное измерение массы тела, частоты пульса, артериального давления, центрального венозного давления, контроль диуреза, данных лабораторного исследования с обязательным определением уровня глюкозы в крови. Таким образом, проведение инфузионной терапии в периоперационный период у детей диктует необходимость знать: – возрастные нормы основных физиологических показателей (масса тела, частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания); – физиологические особенности детского организма; – компенсаторные механизмы и клинические проявления дегидратации и шока у детей; – методику расчета восполнения физиологических потребностей и дефицита жидкости, электролитов и энергии; – качественный состав инфузионных сред (особое внимание уделяется растворам глюкозы и кровезаменителям). Инфузионная терапия у новорожденных. Физиологическая потребность новорожденного в жидкости Водный баланс организма поддерживается благодаря адекватному поступлению воды в соответствии с ее потерями. Как было отмечено нами, инфузионная терапия – комплекс лечебных мероприятий, направленных на сохранение 111 параметров гомеостаза (водно-электролитного и кислотно- основного баланса, параметров сердечно-сосудистой системы) организма и коррекцию его нарушений. При проведении инфузионной терапии необходимо учитывать следующие анатомо-физиологические особенности новорожденного: • новорожденные дети в связи с низкой способностью к концентрации мочи очень чувствительны к уменьшению объема поступающей жидкости, • характерные для новорожденных большая величина отношения площади поверхности тела и респираторного тракта к массе тела, • тонкая и богатоваскуляризированная кожа, высокое содержание воды на единицу массы тела при частом дыхании обусловливают значительный уровень «неощутимых» потерь жидкости, вызванных испарением ее с поверхности тела и дыхательных путей, • почки новорожденного не способны быстро ответить на резкое увеличение водной нагрузки немедленным выведением избытка внеклеточной жидкости, • клиренс свободной воды может быть снижен в связи с повышением секреции антидиуретического гормона при интранатальной асфиксии, внутрижелудочковом крово- излиянии, синдроме дыхательных расстройств, проведении ИВЛ, пневмотораксе. Его уровень тем выше, чем тяжелее состояние ребенка при рождении, • несмотря на высокий уровень выведения натрия почками, для недоношенных детей характерна низкая способность к выведению избытка натрия при перегрузке, • для новорожденных характерен более высокий уровень калия плазмы крови в первые трое суток жизни, но и способность к экскреции данного электролита тоже низка . При проведении инфузионной терапии у новорожденных необходимо руководствоваться следующими принципами: 1. Объем жидкости и скорость ее поступления является основным фактором, определяющим адекватность 112 инфузионной терапии. 2. Необходимость постепенности (поэтапности) увеличе- ния водной нагрузки и введения в состав инфузионной программы новых компонентов с учетом индивидуальных особенностей постнатального созревания функции сердечно-сосудистой системы и почек или их восстановления при патологических состояниях. 3. Необходимость проведения клинико-лабораторного контроля водно-электролитного баланса для оценки адекватности инфузионной программы . Продолжительность проведения предоперационной подготовки зависит от степени дегидратации. При дегидратации 1 степени – время предоперационной подготовки может ограничиться 4 ч. При дегидратации 2 степени – время предоперационной подготовки при отсроченных оперативных вмешательствах должно быть не меньше 12–24 ч. При дегидратации 3 степени предоперационная подготовка занимает столько времени, сколько необходимо для коррекции имеющихся нарушений – сутки, двое и более. Весь период восполнения ОЦК и коррекции водно-электролитных нарушений можно разделить на 3 этапа. Первый этап – лечение имеющегося гиповолемического шока или тяжелой степени дегидратации, сопровождающиеся серьезными нарушениями центральной гемодинамики. Стартовыми растворами в этом случае являются коллоидные растворы: свежезамороженная плазма в объеме 15–20 мл/кг, при необходимости назначаются отмытые эритроциты – 10 мл/кг. После стабилизации показателей АД, уменьшения тахикардии, улучшения периферической микроциркуляции приступают ко второму этапу – восполнению дефицита экстрацеллюлярной жидкости и натрия и коррекции метаболических нарушений в течение последующих 6–8 часов. Инфузионная терапия включает бессолевые (глюкоза) и солевые кристаллоидные растворы (Рингер-лактат, 0,9% раствор NaCl и др.) в соотношениях в зависимости от вида дегидратации (изо-, гипо- или гипертоническая). Основными показателями 113 адекватности проводимой терапии на первых 2-х этапах являются нормализация показателей гемодинамики (снижение ЧСС, повышение системного артериального давления, повышение центрального венозного давления, диурез не менее 1 мл/кг/час). Третий этап – возмещение К+, имеющего важное значение для нормального функционирования нервно- мышечных синапсов, проводящей системы сердца, сокращения мышечных волокон и т.д. Включение в инфузионную программу препаратов калия возможно только после достижения адекватного диуреза. Основные принципы возмещения К+ следующие: общая доза не должна превышать 3 мэкв/кг/24 часа; скорость введения не должна превышать 0,5 мэкв/кг/час; препараты К+ лучше вводить в 10% растворе глюкозы с добавлением инсулина; полная коррекция тяжелого дефицита К+ должна занимать 4–5 дня. При проведении инфузионной терапии, необходимо помнить, что значительное число факторов влияет на объемы потерь жидкости у новорожденных. В частности, новорожденные очень чувствительны к изменениям микроклимата (температуры, влажности) и адекватности кондиционирования дыхательной смеси и др. Потому инфузионная терапия должна корректироваться с учетом текущих патологических потерь. Инфузионная терапия в послеоперационном периоде Обычно интраоперационная кровопотеря не превышает 7– 10% ОЦК и гемотрансфузия не требуется. Наиболее серьезные и продолжительные изменения показателей волемического и биохимического статуса отмечаются до и после операции у детей с гастрошизисом, а наименьшие они у детей с атрезией пищевода. В послеоперационном периоде спустя 2–3 сут. после хирургического вмешательства отмечаются выраженные изменения гомеостаза: гипопротеинемия, азотемия, электролитные нарушения, метаболический ацидоз, анемия. Инфузионная терапия у новорожденных детей с 114 хирургическими заболеваниями строится исходя из общепринятых целей, задач и принципов. В ближайшем послеоперационном периоде объем и состав инфузионной терапии зависят не только от физиологической потребности в жидкости, но и от показателей гемодинамики (степени сердечно-сосудистой недостаточности), почечной дисфункции, метаболических нарушений, анемии. В зависимости от состояния гемодинамики объем жидкости в первые сутки послеоперационного периода составляет 80-90% суточной физиологической потребности. Основной инфузионной средой является раствор глюкозы с начальной концентрацией 5% или 10%. В целях восполнения ОЦК используются свежезамороженная плазма (10 мл/кг/сут). При выраженной гипопротеинемии для ее коррекции целесообразно применение 10% раствора альбумина (10–12 мл/кг). Критериями адекватности инфузионной терапии являются стабильность веса, удовлетворительный диурез (>1,5 мл/кг/сут), удовлетворительная микроциркуляция и стабильная гемодинамика. Несомненно, что у пациентов в критическом состоянии необходим доступ к центральной вене, новорожденные дети – не исключение. В настоящее время отдается предпочтение щадящему методу – введению катетера в центральную позицию через периферическую вену. Этот метод исключает такие грозные осложнения, как пневмоторакс, гидроторакс, травма диафрагмального нерва. Парентеральное питание Общей проблемой у новорожденных является отсутствие возможности полноценного питания в раннем послеоперационном периоде. У детей с диафрагмальной грыжей функция ЖКТ в послеоперационном периоде восстанавливается спустя 2–3 нед. У детей, оперированных по поводу гастрошизиса, длительность пареза ЖКТ составляет от 2 до 3 и даже 4 нед., причем в первую очередь восстанавливается пассаж по кишечнику и значительно позднее моторика желудка. Именно поэтому в целях 115 обеспечения питательными и энергетическими ингредиентами на вторые сутки послеоперационного периода начинают применять частичное парентеральное питание с использованием аминокислот. В пересчете на белок на вторые сут. оно составляет 0,5 г/кг/сут, на третьи – 1 г/кг/сут. В литературе по неонатологии последних лет большое внимание уделяется вопросам нутритивной поддержки. Проведение адекватное питание критически больного новорожденного защищает его от возможных будущих осложнений и способствует адекватному росту и развитию. Цель проведения парентерального питания – обеспечение белковосинтетических процессов, для которых требуются аминокислоты и энергия. Оценка эффективности парентерального питания при критических состояниях у новорожденных непроста. Такие классические критерии, как прибавка массы тела и увеличение толщины кожной складки в острых ситуациях отражают в основном динамику водного обмена. При отсутствии патологии со стороны почек возможно использование метода оценки инкремента мочевины, который основан на том, что если молекула аминокислоты не вступает в синтез белка, то происходит ее распад с образованием молекулы мочевины. Разница концентрации мочевины до и после введения аминокислот называется инкрементом. Чем он ниже (вплоть до отрицательных величин), тем выше эффективность парентерального питания. При проведении полного парентерального питания новорожденным старше 7 дней доза аминокислот должна составлять 2–2,5 г/кг, жира – 2–4 г/кг глюкозы – 12–15 г/кг в сут. При этом энергетическое обеспечение составит до 80–110 ккал/кг. К указанным дозировкам надо приходить постепенно, увеличивая количество вводимых препаратов в соответствии с их переносимостью, соблюдая при этом необходимую пропорцию между пластическими и энергетическими субстратам. Примерная суточная потребность в энергии составляет: 1 сут. жизни – 10 ккал/кг, 3 сут. жизни – 30 ккал/кг, 5 сут. жизни – 50 ккал/кг, 7 сут. жизни – 70 ккал/кг, 10 сут. жизни – 100 ккал/кг, со 2 нед. до 116 1 года – 110–120 ккал/кг. Алгоритм составления программы парентерального питания: расчет общего объема жидкости, необходимой ребенку на сутки; решение вопроса о применении препаратов для инфузионной терапии специального назначения (препараты волемического действия, внутривенные иммуноглобулины и др.) и их объеме. Расчет количества концентрированных растворов электролитов/витаминов/микроэлементов, необхо- димых ребенку, исходя из физиологической суточной потребности и величины выявленного дефицита. Определение объема раствора аминокислот, исходя из следующего приблизительного расчета: – При назначении общего объема жидкости 40–60 мл/кг – 0,6 г/кг аминокислот. – При назначении общего объема жидкости 85–100 мл/кг – 1,5 г/кг аминокислот – При назначении общего объема жидкости 125–150 мл/кг – 2-2,5 г/кг аминокислот. Определение объема жировой эмульсии. В начале применения ее доза составляет 0,5 г/кг, затем повышается до 2– 2,5 г/кг Определение объема раствора глюкозы. Для этого из объема, полученного в п.1 вычесть объемы, полученные в парентеральном питании 2–5. В первые сут. парентеральное питание назначают 10% раствор глюкозы, на вторые 15%, с третьих сут. – 20% раствор (под контролем глюкозы крови). Проверка и, при необходимости, коррекция соотношений между пластическими и энергетическими субстратами. При недостаточном энергообеспечении в пересчете на 1 г аминокислот следует увеличить дозу глюкозы и/или жира, либо уменьшить дозу аминокислот. Распределить полученные объемы препаратов. Скорость их введения рассчитывают таким образом, чтобы общее время инфузии составляло до 24 ч в сут. Пример составления программы парентерального питания. Смешанное парентеральное питание. 117 Ребенок массой 3000 г, возраст 13 сут., диагноз – внутриутробная инфекция (пневмония, энтероколит), находился на ИВЛ 12 сут., не усваивал вводимое молоко, в настоящее время кормится через зонд сцеженным грудным молоком по 20мл 8 раз в день. Общий объем жидкости 150 мл/кг = 450 мл. С питанием получает 20 х 8 = 160 мл. С питьем получает 10 х 5 = 50 мл. Внутривенно должен получить 240 мл. Введения препаратов специального назначения не планируется. Вводят 3 мл 7,5% хлорида калия, 2 мл 10% глюконата кальция. Доза аминокислот – 2 г/кг = 6 г. С молоком получает приблизительно 3 г. Потребность в дополнительном введении аминокислот – 3 г. При применении препарата Аминовен Инфант 6%, который содержит аминокислот 6 г в 100 мл, его объем составит 50 мл. Жира решено вводить 1 г/кг (половину дозы, применяемой при полном парентеральном питании), что при применении препарата липовеноз 20% или интралипид 20% (20 г в 100 мл) составит 15 мл. Объем жидкости для введения глюкозы составляет 240–5–50–15= 170 мл. Потребность в энергии составляет 100 ккал/кг = 300 ккал. С молоком получает 112 ккал. С жировой эмульсией – 30 ккал. Энергодефицит 158 ккал, что соответствует 40 г глюкозы (исходя из того, что 1 г глюкозы дает 4 ккал). Требуется введение 20% глюкозы. Назначения: • Аминовен Инфант 6% – 50,0 • Глюкоза 20% – 170 • КСl 7,5% – 3,0 • Глюконат кальция 10% – 2,0. Препараты вводятся в смеси друг с другом, их следует равномерно распределить на сут. по порциям, каждая из которых не превышает 50 мл. 118 • Липовеноз 20% – 15,0 вводится отдельно через тройник со скоростью около 0,6 мл/час (за 24 ч). Перспективой проведения парентерального питания у данного ребенка является постепенное, по мере улучшения состояния, увеличение объема энтерального питания при снижении объема парентерального. Возможные осложнения парентерального питания и их предупреждение Неадекватный выбор дозы жидкости с последующей дегидратацией или перегрузкой жидкостью. Контроль: подсчет диуреза, взвешивание, определение ОЦК. Необходимые мероприятия: коррекция дозы жидкости, по показаниям – применение мочегонных. Гипо- или гипергликемия. Контроль: определение глюкозы крови и мочи. Необходимые мероприятия: коррекция концентрации и скорости вводимой глюкозы, при выраженной гипергликемии – инсулин. Нарастание концентрации мочевины. Необходимые мероприятия: исключить нарушение азотвыделительной функции почек, повысить дозу энергообеспечения, снизить дозу аминокислот. Нарушение усвоения жиров – хилезность плазмы, выявляющаяся позднее, чем через 1–2 ч после прекращения их инфузии. Контроль: визуальное определение прозрачности плазмы при определении гематокрита. Необходимые мероприятия: отмена жировой эмульсии, назначение гепарина в малых дозах (при отсутствии противопоказаний). Повышение активности аланиновой и аспарагановой трансаминаз, иногда сопровождающееся клиникой холестаза. Необходимые мероприятия: отмена жировой эмульсии, желчегонная терапия. Инфекционные осложнения, связанные с длительным стоянием катетера в центральной вене. Необходимые мероприятия: четкое соблюдение правил асептики и антисептики. 119 Хотя метод парентерального питания хорошо изучен, может длительно применяться и давать хорошие результаты, однако он не является физиологичным. Энтеральное питание следует вводить, когда ребенок сможет усваивать хотя бы минимальные количества молока. Раннее введение энтерального питания, в основном нативного материнского молока, даже если вводится по 1–3 мл за кормление, не внося существенного вклада в энергообеспечение, улучшает пассаж по ЖКТ, ускоряет процесс перевода на энтеральное питание за счет стимуляции желчеотделения, снижает частоту развития холестаза. |